中醫(yī)藥重點專科建立指南手冊及臨床路徑管理案例

1、中醫(yī)藥重點?？平⒅改鲜謨约芭R床路徑管理案例主要內容“十二五”中醫(yī)藥重點?？平ㄔO標準與解讀案例：外感發(fā)熱臨床路徑方案制定與實施重點?？频母拍钆R床?？剖轻t(yī)院的最小運行單元，臨床?？频墓ぷ骱诵氖桥R床研究，針對臨床常見病、多發(fā)病及疑難重癥是解決臨床實際問題，以高臨床療效，突出每個?？频膬?yōu)勢和特色；探索臨床科室的建設以及臨床人才培養(yǎng)。重點?？凭褪轻t(yī)院的重要科室，也就是醫(yī)院的優(yōu)勢和特色科室，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本?！笆濉敝嗅t(yī)藥重點?？平ㄔO思路中醫(yī)重點?？平ㄔO總體思路簡稱“1310”。“1”即一個目標：以提高中醫(yī)臨床療效為中醫(yī)重點?？平ㄔO的總體目標；“3”即三年時間，從2012年到2014年；“1

2、0”即十項工作：一是梳理各重點?？浦鞴ゲ》N臨床診療方案，二是形成主攻病種中醫(yī)治療現(xiàn)狀評價分析報告，三是驗證診療方案的有效性，四是研究解決中醫(yī)藥治療的難點，五是優(yōu)化診療方案，六是建立視頻網(wǎng)絡系統(tǒng)，推廣優(yōu)化后的診療方案，七是向社會宣傳中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢的病種，八是完成各重點專科項目單位建設任務，九是形成各專科建設工作指南，十是每個主攻病種組建錘煉一支隊伍。主要措施確立優(yōu)勢病種；建立疾病協(xié)作組；梳理優(yōu)勢病種病癥診療方案進行臨床驗證；制定中醫(yī)臨床路徑、中西醫(yī)結合臨床路徑；重點?？蒲杏憰?，擴大專業(yè)專科專病影響。發(fā)展：申報上一級臨床重點專科；成果：專著、教材、論文、科研、專利、制劑品種等。容易出現(xiàn)的問題診

3、療方案非常完備，但推廣使用率很低；藥物研制越來越多，但明顯臨床療效和推廣使用者少；科研項目不能很好與臨床療效掛鉤，科研成果不能很好的指導臨床并取得臨床療效；基礎研究多臨床研究少；不能明確把?？苾?yōu)勢表述出來，且信心十足；?？平缦薏磺宄瑢W科的內涵外延含糊。重點專科標準與解讀4.1 標準要求省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。數(shù)量：三級醫(yī)院 省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┎簧儆?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點?？?。床位：?？拼参粩?shù)不低于30張。設備：按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要 人員：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)

4、業(yè)醫(yī)師的比例70%以上；三級醫(yī)院?？茖W術帶頭人在省級以上學術團體任職。水平：?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高。中醫(yī)辨證論治準確率100%中醫(yī)治療比例總體不低于60%優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例不低于70%科研：采取措施，轉化科研成果，在臨床診療中應用，提高中醫(yī)臨床療效。?？品樟吭趪鴥戎嗅t(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。區(qū)域外住院患者三級醫(yī)院 比例304.2 標準要求制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃（建設周期）制定年度重點?？乒?/p>

5、作計劃（3年）制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點4.3 標準要求在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施在國家重點?？茀f(xié)作組制定的認診療方案基礎上（225個病種）要本地化-有本科特色，符合實際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷疾病診斷，證候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色

6、療法等內容）難點分析療效評價數(shù)量：3個以上醫(yī)師掌握本?？圃\療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個優(yōu)勢病種）診療方案在臨床中得到應用（3份歸檔病歷，原則上每個病種1份 ）檢查要點：定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。外科系統(tǒng)制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案/手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫(yī)干預診療方案手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療4.4 標準要求推廣應用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。制定本科室的臨床路徑實施方案實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ?/p>

7、病臨床路徑（訪談3人，含科室負責人1名）臨床路徑方案在臨床中得到應用（歸檔病歷3份）- 進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析4.5標準要求開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得到應用開展本?？祁I域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應用對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理4.6 標準要求開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。每個專科至少有3項?？萍夹g及特色療法

8、操作規(guī)范醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g及特色療法（考核2名）每個?？婆R床應用的?？浦兴幹苿┢贩N3種制訂?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?.7 標準要求建立重點?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳌＝⒅攸c?？蒲芯渴?，并有負責人與相應專兼職研究隊伍研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作有23個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不斷深化臨床研究外感發(fā)熱（上呼吸道感染）中醫(yī)門診及住院臨床路徑一、適用對象1. 中醫(yī)診斷:第一診斷為外感發(fā)熱（TCD編碼為：外感熱病類BNW, 感冒?。築NW010，時行感冒病BNW011，外感高熱：BNW020）；2. 西

9、醫(yī)診斷:第一診斷為上呼吸道感染（ICD-10編碼:J06.903）或流行性感冒（ICD-10：J11.151）。二、診斷依據(jù)1. 中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布中醫(yī)內科常見病診療指南（ZYYXH/T11-2008）。2. 西醫(yī)診斷標準：參照內科學第7版（陸再英、鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。3.流行性感冒診斷與治療指南2011版4.證候診斷：參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案”（見附件）、衛(wèi)生部“流行性感冒診斷與治療指南2011版”。三、治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案”（見附件）

10、， 及衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的流感診療方案（2011版）。1.診斷明確，第一診斷為外感發(fā)熱（上呼吸道感染）或時行感冒（流行性感冒）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。四、標準治療日門診路徑為3-7天；住院路徑為3-7天。五、進入路徑標準1第一診斷必須為外感發(fā)熱（TCD編碼為：外感熱病類BNW, 感冒病：BNW010，時行感冒病BNW011，外感高熱：BNW020）上呼吸道感染（ICD10:J06.903）或流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。2患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。3內傷發(fā)熱患者不進入本路徑。4. 妊娠期、哺乳期婦

11、女；合并有嚴重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）等易發(fā)生重癥病例的高危人群，不進入本路徑。六、中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。 自覺發(fā)熱輕 自覺發(fā)熱重 惡風 惡寒 寒戰(zhàn) 汗出 鼻塞 流涕 咽癢 咽痛 咳嗽 口干 乏力 身重 全身不適 四肢酸痛 頭脹 頭痛 項強 中脘痞悶 納呆 惡心 嘔吐 小便短赤 大便溏 大便干結 咯血 氣喘 目赤 舌質 舌苔 脈象七、門診檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、 尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能

12、、腎功能、電解質。（3）心電圖。（4）胸部X線片。（“”為門診必查）2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清病毒抗體、病毒核酸檢測、快速病毒抗原檢測、病毒分離、心肌酶譜、傳染病相關檢查等。八、治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥；2中醫(yī)特色治療，包括針灸、刮痧、中藥擦浴等；3靜脈滴注中藥注射液；4基礎治療：臥床休息，必要時補液；5. 護理：辨證施護；6. 西醫(yī)對癥治療方法。九、痊愈標準1. 體溫恢復正常超過24小時以上、上呼吸道癥消失或明顯減輕；或流行性感冒患者體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。十、有

13、無變異及原因分析1. 治療期間合并其他疾病需要其他治療時，退出本路徑；2. 出現(xiàn)并發(fā)癥或轉成重癥，如繼發(fā)細菌性肺炎，其他病原菌（支原體、衣原體、真菌等）感染所致肺炎，以及其他病毒性肺炎，Reye綜合征，心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌炎和橫紋肌溶解綜合征、腎衰，多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內凝血（DIC）等，退出本路徑；3. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑實施方案說明病歷臨床觀察、檢查與評價等項目的時間安排訪視名首診首次用藥后第首次用藥后第2、3天首次用藥后72h復診1h2h3h4h8h12h16h20h8點12點16點20點訪視序號1患者或其親屬測

14、量并記錄體溫與用藥情況，必要時訪視201一般信息02病史03體格檢查-各器官系統(tǒng)04生命體征（體溫除外）05體溫06理化檢查血常規(guī)胸透/胸片心電圖07診斷08納入/排除標準09臨床癥狀觀察10合并用藥11不良事件12研究結束情況一、研究病歷填寫說明1. 封面：醫(yī)師簽名為首診醫(yī)師簽名，負責人簽名為各成員單位外感發(fā)熱協(xié)作組負責人簽名。2.外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑患者體溫觀測及滿意度隨訪表：進入本路徑患者首次就診時，撕下該表交給患者，請患者按照表中時點如實記錄體溫，并對本路徑治療費用等情況進行滿意度評價，復診時醫(yī)師請務必將該表收回，貼于研究病歷最后一頁。 最好能附送患者體溫計一支，方便患者自測體溫。3.

15、 首診：請客觀填寫患者的一般情況、主訴、病史、研究前用藥、查體、理化檢查（包括血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、全胸片、心電圖等，化驗單報告請務必保留，粘貼于研究病歷本最后一頁），診斷為上呼吸道感染/流行性感冒，符合納入排除標準，合格者進入本路徑。 臨床癥狀觀察，有癥狀者打“”，舌質、舌苔、脈象請詳述，判斷中醫(yī)癥候，處方與醫(yī)囑請在方藥、中成藥、中藥靜脈劑、其它治療中選擇適宜的一種，表格方框中打“”。 注意首次服藥后1h、2h、3h、4h體溫記錄。4. 首次服藥后2-6天：每日臨床癥狀觀察，有癥狀者打“”，舌質、舌苔、脈象請詳述，藥物選擇打“”；可見要記錄病情；體溫時點觀測，請記錄1-6天08:00、1

16、4:00、20:00，72h，以及時點外體溫；記錄路徑進行情況，退出時間，退出原因。5. 出院日（門診結束日）：臨床癥狀觀察記錄方法同前，判斷臨床癥狀療效標準，復查血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、全胸片、心電圖等，化驗單報告請粘貼于研究病歷本最后一頁。6. 費用記錄：根據(jù)中管局臨床路徑費用評估表要求，請記錄每日中藥費用、中醫(yī)特色療法費用、治療費、檢查費、其它，并計算總費用。7. 合并用藥、不良反應：請如實記錄，根據(jù)臨床醫(yī)師判斷為不良反應者，決定退出路徑，并及時向協(xié)作組組長單位報告。二、外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑管理試點工作實施方案說明1. 病例數(shù)分配 ：各試點單位可根據(jù)辯證選用水煎劑，中成藥，靜脈注射劑等

17、；各單位試點病例中，住院、留觀病歷不少于10例。2. 中醫(yī)臨床路徑實施評估表：包括表1中醫(yī)臨床路徑費用評估表、表2 外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）臨床療效評估表、表4中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行情況評估表、表5中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）患者滿意度調查表。3. 各協(xié)作單位安排專人填寫該表，該表為匯總表，請各單位按月將該表寄發(fā)至組長單位。四、外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑評估表表 15填寫說明表1、中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）費用評估表單病種次均費用（總費用） 單病種日均費用（總費用） 單病種治療費用比例（%） 單病種藥物費用比例（%） 單病種中藥費用占藥物費用比例（%） 單病種中醫(yī)特色療法費用比例（%） 單病種耗材

18、費用比例（%） 單病種檢查費用比例（%） 注：中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內中藥制劑；中醫(yī)特色療法包括針灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、藥浴等；后3-8項評估指標為各項費用占單病種總費用的比例。表2、中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）臨床療效評估表1. 治療方法需填寫辨證論治的中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內制劑以及特色療法的具體名稱及治療病例數(shù)；2. 治療效果填寫退熱情況、臨床癥狀體征改善情況的病例數(shù)；3. 統(tǒng)計平均門診、住院天數(shù)；4. 實施路徑后療效需統(tǒng)計臨床癥狀痊愈率、好轉率（顯效、有效率）、無效率、惡化率（轉為重癥）、死亡率。臨床路徑療效總結分析目的：評價外感發(fā)熱臨床療效、評估醫(yī)療費用和路徑執(zhí)行情況 方法：多中心、前瞻隊