診斷方法ppt課件

1、診斷學(xué) 診斷方法與病歷書寫診斷方法診斷步驟診斷的原那么和根底診斷的方法和內(nèi)容診斷步驟三步曲第一步 調(diào)查研討 搜集資料 訊問病史 體格檢查 輔助檢查搜集資料舉例病史 男性,25歲 受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱伴咳嗽 咳痰 胸痛體檢 右上肺觸覺語顫加強(qiáng) 叩診呈濁音 聽診可聞及管狀呼吸音及濕啰音輔助檢查 血化驗(yàn) :白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比值增高 X線胸片:右上肺實(shí)變陰影診斷步驟三步曲第二步 分析綜合 提出診斷 用所學(xué)知識(shí)臨床閱歷推理判別第三步 臨床實(shí)際 確立診斷 根據(jù)診療情況修訂和完善診斷進(jìn)展三步曲時(shí)應(yīng)留意的問題搜集資料時(shí)留意的問題分析判別時(shí)留意的問題確立診斷時(shí)應(yīng)留意的問題搜集資料時(shí)留意的問題 真實(shí)性 呵斥資料不

2、真實(shí)的常見緣由有:有意的,無意的(先入為主;大意大意;不懂得寫法) 系統(tǒng)性 對(duì)資料進(jìn)展整理使之系統(tǒng)化 全面性 按順序記錄病史、體檢及檢查資料,防止重要環(huán)節(jié)的脫漏分析判別時(shí)留意的問題1抓主要矛盾 病人主要苦楚和突出臨床表現(xiàn)矛盾的普遍性與特殊性 共性與個(gè)性 不同疾病可有一樣表現(xiàn) 每一個(gè)疾病有各自的特點(diǎn) 分析判別時(shí)留意的問題2透過景象看本質(zhì) 疾病病癥體征化驗(yàn)檢查改動(dòng)都是景象 疾病引起的病理過程才是本質(zhì) 要擅長經(jīng)過臨床表現(xiàn)推測病理過程 留意部分與整體的關(guān)系 部分病變可以出現(xiàn)全身病癥 全身疾病又可僅僅表如今部分確立診斷時(shí)應(yīng)留意的問題診斷的原那么診斷的根底診斷的過程診斷的方法診斷的內(nèi)容診斷的原那么“一元論

3、原那么發(fā)病率高的疾病首先思索的原那么器質(zhì)性疾病首先思索的原那么可治性疾病首先思索的原那么實(shí)事求是的原那么簡化思想程序的原那么診斷的根底擅長發(fā)現(xiàn)疾病的征象 病癥 體征 化驗(yàn)檢查的異常擅長認(rèn)識(shí)疾病 各種疾病臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)不斷積累閱歷 培育構(gòu)成職業(yè)習(xí)慣診斷的過程因癥就診 問病史 病癥及診療經(jīng)過 體格檢查 發(fā)現(xiàn)陽性體征 化驗(yàn)和器械檢查 機(jī)體內(nèi)在變化初步診斷 提出能夠的診斷 有幾種疾病能夠時(shí) 按疾病能夠性大小 依次陳列實(shí)驗(yàn)治療及補(bǔ)充檢查 察看療效及 補(bǔ)充檢查的結(jié)果最后確立診斷診斷的方法排他法 陳列出能夠的疾病 逐一加以排除追蹤法 抓住重要線索 深化查證落實(shí)診斷的內(nèi)容1一個(gè)疾病的完好診斷應(yīng)盡能夠包括 病因

4、診斷 病了解剖診斷(形狀學(xué)診斷) 病理生理診斷(功能診斷)有的疾病還應(yīng)進(jìn)一步寫出分型和分期診斷的內(nèi)容2幾種疾病并存時(shí)次序的陳列 主要疾病 并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病 診斷舉例11風(fēng)濕性心臟病 自動(dòng)脈瓣封鎖不全 心功能III級(jí)2亞急性感染性心內(nèi)膜炎3足癬4腸道蛔蟲病 診斷舉例21門脈性肝硬化 肝功能失代償期2自發(fā)性腹膜炎3慢性支氣管炎4 5 齲齒 為什么要驗(yàn)證診斷？1. 搜集的資料不能夠完美無缺；2. 主、次要矛盾相互轉(zhuǎn)化；3. 初診后的實(shí)驗(yàn)治療；4. 分析判別的錯(cuò)誤。病歷書寫 病歷的種類和格式 住院病歷內(nèi)容 書寫本卷須知病歷的種類和格式 病歷的種類 門診病歷 初診病歷 復(fù)診病歷 住院病歷 初次住院病歷

5、 再次住院病歷 病歷的格式 傳統(tǒng)病歷 目前臨床上常用的病歷 表格病歷 單一病種或特殊科室 住院病歷內(nèi)容住院病歷病程記錄 初次病程記錄 日常病程記錄 特殊記錄醫(yī)囑單化驗(yàn)檢查報(bào)告單體溫單 住院病歷病史 主訴 現(xiàn)病史 相關(guān)病史 既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)生育史 家族史體格檢查 生命體征 普通情況 頭頸部 胸腹部 脊柱四肢 神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 僅寫檢查結(jié)果初步診斷 醫(yī)師簽名初次病程記錄病歷摘要 主訴及最主要的病癥 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷根據(jù)及初步診斷 對(duì)資料進(jìn)展初步分析 寫出能夠的診斷及診斷根據(jù) 包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)診斷方案和治療措施日常病程記錄病人病情的變化(包括病癥體征及檢查結(jié)果)上級(jí)醫(yī)

6、師查房意見會(huì)診的意見各種診療操作記錄(有些操作前還需家屬及病人簽字)重點(diǎn)記錄診斷治療的變卦情況及其理由特殊記錄(1)交班或接班記錄轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄出院或死亡記錄 入院時(shí)情況及診斷 住院診療經(jīng)過 目前情況及診斷 下一步診療措施 ( 或搶救經(jīng)過和死亡診斷)特殊記錄(2) 疑問病例討論記錄 內(nèi)容包括: 時(shí)間地點(diǎn)參與者及其職稱主持人發(fā)言者及詳細(xì)內(nèi)容記錄者。 死亡病例討論記錄內(nèi)容包括: 時(shí)間地點(diǎn)參與者及其職稱主持人發(fā)言者及詳細(xì)內(nèi)容記錄者。 特殊記錄(3)術(shù)前討論記錄 內(nèi)容包括: 時(shí)間地點(diǎn)參與者及其職稱主持人術(shù)前預(yù)備情況手術(shù)指征手術(shù)方式手術(shù)步驟術(shù)中本卷須知 預(yù)后估計(jì)記錄者。手術(shù)記錄 內(nèi)容包括: 時(shí)間術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)稱號(hào)參與手術(shù)的一切醫(yī)師及分工麻醉方法麻醉醫(yī)師手術(shù)中各步驟的詳細(xì)情況手術(shù)醫(yī)師簽名。體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)報(bào)告單體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)檢查報(bào)告單 體溫單體溫脈搏 呼吸 血壓 大小便出入水量 醫(yī)囑單長期醫(yī)囑 暫時(shí)醫(yī)囑 檢查報(bào)告單小的檢查報(bào)告單血、尿、糞和體液化驗(yàn)等大的檢查報(bào)告單病理及器械檢查報(bào)告和會(huì)診單等病歷書寫的重要性和本卷須知病歷的重要性 病歷是醫(yī)療文件 法律文件 科學(xué)資料病歷書寫的本卷須知 要按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫( P 511513 ) 要字跡規(guī)整,不得隨意涂改 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不用方言土語 要重點(diǎn)突出 、條理清楚、 語句照射、內(nèi)容完好 嚴(yán)