福州市基本醫(yī)療保險政策宣導(dǎo)ppt課件

1、1HR 2021年7月 福州市根本醫(yī)療保險 政策宣導(dǎo).2目錄一、什么是根本醫(yī)療保險二、根本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及比例三、根本醫(yī)療保險如何繳費四、根本醫(yī)療保險基金六、個人醫(yī)療帳戶資金的支付范圍七、根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍五、根本醫(yī)療保險基金來源八、統(tǒng)籌基金起付規(guī)范、最高限額及支付比例九、福州市商業(yè)補充醫(yī)療保險十三、根本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移 十五、關(guān)于普通門診、特殊門診、住院的規(guī)定 十八、什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費用不能報銷 十、根本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)辦退休十一、參保人員退休時如何享用醫(yī)療保險待遇十四、社會保證卡十二、個人醫(yī)療帳戶承繼十九、福州市定點醫(yī)院和藥店 十七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定 十六、異地就醫(yī)的規(guī)定.3一

2、、什么是根本醫(yī)療保險 根本醫(yī)療保險，是指職工在患病時能得到目前所能提供的、能支付得起的、適宜的治療技術(shù)，它包括根本藥物、根本效力、根本技術(shù)和根本費用等內(nèi)容。 通俗地講，是指參保職工患病治療時，根本醫(yī)療保險只能提供的是根本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療保險效力工程內(nèi)的治療、醫(yī)療保險支付規(guī)范內(nèi)的費用?；啬夸?4二、根本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及比例 根本醫(yī)療保險費由用人單位與職工共同交納，合理分擔(dān)。繳費基數(shù)每年調(diào)整一次，由用人單位向醫(yī)保中心申報，當(dāng)年度的繳費基數(shù)為員工上年度的平均工資詳細基數(shù)變卦時間由醫(yī)保中心規(guī)定。員工以上年度的應(yīng)發(fā)工資為交納基數(shù)，上限為福州市2021年社會平均工資的三倍即：12022.2

3、5元，下限：2805.19元。繳費比例為： 下限 上限個人：2% 即：56.12805.19*2% 至 240.4512022.25*2%單位：8% 即：224.422805.19*8%至 961.7812022.25*8%回目錄2021年7月至2021年6月醫(yī)保補繳基數(shù)為2404.45元。.5三、根本醫(yī)療保險如何繳費 用人單位及其職工的根本醫(yī)療保險費由用人單位按月向醫(yī)療保險管理中心交納。 職工個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。 職工到達法定退休年齡時,且延續(xù)繳費滿25年者，個人不再交納根本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金以養(yǎng)老金為基數(shù)按比例劃入個人帳戶?；啬夸?6四、根本醫(yī)療保險基金

4、根本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分組成?；啬夸浢吭陆患{的醫(yī)療保險費按比例劃轉(zhuǎn)記入個人帳戶 未退休人員按年齡分2個檔次劃入 -40周歲以下含40周歲的職工按本人月繳費工資額的2.8%； -41周歲以上到法定退休年齡的職工按本人月繳費工資額的3.5% 。退休人員 -月退休金在500元以下含500元的，按本人月退休金的6.4% 劃 入個人賬戶。(劃入金額缺乏20元的以20元劃入) -月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5劃入個人帳戶 (劃入金額缺乏32元的以32元劃入)個人每月交納的全部醫(yī)療保險費2%個人帳戶的利息單位繳費中除劃入個人醫(yī)療帳戶外的部分用人單位參保人員統(tǒng)籌基金個人醫(yī)療

5、賬戶.7 五、根本醫(yī)療保險基金來源 統(tǒng)籌基金一、用人單位交納的根本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶后的剩余部分；二、統(tǒng)籌基金利息；三、滯納金和其他資金。 個人帳戶 一、職工個人交納的醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶；二、從用人單位交納的根本醫(yī)療費中按比例劃轉(zhuǎn)記入個人賬戶部分;三、個人賬戶的利息。回目錄.8一位在職職工，年齡35歲，上年度的平均工資為3500元，個人醫(yī)療帳戶大致情況如下： 每月個人繳交醫(yī)療保險費:70元(2%) 每月公司繳交醫(yī)療保險費:280元8%) 公司交納部分1%劃入個人賬戶:28元月份 單位繳費轉(zhuǎn)入 個人繳費轉(zhuǎn)入 個人賬戶累計額 1 28.00 70.00 98.00 2 28.00

6、70.00 196.00 3 28.00 70.00 294.00 4 28.00 70.00 392.00 5 28.00 70.00 490.00 6 28.00 70.00 588.00 7 28.00 70.00 686.00 8 28.00 70.00 784.00 9 28.00 70.00 882.00 10 28.00 70.00 980.00 11 28.00 70.00 1078.00 12 28.00 70.00 1176.00回目錄以上個人帳戶累計額不含利息.9六、個人醫(yī)療帳戶資金的支付范圍個人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付以下范圍的費用：門診普通疾病、急診的根本醫(yī)療費用持醫(yī)

7、院處方到定點零售藥店配藥，或者購買根本醫(yī)療保險范圍的非處方藥的費用 住院、門診特殊病種和治療工程的根本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以下的醫(yī)療費用，以及起付規(guī)范以上至最高限額對應(yīng)的醫(yī)療費用中，按比例應(yīng)由個人負擔(dān)的費用 個人醫(yī)療帳戶資金缺乏支付時，由參保人員個人現(xiàn)金自付回目錄.10七、根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍統(tǒng)籌基金主要用于支付以下范圍的費用：參保人員門診醫(yī)療費中有規(guī)定的特殊病種和治療工程；參保人員符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，每次到達統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以上，最高支付限額以下的部份，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔(dān)一定比例?；啬夸?11惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；重癥尿毒癥透析結(jié)核病規(guī)范

8、治療器官移植抗排異反響治療精神分裂癥治療苯丙酮尿癥重性精神病人門診藥物治療白內(nèi)障門診手術(shù)治療強直性脊柱炎重癥肌無力血友病高血壓病、期糖尿病、型門診特殊病種和治療工程回目錄.12門診特殊病種和治療工程懇求的范圍和對象符合我市規(guī)定甲類、乙類共11個門診特殊病種和治療工程者攜帶以下資料到醫(yī)保中心 二級以上含二級定點醫(yī)療機構(gòu)的?？聘敝魅吾t(yī)師以上的含副主任醫(yī)師的醫(yī)師做出的，并由醫(yī)院出具的診斷證明書；一式兩份；醫(yī)保卡懇求人近期1寸彩照一張；輔助檢查及化驗報告單等資料。門診特殊病種及治療工程：每年特殊病種的報銷算為一次住院，支付規(guī)范同住院?；啬夸?13八、統(tǒng)籌基金起付規(guī)范、最高限額及支付比例 根本醫(yī)療保險規(guī)

9、定的統(tǒng)籌基金可用于支付疾病住院和門診特殊病種及治療工程。兩者的統(tǒng)籌基金起付規(guī)范及最高支付限額如下：起付規(guī)范：即統(tǒng)籌基金在支付參保職工醫(yī)療費用前，職工按規(guī)定需先用個人帳戶支付或個人現(xiàn)金自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用后，統(tǒng)籌基金才開場按一定比例給付。起付規(guī)范詳見后頁闡明住院：詳見 “疾病住院時統(tǒng)籌基金的支付比例最支付高限額：即每人每年可報銷的醫(yī)療費的最高數(shù)額?；啬夸?14初次住院和門診大病治療起付規(guī)范、支付比例回目錄備注：參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)多次住院按上述起付規(guī)范依次遞減100元，直至降至零為止。醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準支付比例成年人未成年人成年人未成年人三甲（不含專科）80040055%60%三乙、二甲及二甲以上

10、專科40020065%70%二乙、一級30015075%80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1507585%90%.15疾病住院時統(tǒng)籌基金的支付比例后附實例封頂線起付線一級醫(yī)院：第一次：300元第二次：100元三級醫(yī)院：第一次：800元第二次：600元統(tǒng)籌基金最高支付100000元支付92.2%-98.2%(退休)支付87%-97%(在職) 個人自付(在職：3%-13%退休：1.8%-7.8%)共付段自付段 二級醫(yī)院：第一次：400元第二次：200元回目錄繳費年限假設(shè)缺乏，統(tǒng)籌基金最高支付額相應(yīng)降低。 統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔(dān)一定比例。.

11、16最高支付限額 回目錄繳費年限含視同繳費年限不滿一年，在該期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為10000元。滿1年不滿2年的，在該期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為20000元。滿2年及以上的，最高支付限額為60000元，每年設(shè)置一次。.17共付段起付規(guī)范以上、最高支付限額以下個人負擔(dān)比例表回目錄參保人員 住院醫(yī)療費用 門診特殊病種及治療項目醫(yī)療費用 三甲 三乙 二甲 二乙 一級 社區(qū) 醫(yī)療機構(gòu) 社區(qū) 在職職工 15% 14% 13% 12% 10% 8% 15% 10% 退休職工 10% 9% 8% 7% 6% 5% 10% 6% .18 一位在職職工患病住進

12、了一家二級醫(yī)院，用了400元，他兩個月后再次住進同一家醫(yī)院，又花了400元。符合根本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用合計800元。請問統(tǒng)籌基金支付的金額是多少？個人支付的金額是多少？ 支付情況： 統(tǒng)籌基金不予以支付，個人自付800元。 由于統(tǒng)籌基金起付線的規(guī)范是按每次住院計算的，雖然他兩次住院累計花了800元，但第一次沒有到達二級醫(yī)院的住院起付線規(guī)范500元，所以第二次住院默以為第一次，照舊沒有到達起付規(guī)范500元，所以兩次住院的費用由個人承當(dāng)，統(tǒng)籌基金不予以支付。舉例1：住院費用低于統(tǒng)籌基金起付規(guī)范的情況回目錄.19參保職工的住院醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付。 例如：李某，在省立醫(yī)院三甲住院，符合根本醫(yī)

13、療保險規(guī)定的醫(yī)療費用有18000元。這些費用中統(tǒng)籌基金支付多少？從他個人帳戶支付多少？假設(shè)他個人帳戶只需600元，他本人還要交多少現(xiàn)金？ 由他個人帳戶或個人自付的有： 1、統(tǒng)籌基金起付規(guī)范部分800元。 2、個人負擔(dān)比例部分： 18000-80015%=2580元。 兩項合計3380元。其中從個人帳戶支出600元，個人還需現(xiàn)金支付2780元。由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費為：18000-3380=14620元。假設(shè)李某為退休職工，個人需支付：800+(18000-800)10%=2520元，其中從個人帳戶支出600元，個人還需現(xiàn)金支付1920元；由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費為180002520=15480元

14、。 回目錄舉例2：住院費用高于統(tǒng)籌基金起付規(guī)范的情況.20參保條件：參與根本醫(yī)療保險繳費滿2年含視同繳費年限的在職人員，享用根本醫(yī)療保險待遇的退休職人員，和參與住院醫(yī)療保險延續(xù)參保滿5年的外來工、農(nóng)民工。參保方式：由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一致向商業(yè)保險公司投保、理賠。參保費用：商業(yè)醫(yī)療保險的保險費65元/年/人。由公司或個人全額承當(dāng)。每月醫(yī)保機構(gòu)將從公司賬戶中扣繳。賠付比例與金額：職工超越根本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額以上醫(yī)療費用，保證范圍為100000元至250000元，大病補充醫(yī)療保險賠付比例分兩段：實賠8萬前，即醫(yī)療費在100000元至180000元部分, 按90%給付; 實賠8萬

15、后，即醫(yī)療費在180000元至250000元部分, 按95%給付。商業(yè)補充醫(yī)療最高每年實支付15萬元。賠付方式：參保人員在我市含八縣市和馬尾區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大病補充醫(yī)療保險賠付范圍的醫(yī)療費用，運用本人醫(yī)?？ㄖ苯釉谑罩吾t(yī)院結(jié)算。參保人員異地醫(yī)療管理或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用，由市縣市區(qū)醫(yī)保中心按照異地醫(yī)療管理方法受理。九、福州市商業(yè)補充醫(yī)療保險回目錄.21十、根本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)辦退休到法定退休年齡時，繳費年限含視同繳費年限必需累計滿25年，其中外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入人員、勞務(wù)派遣單位退休人員的實踐繳費年限必需滿10年。繳費年限缺乏的，應(yīng)按上年度社平工資為基數(shù)補繳。申報資料：1一式兩份2一式兩份3個人檔案辦理

16、流程1、基金專管員受理；2、基金科科長審核； 3、分管主任審批； 4、專管員辦理、存檔。 從醫(yī)保中心受理其在職轉(zhuǎn)退休變卦手續(xù)的次月起，按退休人員享用根本醫(yī)療保險待遇?；啬夸?22十一、參保人員退休時如何享用醫(yī)療保險待遇 參保人員到達法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，其參與根本醫(yī)療保險的繳費年限必需符合泉州市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險繳費年限的相關(guān)規(guī)定。職工到達法定退休年齡時,實踐繳費年限和視同繳費年限合計滿25年,并且實踐繳費年限滿10年的,才干享用退休人員根本醫(yī)療保險待遇。退休后個人不交納根本醫(yī)療保險費可繼續(xù)享用根本醫(yī)療保險待遇；職工到達法定退休年齡時,實踐繳費年限和視同繳費年限合計繳費年限不滿25年

17、，或者實踐繳費不滿10年者，應(yīng)以福州市上年度職工平均工資為基數(shù)，按退休時單位和個人的繳費比例，一次性補繳差額部分，方可享用退休人員根本根本醫(yī)療保險而不需求再繳費?；啬夸浺曂U費年限指在國企任務(wù)而個人還未繳交醫(yī)保費的年限.23十二、個人醫(yī)療帳戶承繼參保職工死亡后, 用人單位或親屬須在30日內(nèi)憑死亡證明書、醫(yī)療保險IC卡向所屬醫(yī)保中心辦理醫(yī)療保險關(guān)系注銷手續(xù)。死亡職工被承繼人個人醫(yī)療帳戶有實踐結(jié)余的，應(yīng)填寫 同時憑被承繼人與其合法承繼人關(guān)系按如下順序辦理個人帳戶承繼手續(xù)： 1、承繼人參與職工醫(yī)療保險的，死亡職工個人帳戶實踐結(jié)余資金劃入指定承繼人的個人帳戶。 2、承繼人未參與職工醫(yī)療保險的，死亡職工

18、個人帳戶實踐結(jié)余資金一次性發(fā)給承繼人。 3、死亡職工無合法承繼人的，其個人帳戶實踐結(jié)余劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。 回目錄.24十三、根本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移福州地域內(nèi)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)出公司辦理減員后,轉(zhuǎn)入公司即可辦理增員。福建省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移 -在轉(zhuǎn)出公司辦理減員，在原參保所在地的醫(yī)保中心開具： -員工將交于轉(zhuǎn)入地現(xiàn)公司，由公司經(jīng)辦到轉(zhuǎn)入地醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)移增員手續(xù)。 回目錄.醫(yī)保卡社會保證卡福州市社會保證卡為芯片、磁條二合一卡，具有身份識別、信息記錄、業(yè)務(wù)查詢和金融支付等功能，是持卡人辦理社會保證、醫(yī)療就診及其它公共效力業(yè)務(wù)的電子證件，是金融結(jié)算和支付的工具。社?？闪嗽t(yī)?？ǖ墓δ埽衫蒙绫？üこ虆f(xié)作銀行社

19、?？嫔蠘?biāo)識的銀行金融電子錢包在醫(yī)保定點醫(yī)療效力機構(gòu)、定點藥店支付個人自付部分的醫(yī)藥費用，更可在商場、百貨及超市等帶有銀聯(lián)標(biāo)識且具備IC卡運用條件的商戶運用。磁條部分具備完好的銀聯(lián)規(guī)范借記卡功能。 醫(yī)療保證功能 新的社會保證卡具備原醫(yī)?？ǖ囊磺泄δ埽⑼耆娲麽t(yī)院原有的就診卡作為全省一致的就診卡，在各醫(yī)院之間實現(xiàn)“一卡通用。今后僅憑社保卡即可在醫(yī)療機構(gòu)辦理掛號就診、費用結(jié)算，利用社保卡與銀行聯(lián)名的電子錢包功能，刷卡支付醫(yī)藥費用，無需在醫(yī)院預(yù)存就診預(yù)繳金。 25.十四、醫(yī)?？ㄉ鐣ＷC卡從2021年7月1日起，將全面停頓運用醫(yī)保卡和異地就醫(yī)卡平潭除外，全面普及運用社會保證卡！26.27社會保證

20、卡遺失掛失及補辦掛失：參保人員社會保證卡遺失，應(yīng)第一時間撥打968967醫(yī)保中心掛失。補辦： 1參保員工攜帶本人身份證原件及復(fù)印件，至醫(yī)保中心二樓補卡處，要求補辦社會保證卡； 2受理后，等待20分鐘左右即可領(lǐng)取新卡； 3補辦社會保證卡工本費 25元/張。繳費方式只能為刷卡，請備好銀聯(lián)卡?；啬夸?28十五、關(guān)于普通門診、特殊門診、住院的規(guī)定就醫(yī)購藥方式：普通門診、門診特殊病種和治療工程、住院、家庭病床、異地安頓就醫(yī)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外配處方等七種。就醫(yī)管理：參保人員憑醫(yī)保中心發(fā)給的IC卡及特殊病種診療證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。其中：普通門診：可在全市一切定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)特殊門診：只能在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就

21、醫(yī)住院：可在本縣市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)跨縣住院按異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)處置，退休安頓和因公派駐外縣市的參保人員，需在安頓和外派后30天內(nèi)向醫(yī)保中心申報。特殊門診或住院應(yīng)在事先指定的醫(yī)院就醫(yī)，特殊情況應(yīng)報批。外出因急病在外縣市住院，應(yīng)在具有定點資歷的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。上述人員在福州市行政區(qū)域外住院就醫(yī)，應(yīng)在入院后3天內(nèi)向所屬醫(yī)保中心報告?；啬夸?29十六、異地就醫(yī)的規(guī)定異地醫(yī)療管理的范圍和對象在異地發(fā)生疾病，急診就醫(yī)人員辦理醫(yī)保異地安頓的人員普通門診/門診特殊病種/住院異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)定在福州行政區(qū)域外住院就醫(yī)，需辦理異地安頓，必需到安頓的定點資歷的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。辦理異地安頓的，可在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)院及

22、定點零售藥店進展就診、購藥，即用于支付普通門診疾病費用，參保人員的住院費/特殊門診費?；啬夸?30異地就醫(yī)普通門診醫(yī)療費用報銷辦理異地安頓的人員，不能在參保地運用醫(yī)?？?；假設(shè)需運用，只能先取消異地安頓后方可運用。未辦理異地安頓，在異地產(chǎn)生的醫(yī)療費用，除急診產(chǎn)生的費用可以按照相關(guān)規(guī)定報銷外，其他費用不能報銷。異地急診住院的報銷手續(xù)： 醫(yī)保卡定點醫(yī)療機構(gòu)就診的病歷資料、費用單據(jù)、清單蓋醫(yī)院公章或收費章；住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章； 就診者本人的農(nóng)業(yè)銀行賬號異地就診的緣由闡明需闡明何人何時因何緣由外出，因何急性疾病在何院治療，由居住地或戶口所在地社區(qū)證明情況能否屬實并加蓋公章；回目錄.31十七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定根本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)的范圍和對象經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最高等級各醫(yī)院專家會診無法確診，需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的疑問病癥；因病情嚴重，需求做某項臨床檢查或治療，而統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院無此項設(shè)備或技術(shù)，不具備該疾病檢查治療條件?；啬夸涋D(zhuǎn)外就醫(yī)的審批程序：經(jīng)會診確認需轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要先與預(yù)備轉(zhuǎn)入的醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，征得贊同后由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治以上含主治醫(yī)師填寫，并提供病歷摘要 、專家會診意見、轉(zhuǎn)院就醫(yī)理由，科室主任簽署意