中毒事情病因診斷和治療研究方式和隱匿式中毒診斷和治療

1、中毒事情病因診斷和治療研究方式和隱匿式中毒診斷和治療當(dāng)前，我國正處在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展期和社會轉(zhuǎn)型期，突發(fā)公共衛(wèi)生事件不斷增多，衛(wèi)生部門承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)日益繁重，化學(xué)物中毒是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主體事件之一。 目前世界上可見到的化學(xué)物多達(dá)200萬種，至少有67萬種常用于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和人民生活中 。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的迅速發(fā)展，新化學(xué)物每年以上千種的速度增加，人們接觸化學(xué)物的機(jī)會日益增多。因此，臨床上化學(xué)物中毒呈明顯上升趨勢。急性中毒多屬危急重癥，又常呈群體發(fā)生，許多情況下病因是不明的或混合的。 因此，查明病因，明確診斷是第一位的，病因不明，診斷不清，就無從有效治療和預(yù)

2、防中毒的再次發(fā)生。一、病因診斷研究方法（一）中毒性疾病的診斷方法與原則1、毒物接觸證據(jù) 從毒物接觸史、現(xiàn)場調(diào)查及測定接觸的可疑致病物和生物標(biāo)志物等方面取得證據(jù)。2、疾病的證據(jù) 包括疾病的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、主要受損器官及嚴(yán)重程度等?？赏ㄟ^病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，取得證據(jù)。 3、急性中毒的診斷要點(diǎn)是明確病因（毒物）與疾?。毙灾卸荆┲g的因果關(guān)系 毒物與疾病因果關(guān)系的證據(jù)主要有：毒物與疾病發(fā)生發(fā)展過程和規(guī)律相符；臨床表現(xiàn)與毒物毒作用相符；病情嚴(yán)重程度與估計(jì)吸收毒物的劑量一致。再做好鑒別診斷后，急性中毒的診斷可初步成立。如果以上三要點(diǎn)不能全部符合，則必須針對不符合的具體內(nèi)容做進(jìn)一步檢查，為確定或

3、否定急性中毒的診斷提供證據(jù)。（二）病因線索發(fā)現(xiàn)病因分析過程是一個(gè)由淺入深、由表及里、從現(xiàn)象到本質(zhì)的循序漸進(jìn)過程。從分析患者的臨床表現(xiàn)入手，為其他調(diào)查工作提供線索。通過事件現(xiàn)場調(diào)查，分析事件的流行特征，建立流行病學(xué)或病原學(xué)病因假設(shè)，采取初步干預(yù)控制措施；然后通過對患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、臨床治療效果及轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析，及實(shí)驗(yàn)室特異性檢測，以及評價(jià)干預(yù)控制措施的效果驗(yàn)證病因假設(shè)。并為建立后續(xù)的病因假設(shè)和查明病因打好基礎(chǔ)。（三）病因假說提出原則及病 因診斷研究基本路線1.差異法 即從差異找線索。如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則這種因素很可能成為致病的原因。

4、例如，吃過某種食品的人中間某病的發(fā)病率高，而沒有吃過這種食品的人中間幾乎沒有這種病發(fā)生，這種食品便可能是某病的病因。因?yàn)椴町惙ㄊ莾煞N情況的比較，在提出病因假說時(shí)有較大的可靠性，所以在應(yīng)用時(shí)，要求兩種情況最好僅在比較的某一點(diǎn)上不同，而其他方面應(yīng)基本相同，否則易發(fā)生錯(cuò)誤。2.求同法 即從一致找線索。如果不同情況下的病人均具有類同的因素時(shí)，則這種因素有可能是病因。例如，某地在春節(jié)期間發(fā)生百余名癥狀相同的不明疾病，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人均有吃涮羊肉的經(jīng)歷，后來證明所吃的羊肉有旋毛蟲寄生。求同法的可靠性，與觀察的數(shù)量及不同情況差異的程度有關(guān)。觀察的數(shù)量越多，各種情況之間的差異越大，求同法越可靠。二、實(shí)驗(yàn)研究方法

5、（一）樣本的選擇與采集 對于食物中毒，要根據(jù)已經(jīng)得到的中毒事件流行病學(xué)特點(diǎn)和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，初步確定應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)的項(xiàng)目，有針對性地采集現(xiàn)場樣品，可疑食品的剩余部分、半成品和原料為必須采集的樣品；患者的嘔吐物要盡量采集。另外，對腹瀉患者要注意采集糞便；對發(fā)熱患者注意采集血液樣品；對可疑化學(xué)性食物中毒應(yīng)采集血液和尿液；無剩余可疑食物時(shí)，應(yīng)采集生產(chǎn)設(shè)備上的殘留物，食品加工工具、用具及食品容器、餐飲具、抹布、操作人員雙手等接觸食品物品的涂抹樣等。對于急性職業(yè)中毒，必須首先了解事件發(fā)生過程和發(fā)生地情況后再進(jìn)行樣品采集，包括環(huán)境樣品和生物樣品。氣態(tài)和蒸汽態(tài)有毒物質(zhì)包括氣體、揮發(fā)性液體以及可能揚(yáng)起

6、霧滴或粉塵的有毒液體和固體都是環(huán)境樣品。（二）急性中毒事件中常用的現(xiàn)場快速檢測方法1檢氣管法：檢氣管法具有簡便、快速、直讀等特點(diǎn)，在現(xiàn)場幾分鐘內(nèi)便可根據(jù)檢氣管變色柱的長度測定出被測氣體的濃度。目前可檢測的有毒氣體包括一氧化碳、氨氣、氯氣、二氧化氮、二氧化硫、甲醛、硫酸二甲酯、氟化氫、硫化氫、氯化氫、砷化氫、汞蒸氣、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、乙醇、乙烯、乙炔、乙醚、汽油、光氣、氰化氫、丙烯晴、磷化氫等十幾種。2比色試紙：試紙比色法適用于各種狀態(tài)的有害物質(zhì)的測定，簡便、快速、便于攜帶，是一種半定量方法，但誤差較大、干擾因素多，試紙本身易失效。目前常用的有檢測氨氣、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳、光氣、氫氰酸、

7、硫化氫、甲醛、乙醛、二氧化氮、次氯酸、過氧化氫等的試紙。3氣體檢測儀：具有操作簡單、快速、直讀、精確度較高、可連續(xù)檢測等特點(diǎn)，不僅可用于現(xiàn)場快速檢測，還可用于現(xiàn)場工作人員對環(huán)境毒物濃度狀況的監(jiān)測?？蓹z測的氣體包括二氧化碳、氧氣、氫氣、臭氧、一氧化氮、氯乙烯、肼、二氧化氯、甲烷、乙烷、一氧化碳、氨氣、氯氣、二氧化氮、二氧化硫、氟化氫、硫化氫、氯化氫、砷化氫、光氣、磷化氫、氰化氫、甲苯等幾十種。4氣相色譜/質(zhì)譜分析儀：可為車載式或其他能夠現(xiàn)場使用的氣象色譜/質(zhì)譜分析儀，可用于各種揮發(fā)性有機(jī)化合物的檢測，精確度高，檢測范圍廣，特別適用于未知毒物和多種混合毒物存在的現(xiàn)場。三、隱匿式中毒的診斷什麼是隱匿

8、式中毒：隱匿式中毒是相對顯性中毒而言。即在某些情況下，發(fā)生不明原因的群體中毒事件或患者從未意識到自己接觸毒物，在不知不覺中發(fā)生中毒，且臨床表現(xiàn)極不典型，診斷困難，稱隱匿式中毒 。這類病人是不是中毒？病人自己不知道（或昏迷），家屬不知道，醫(yī)生更無從知道（三不知）。要求醫(yī)生根據(jù)所搜集的資料去分析判斷，去偽存真，查明病因，明確診斷。（一）隱匿式中毒的特點(diǎn)1.接觸史不明確相關(guān)人員提供不出毒物接觸史，或根本就否認(rèn)中毒。2.表現(xiàn)形式多樣隱匿式中毒可以各種形式，發(fā)生于各種場合，但仍以生活性、藥源性居多，而生產(chǎn)性則較少。由于其中毒方式隱蔽，患者不易覺察，不容易提供中毒線索。3.臨床表現(xiàn)不典型化學(xué)物中毒系全身損

9、害性疾病，常呈多系統(tǒng)，多臟器損害，而不同的化學(xué)物中毒又有其側(cè)重?fù)p害的靶器官，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常不典型。同時(shí)人們對化學(xué)物尤其是新化學(xué)物毒性的認(rèn)識，以及對化學(xué)物及毒物效應(yīng)生物標(biāo)志物的檢測手段相對滯后。以上特點(diǎn)常導(dǎo)致臨床上對隱匿式化學(xué)物中毒的誤診率居高不下。既然隱匿式中毒誤診率如此之高，造成誤診的原因是什麼呢？（二）隱匿式中毒誤診的原因1.臨床診斷思維偏差，不開闊醫(yī)生的?？平?jīng)驗(yàn)所形成的慣性思維，影響了思路的開闊，阻礙了正確地分析判斷，亦或思想上根本無化學(xué)物中毒這個(gè)概念。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的飛速發(fā)展，雖然人們對化學(xué)物的接觸和使用日益增多，但化學(xué)物中毒這個(gè)概念在有些臨床醫(yī)生的思想上還未形成。在臨床疾病的

10、診斷中總突不破?？瞥Ｒ姴∵@個(gè)圈子，常因想不到而發(fā)生誤診 。2.對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識不足 由于有些醫(yī)生對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識不足，不了解其成分，毒性作用，以及可能發(fā)生的化學(xué)變化，既使已知病人接觸過這些化學(xué)物也意識不到中毒，因此造成的誤診也不少見。此現(xiàn)象在基層醫(yī)療單位，尤其是有毒中草藥的應(yīng)用上尤為突出 。對化學(xué)物的特性認(rèn)識不足，化學(xué)物可以以單質(zhì)或化合物的形式存在，在不同的環(huán)境或不同的條件下，化學(xué)物可以發(fā)生氧化、還原、分解、化合等反應(yīng)，而生成新的化合物。原本無毒的化合物可以生成有毒的化合物，低毒的可以變成高毒的化合物。如：某些硝制食品及剩飯菜久置后可產(chǎn)生亞硝酸鹽 ；地窖或暗溝中的有機(jī)物

11、腐爛可生成硫化氫 ；農(nóng)藥樂果遇高錳酸鉀可生成毒性更強(qiáng)的氧化樂果 。 因此，只要有化學(xué)物的存在（有機(jī)或無機(jī)）外加催化條件就會生新的化合物，就有可能是一種毒物。 3.對毒物的量效關(guān)系認(rèn)識不足化學(xué)物進(jìn)入人體，超過其允許的閾值就可中毒，量越大中毒越深。即使是人體的必需物質(zhì)也是如此。如人體必需的微量元素，鉀、碘、鋅、硒等，適量是必需的，過量就可引起中毒 4.對某些有毒中藥的化學(xué)成分認(rèn)識不足有些醫(yī)生對某些中藥所含成分不清楚，盲目應(yīng)用而發(fā)生醫(yī)源性中毒，尤其是在一些鄉(xiāng)醫(yī)和非正式醫(yī)生中多見，其中毒數(shù)量相當(dāng)驚人。如：中藥輕粉、甘汞化學(xué)成分為，氯化亞汞；升汞為氯化高汞；朱砂為氧化汞，統(tǒng)稱無機(jī)汞化合物。其人口服MLD

12、2.5-4.5mg/Kg。中藥黑粉其化學(xué)成分為氧化亞鉛 ；黃丹、密陀僧其化學(xué)成分為氧化鉛；鉛丹、紅丹其化學(xué)成分為四氧化三鉛，均為鉛化合物。人口服MLD為5mg/Kg 。中藥砒霜、白砒其化學(xué)成分為三氧化二砷 ；雄黃其化學(xué)成分為二硫化二砷；雌黃其化學(xué)成分為三硫化二砷，均為砷合物。人口服MLD 0.76-1.95mg/Kg。5.對常見化學(xué)物中毒的臨床表現(xiàn)不熟悉化學(xué)物中毒是一種全身損害性疾病，但不同的毒物，又有不同的靶器官，并出現(xiàn)相應(yīng)的中毒特征，也有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不熟悉常見中毒的臨床表現(xiàn)，就不容易認(rèn)識和診斷中毒。某些中毒的特征性表現(xiàn)致痙攣劑鼠藥中毒：以昏迷伴陣發(fā)性癲癇樣抽搐為主要表現(xiàn)。鉛中毒：以貧血

13、，鉛絞痛，鉛麻痹為特征。汞中毒：以腦、腎臟和周圍神經(jīng)損害最明顯 。亞硝酸鹽中毒：以青紫樣紫紺為特點(diǎn)。磷中毒：以灼傷和肝臟損害為主癥。五氯酚中毒：以高熱、大汗、心率快為突出表現(xiàn)。有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡類中毒：有昏迷、呼吸抑制，瞳孔小三主征。殺蟲脒中毒：有昏迷、紫紺、出血性膀胱炎等三大征候群。 熟悉常見毒物的靶器官及臨床表現(xiàn)特征，是正確診斷的基礎(chǔ)?；瘜W(xué)物中毒可出現(xiàn)較為突出的靶器官損傷，這就有個(gè)與靶器官本身疾病的鑒別診斷問題。其中顯著的區(qū)別點(diǎn)就是，化學(xué)物中毒是一種全身損害性疾病。只要認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察就可以發(fā)現(xiàn)其他器官或系統(tǒng)的損害。因此，凡是多器官、多系統(tǒng)的損害用內(nèi)科常見病不能解釋時(shí)，就要想到中毒的

14、可能性 。 6.未詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史 詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史十分重要，職業(yè)性中毒都與職業(yè)有關(guān)，生活性中毒均有毒物接觸史。沒有接觸史就不會中毒，詢問接觸史的過程，就是弄清患者與毒物關(guān)系的過程。不注意詢問接觸史或者職業(yè)史是造成中毒誤診的重要原因。如白細(xì)胞減少的病人就診，你的診斷就很容易下“白細(xì)胞減少癥”，但若你詢問他是一個(gè)噴漆工或制鞋工的話，就有可能通過職業(yè)史調(diào)查診斷他為“苯中毒”。由于對接觸史或職業(yè)史不重視，有時(shí)既使患者在病史陳述中提到某化學(xué)物的接觸史或職業(yè)史，都有因與疾病不聯(lián)系而誤診的病例。7.未做現(xiàn)場調(diào)查 對于一個(gè)診斷不明又高度懷疑中毒的患者來說，必要的現(xiàn)場調(diào)查就顯得更為重要，這如同破案

15、一樣，現(xiàn)場調(diào)查可以為診斷提供重要線索。如 一個(gè)在冬季乘坐汽車而昏迷的人，不從汽車底盤上找出破洞就難以診斷汽車尾氣中毒。身置硅鐵礦石環(huán)境而淋雨的人，不從礦石中分析出含磷就難以診斷磷化氫中毒。以及日本的水俁病，都是典型例證。 8.無相應(yīng)的檢測手段中毒診斷強(qiáng)調(diào)的是病因診斷，盡管我們高度懷疑患者中毒，但如不能檢測或檢測不到毒物及其代謝物或生物標(biāo)志物，診斷就難以確立。大部分化學(xué)物中毒是可以檢測到化學(xué)物原體，降解產(chǎn)物或生物標(biāo)志物。如鉛中毒：血鉛升高，血中嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞游離原卟啉（FEPP）和鋅原卟啉增高；一氧化碳中毒血中可測到碳氧血紅蛋白；有機(jī)磷中毒膽堿酯酶活力降低；苯中毒早期在尿中可檢測到

16、酚等。 這些檢測是化學(xué)物中毒病因診斷的必備手段。但是檢測設(shè)備要求高，方法復(fù)雜，基層單位難以配備，也是造成誤診的客觀原因。 （三）隱匿式中毒的診斷方法1.在診斷思維中要有中毒這個(gè)概念隨著各種化學(xué)物生產(chǎn)和使用的增多，化學(xué)物中毒的發(fā)生率不可忽視。因此，在臨床疾病診斷中，思想上一定要樹立起這個(gè)概念，不應(yīng)再以想不到而誤診，尤其是那些：不能以常見病解釋的昏迷病人；多臟器損害的病人；在同一環(huán)境中，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼發(fā)生的類同綜合癥；起病或（和）病情進(jìn)展情況，不符合擬診疾病規(guī)律的病人。都要想到有化學(xué)物中毒的可能，并進(jìn)一步查找病因。2.獲得化學(xué)物中毒的線索從病史中獲得線索病史是診斷的重要依據(jù)，詳細(xì)詢問病史，重點(diǎn)

17、是接觸史或職業(yè)史，往往可以為診斷提供重要線索。如：過去史中有癲癇、銀屑病、關(guān)節(jié)炎、精神病等頑疾曾接受土方、偏方等治療史，就有藥源性中毒的可能。接觸史中有常用錫壺（含鉛）飲酒史、或有特別嗜好，吸毒及服用成癮藥物史等。就有鉛、汞及藥物中毒的可能。職業(yè)史中制鞋、噴漆工人有致急慢性苯中毒的條件。印刷及蓄電池廠的熔鉛、組裝工人就有致鉛中毒的條件。 從體檢中獲得線索化學(xué)物中毒除有全身性損害的共性外，還有各自特有的靶器官及特殊體征的特性。如：患者呼氣中有特殊氣味；皮膚上出現(xiàn)皮疹、紫癍；瞳孔極度縮小或散大；嚴(yán)重的口腔炎、脫發(fā)、四肢痛覺異常；大汗及肌顫等，同時(shí)伴有某個(gè)或多個(gè)臟器損害，用內(nèi)科常見的病難以解釋時(shí)，都

18、可啟發(fā)是否有化學(xué)物中毒的診斷思維。這些特殊體征的發(fā)現(xiàn)，取決于認(rèn)真仔細(xì)的查體。3.熟悉常見化學(xué)物中毒的特殊體征同時(shí)我們也應(yīng)熟悉常見的化學(xué)物中毒的特殊體征，則更有利于診斷。如：紫紺，亞硝酸鹽、苯的氨基、硝基化合物能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，而出現(xiàn)紫紺；瞳孔擴(kuò)大，見于阿托品、莨菪堿類、甲醇等中毒。瞳孔縮小，見于有機(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥、嗎啡類、巴比妥類中毒；昏迷，常見于重度中毒，及麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥中毒等；譫妄，阿托品、乙醇、抗組織胺類藥物中毒等；肌肉顫動，見于有機(jī)磷殺蟲藥，氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒等；驚厥、抽風(fēng)，見于痙攣劑滅鼠藥、窒息性毒物、擬除蟲菊酯類殺蟲藥、異煙肼中毒等；癱瘓，見于可溶性鋇鹽，三氧化二砷、蛇毒中毒等；精神失常，見于四乙基鉛、阿托品、乙醇、有機(jī)溶劑、汞、抗組織胺藥中毒等及戒斷綜合征；呼出氣味，甲醇、乙醇中毒有酒味，有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈有大蒜味，氰化物有苦杏仁味，硫化氫中毒有臭雞蛋味；鉛線、汞線、mees線，鉛中毒可見鉛線；汞鉛中毒可見汞線；砷、鉈中毒可見mees線。4.可做必要的動物實(shí)驗(yàn)（急性染毒實(shí)驗(yàn)）如可疑患者的發(fā)病與某種食物、水源、藥物等有關(guān)時(shí)；或已知患者口服某種化學(xué)物又不能確定其成分時(shí)；臨床表現(xiàn)不典型或被其他疾病癥狀所掩蓋時(shí)?？刹捎脛游锶径緦?shí)驗(yàn)法，即將可疑污染物按量飼養(yǎng)小動物、觀察其典型