乳腺癌指引解讀

1、關(guān)于乳腺癌指南解讀第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌 非侵襲性乳腺癌（原位癌）小葉原位癌 導(dǎo)管原位癌 侵襲性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療局部輔助治療（放療）全身輔助治療（化療、內(nèi)分泌、靶向、雙磷酸鹽）新輔助 姑息治療化療、內(nèi)分泌、靶向等第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助放療有化療指征時(shí)，放療應(yīng)在完成末次化療后2-4周進(jìn)行。第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非侵襲性乳腺癌小葉原位癌手術(shù)切除活檢后證實(shí)為小葉原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌降低風(fēng)險(xiǎn)指南以

2、及NCCN乳腺癌篩查和診斷指南進(jìn)行檢測(cè)。 第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非侵襲性乳腺癌導(dǎo)管原位癌腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理，+全乳放療（1類）腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理，不進(jìn)行放療（2B類）全乳切除+/-前哨淋巴結(jié)活檢+/-乳房重建（2B類） 大于10mm的切緣屬陰性小于1mm的切緣被認(rèn)為不足夠 第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月侵襲性乳腺癌I-IIIA（T3N1）保乳術(shù)后 對(duì)高齡低?；颊呖擅夥暖煛?在選擇性低?；颊咭嗫煽紤]行部分乳腺短程放療（APBI)。 腋窩淋巴結(jié)陰性，全乳放療（+/-瘤床推量） ； 1-3個(gè)陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療（+/-瘤床推量） （

3、1類），建議鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 4個(gè)陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療（+/-瘤床推量） （1類），及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療。建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月I-IIIA（T3N1）保乳術(shù)后高齡低?；颊撸?0歲及以上、雌激素受體（ER）陽性、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、T1腫瘤并接受輔助內(nèi)分泌治療的患者可以不用乳腺放療，即他莫昔芬可替代放療。 Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 26673研究入組

4、人群局部復(fù)發(fā)率生存率CALGB 9343研究保乳術(shù)后，70 歲，T1，N-，ER+10年1% vs 5%（P6小時(shí)。選擇性低危患者：60歲、T1單灶腫塊、未接受新輔助治療、切緣陰性、無脈管受浸、無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分、激素受體陽性的浸潤性導(dǎo)管癌或其他預(yù)后良好的浸潤性癌。 Back 第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2011; 378: 170716 Lancet 2005; 366: 20872106N-也可從全乳放療中獲益Back 第十張，PPT共六

5、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 瘤床推量可降低局部復(fù)發(fā)率Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 年輕患者(50歲)更能從瘤床推量中獲益Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 但OS無改善Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Jones, et al. J

6、 Clin Oncol 2009 27:4939-4947 50歲50歲年輕 (50歲)、腫瘤高分級(jí)患者更能從瘤床推量中獲益高分級(jí)中低分級(jí)第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 但切緣陽性推量放療不獲益！侵襲性乳腺癌原位癌Back Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4947 第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003 MA.20研究發(fā)現(xiàn)，全乳放療+區(qū)域淋巴結(jié)放療，可降低局部復(fù)發(fā)率，但OS無改

7、善第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月侵襲性乳腺癌I-IIIA（T3N1）全乳切除術(shù) 4個(gè)腋窩N+：胸壁放療（1類）及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 1-3個(gè)腋窩N+ ：胸壁放療、鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；強(qiáng)烈內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 腋窩N-，但腫瘤直徑5cm或切緣陽性：胸壁放療+/-鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 腋窩N-、腫瘤5cm，但切緣距腫瘤5cm、切緣不足、侵犯皮膚或筋膜 腋窩N-、腫瘤5cm，且切緣距腫瘤 1mm：不用放療，除非有脈管癌栓等高危因素。 第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Nielsen，

8、et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275N+、直徑5cm、侵犯皮膚或筋膜的患者能從輔助放療中獲益。Back 第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group). Lancet 2014; 383: 212735N-患者無法從輔助放療中獲益，除非有高危因素第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858T1-2N0的三陰乳腺癌可從輔助放療中獲益第二十張，P

9、PT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月JAGSI ，et al. Int. J. Radiation Oncology Biol Phys 2005. 62：10351039絕經(jīng)前、直徑2cm、切緣1cm或淋巴結(jié)陽性（2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔助內(nèi)分泌+輔助化療和曲妥珠單抗（1類）激素受體陽性，HER-2陰性T0.5cm，pN0 或pN1mi ，輔助內(nèi)分泌（2B類）。 T0.5cm，輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療（1類）。淋巴結(jié)陽性（2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔助內(nèi)分泌+輔助化療（1類）。 第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月侵襲性乳腺癌 普通組織學(xué)類型（導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌

10、）激素受體陰性，HER-2陽性 T0.5cm，pN0 （2B類）（2011版是不用輔助治療）T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cmT1cm （1類）淋巴結(jié)陽性（2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶） （1類）輔助化療+曲妥珠單抗。三陰乳腺癌 T0.5cm，pN0 不用化療。T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考慮化療。T1cm （1類）、淋巴結(jié)陽性（2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶） （1類） 輔助化療 第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月侵襲性乳腺癌 組織學(xué)類型良好（小管癌，粘液癌）激素受體陽性T1cm，pN0或pN1mi ，不用輔助治療。T 1cm， pN0或pN1mi，輔助內(nèi)分泌。淋巴結(jié)陽

11、性（2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療。激素受體陰性復(fù)查激素受體情況，如確認(rèn)陰性，則按普通組織學(xué)類型乳腺癌治療。 第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助化療ACAC4 T4AC4 wP12TAC密集AC 密集紫杉醇2周療 第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ECOG 1199 研究設(shè)計(jì)阿霉素 60mg/m2泰素多西他賽175 mg/m2 (P3)環(huán)磷酰胺 600mg/m280 mg/m2 (P1)100 mg/m2 (D3)35 mg/m2 (D1)JA. Sparano et al., 2005 SABCS; Abs 48兩個(gè)紫杉藥物的兩種給藥方案

12、對(duì)照研究第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月E1199：無病生存4年無病生存比例（）1.00.00.20.40.60.80612182430364248605466泰素三周：80.6泰素每周：83.5多西他賽三周：83.1多西他賽每周：80.5無病生存比例周第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助內(nèi)分泌治療NCCN絕經(jīng)定義1、雙卵巢切除；2、年齡60歲；3、1個(gè)月測(cè)定3次達(dá)到絕經(jīng)后水平【FSH40U/L，E230pg/ml（或110pmol/L）】。3、年齡45歲或無法判斷月經(jīng)狀態(tài)時(shí)，按未絕經(jīng)處理。 第三十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助內(nèi)分泌10他

13、莫昔芬第三十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月絕經(jīng)前：輔助他莫昔芬10年VS 5年（ATLAS研究）Davies ，et al. Lancet 2013; 381:第三十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Davies ，et al. Lancet 2013; 381:第四十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10年5年子宮內(nèi)膜癌累計(jì)發(fā)生率： 3.1% 1.6% 累計(jì)死亡率：0.4% 0.2%Davies ，et al. Lancet 2013; 381:第四十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助內(nèi)分泌治療對(duì)ER陽性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同側(cè)乳腺癌的

14、風(fēng)險(xiǎn)（1類）降低對(duì)側(cè)第二癌的風(fēng)險(xiǎn)（2B類）每6-12月隨訪1次（體格檢測(cè)，乳腺X線片，如口服他莫昔芬，加行婦科檢查及B超了解子宮內(nèi)膜厚度） 第四十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫組化（IHC）FISH檢測(cè)結(jié)果一致97932489Her-2陽性的判別: FISH檢測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)IHC -/+ 1% fish+IHC + 84% fish+Varga，et al. BMC Cancer 2013; 13(1):615. DOI:10.1186/1471-2407-13-615 3.32 Lancet 2013; 381:輔助靶向治療第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助

15、靶向治療HER-2陽性患者，要加用曲妥珠單抗，如赫賽汀?！?mg/kg（首劑8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首劑4mg/kg）q1w，共用1年，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次LVEF，如LVEF50%或下降16%時(shí)需停藥。常見副反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏（用對(duì)乙酰氨基酚、苯海拉明、地米處理），心衰（出現(xiàn)氣促、水腫，禁或慎與蒽環(huán)類化療藥合用，常規(guī)抗心衰處理）】 Perez et al. JCO2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO2014; 32:3744-3755Pivot , et al. Lancet Oncol 2013; 14: 74148Goldhirsch,

16、et al. Lancet 2013; 382: 102128 /cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4 NSABP B-31 and NCCTG N9831研究 1年 VS 對(duì)照 PHARE研究 1年 VS 6個(gè)月HERA研究 1年 VS 2年聯(lián)合靶向（T vs T L或T+L)第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月初始LEVF年齡65%0.61.3 NCCTG N9831 CHF風(fēng)險(xiǎn)(%)第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助雙磷酸鹽治療 指南中尚無推薦 第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月絕經(jīng)前 絕經(jīng)后骨轉(zhuǎn)移率

17、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率乳腺癌死亡率Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2015 /10.1016/S0140-6736(15)60908-4第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新輔助治療第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新輔助化療指征有保乳意向患者指征：T2-3N0-1或除腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的其他標(biāo)準(zhǔn)?；熐霸l(fā)病灶活檢，以及腋窩淋巴結(jié)活檢（淋巴結(jié)陰性時(shí)行前哨淋巴結(jié)活檢）。3-4個(gè)周期，緩解則行腫塊切除手術(shù)，否則換方案繼續(xù)3-4周期，不管療效如何均行手術(shù)（腫塊切除或全乳切

18、除）。無保乳意向患者指征：局部晚期，即IIIA-IIIB期（除T3N1）。緩解則行手術(shù)，否則換方案繼續(xù)3-4周期，和或術(shù)前放療，緩解就行手術(shù)，否則個(gè)體化治療。 第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測(cè)隨訪每年監(jiān)測(cè)隨訪1-4次，連續(xù)5年；5年后每年1次。每年進(jìn)行1次乳腺X線攝片。應(yīng)用他莫昔芬患者，如子宮仍保留，每6-12個(gè)月行1次婦科檢測(cè)。包括子宮B超。應(yīng)用AI類藥物，應(yīng)在基線及之后定期監(jiān)測(cè)骨密度。 第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月姑息治療第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月姑息治療姑息治療一般原則：制定方案時(shí)應(yīng)考慮激素受體和HER-2狀態(tài)、既往治療（

19、療效、毒性、耐受性等）、無病間期；腫瘤負(fù)荷（轉(zhuǎn)移部位和數(shù) 量）、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、并發(fā)癥等，并根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、是否有快速控制疾病和癥狀的需求以及患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理因素對(duì)治療選擇做出調(diào) 整。當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，只要有一次和（或）一個(gè)病灶HR和（或）HER-2陽性，即可依據(jù)這一結(jié)果選擇內(nèi)分泌治療和（或）抗HER-2 治療。對(duì)高齡患者也應(yīng)該根據(jù)具體情況盡量給予足量、有效的治療（1B）。對(duì)于初治期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭論，部分患者可以考慮 姑息性手術(shù)。對(duì)于急需緩解癥狀或解除并發(fā)癥的患者可采用局部治療。 第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

20、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌初次檢查：胸腹部CT+/-盆腔CT或MRI；有腦部癥狀行顱腦MRI；骨掃描；有癥狀骨及骨掃描異常的長骨、承重骨行X線攝片；首次復(fù)發(fā)應(yīng)進(jìn)行活檢，明確ER、PR、HER-2狀態(tài)。 第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月局部治療第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如存在骨轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命3個(gè)月且腎功能正常，在化療或內(nèi)分泌治療的同時(shí)，加用雙磷酸鹽或帕米磷酸（均同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D）（1類）。應(yīng)用前需先接受預(yù)防口腔學(xué)的牙科檢查。第1年每個(gè)月應(yīng)用1次；之后每4個(gè)月應(yīng)用1次。See 1See2See3第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Back

21、第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Back 給內(nèi)分泌治療一次機(jī)會(huì)的理由：ER、PR檢測(cè)存在假陰性，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶ER、PR狀態(tài)也可能存在異質(zhì)性。內(nèi)分泌治療毒性小，可考慮應(yīng)用于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、無癥狀性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，特別是有激素受體陽性特征的患者（DFS長、單發(fā)轉(zhuǎn)移、惰性乳腺癌、老年患者）。 第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Back 第五十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Baselga, et al. N Engl J Med 2012; 366:109-19.mPFS 18.7個(gè)月 vs 12.4個(gè)月 姑息靶向治療第五十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月mPFS 18.7個(gè)月 vs 12.4個(gè)月 姑息靶向治療Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724