前列腺癌診療規(guī)范(共10頁)

1、PAGE PAGE 11前列腺癌一臨床(ln chun)診斷【一】癥狀(zhngzhung) 前列腺癌在早期(zoq)階段可完全沒有癥狀，當(dāng)腫瘤發(fā)展使前列腺增大到一定體積，以及膀胱頸部發(fā)生梗阻時(shí)才出現(xiàn)癥狀。此時(shí)的梗阻癥狀與前列腺增生無明顯差別，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿困難、排尿不盡，甚至發(fā)生尿潴留等癥狀。但在癥狀的變化過程中，值得注意的是前列腺癌病情進(jìn)展較快，而前列腺增生很緩慢。前列腺癌血尿不常見，一般僅見于前列腺導(dǎo)管癌或移行細(xì)胞癌。 在臨床工作中，前列腺癌病人往往是因其他部位轉(zhuǎn)移灶引起的不適而就診，在體格檢查或特殊檢查時(shí)確診的。其癥狀因轉(zhuǎn)移的部位不同而不同。當(dāng)腫瘤壓迫或發(fā)生周圍淋巴結(jié)

2、轉(zhuǎn)移造成淋巴管阻塞或壓迫血管時(shí)；或因癌相關(guān)性血液高凝狀態(tài)而發(fā)生下肢深靜脈血栓時(shí)，可出現(xiàn)下肢水腫。骨轉(zhuǎn)移可為多發(fā)性的，一般以腰骶部和骨盆多見，表現(xiàn)為持續(xù)性骨痛、下肢活動障礙、易疲勞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢癱瘓。當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫周圍神經(jīng)或脊髓時(shí)，可出現(xiàn)局部神經(jīng)疼痛如會陰部疼痛或神經(jīng)功能障礙。有肺轉(zhuǎn)移時(shí)可有氣短等肺部癥狀。直腸受累時(shí)可有大便困難、肛門墜脹感。其他還有貧血等?！径矿w格檢查 1直腸指檢 前列腺直腸指檢是診斷前列腺癌的主要方法之一，若結(jié)合前列腺穿刺活檢，60左右的病人可獲得診斷。因病灶多發(fā)生于前列腺的后葉及兩側(cè)葉的移行區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)硬，直腸指檢時(shí)常能觸及硬結(jié)。檢查時(shí)應(yīng)注意前列腺的大小、質(zhì)地、有無硬

3、結(jié)或呈結(jié)節(jié)樣改變、中間溝以及精囊情況。早期前列腺癌雖無臨床癥狀，但直腸指診可以發(fā)現(xiàn)較小病灶。據(jù)報(bào)道直腸指檢時(shí)前列腺部觸及硬結(jié)，在50歲以上者50為癌；如硬結(jié)延及精囊，前列腺邊緣分界不清者70為癌。也有報(bào)道前列腺癌直腸指檢可漏診40以上的局限性癌灶。前列腺癌直腸指檢對于前列腺癌的分期有一定幫助，直腸指檢可初步檢出前列腺外的浸潤情況，但常常估計(jì)過低。2其他 對于所有的癌癥病人均應(yīng)進(jìn)行全面、仔細(xì)的體格檢查，包括淺表淋巴結(jié)的觸診。當(dāng)病人訴有骨痛時(shí)應(yīng)對觸痛點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)的骨骼檢查。檢查時(shí)還需與前列腺結(jié)石、非特異性肉芽腫性前列腺炎、局灶性前列腺結(jié)核以及良性前列腺增生癥相鑒別?！救繉?shí)驗(yàn)室檢查 1細(xì)胞黏附抑制試

4、驗(yàn) 前列腺癌病人白細(xì)胞黏附抑制試驗(yàn)的陽性率可達(dá)77一89。最常用的方法有白細(xì)胞計(jì)數(shù)板法、試管法和微量培養(yǎng)法。2前列腺特異抗原(PSA) 前列腺特異抗原(PSA)檢測是目前前列腺癌普查、診斷和療效觀察的常用指標(biāo)，也是制訂治療方案和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。PSA是一種分子量為34 000的大分子糖蛋白，存在于前列腺的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和前列腺上皮細(xì)胞及其分泌物中。在已知的腫瘤標(biāo)記物中屬于高特異性、高敏感性的腫瘤標(biāo)記物。血液中PSA大部分與血清蛋白結(jié)合，當(dāng)PSA過高時(shí)，才會出現(xiàn)游離PSA。PSA的正常值因試劑和檢測方法不同而各異。據(jù)報(bào)道當(dāng)PSA水平超過10ugL預(yù)示有前列腺外的擴(kuò)散。但大部分病人的PSA在410

5、ugL，單用PSA進(jìn)行分期并不太準(zhǔn)確。因此有學(xué)者提出用游離PSA與結(jié)合PSA之比來衡量前列腺癌的危險(xiǎn)性并作為是否需要進(jìn)行穿刺活檢的依據(jù)。盡管前列腺癌的分期與PSA水平關(guān)系密切，但術(shù)前PSA值不能單獨(dú)用來證實(shí)或否定病變是否向前列腺外擴(kuò)散，確切的分期還需要結(jié)合全身檢查。 3酸性磷酸酶(PAP)測定 酸性磷酸酶的細(xì)胞來源(liyun)較多，正常前列腺細(xì)胞、前列腺癌細(xì)胞、紅細(xì)胞、肝、腎及骨骼等均可產(chǎn)生酸性(sun xn)磷酸酶。因而甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤等疾患的血清總酸性磷酸酶也升高(shn o)。人體不同組織中含有不同的酸性磷酸酶。有學(xué)者報(bào)道80的轉(zhuǎn)移性前列腺癌前列腺血清酸性磷酸酶(PSA

6、P)升高。陽性檢出率在A期為5，B期為5一30，C期為50一55，D期為85。但應(yīng)注意不要在直腸指診、尿道檢查操作后24h內(nèi)進(jìn)行；另外前列腺內(nèi)有新梗塞時(shí)血清總酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可暫時(shí)性升高。 4血清堿性磷酸酶測定 堿性磷酸酶來自骨骼。血清堿性磷酸酶升高可能與存在骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，如果臨床無轉(zhuǎn)移性癥狀，需行全身骨掃描加以排除。對血清堿性磷酸酶的動態(tài)觀察，可作為骨轉(zhuǎn)移治療效果的評價(jià)指標(biāo)之一。 5精漿蛋白測定 精漿蛋白也是前列腺癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，特異性和敏感性均比PAP高，對前列腺癌的早期診斷價(jià)值較大。 6血清肌酸激酶(CKBB)測定 正常血清中幾乎不含CKBB。前列腺增生時(shí)僅8陽性，

7、前列腺癌陽性率為89。前列腺癌治療后血清CKBB可降低或消失。因此有人認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于血清酸性磷酸酶的測定?！舅摹坑跋駥W(xué)檢查 1超聲檢查 前列腺癌的超聲波檢查有兩種方法，一是常規(guī)的盆腔超聲；另外還可借助特制的超聲探頭插入直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。直腸內(nèi)超聲可明確顯示腫瘤的部位、大小、浸潤范圍及盆腔轉(zhuǎn)移情況，診斷符合率可達(dá)912，較經(jīng)腹超聲高。但若腫塊向直腸內(nèi)突出或侵及直腸，可造成檢查困難；另外直腸內(nèi)超聲可引起強(qiáng)烈的不適感，病人不易接受。 2X線檢查 (1)精囊造影：可了解腫瘤局部侵犯精囊的程度，前列腺癌的征象是精囊狹窄、延長、僵硬或被切斷。目前很少用于臨床。 (2)淋巴造影：可了解前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的情況

8、，但淋巴轉(zhuǎn)移的第一站多為閉孔肌髂內(nèi)淋巴結(jié)，而淋巴造影常不能顯示這幾組淋巴結(jié)，加上造影所顯示的充盈缺損直徑達(dá)lcm以上才有診斷意義，因而臨床應(yīng)用價(jià)值有限。 (3)靜脈腎盂造影：可了解前列腺癌對上尿路的影響及膀胱頸部的受累情況。若顯示腎盂和輸尿管積水，則提示腫瘤已影響到膀胱三角區(qū)雙側(cè)輸尿管口的尿液引流。(4)CT與MRI檢查：CT掃描對于估計(jì)晚期病人(bngrn)的病情非常重要。在當(dāng)腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)時(shí)，CT顯示前列腺形態(tài)不對稱。CT掃描還能顯示精囊和膀胱后壁之間的一層很薄的結(jié)締組織間隙，此間隙消失可能是腫瘤向包膜外浸潤的早期特征。CT掃描雖能反映淋巴結(jié)的受累情況，但敏感性較差。另外CT可在一

9、定程度上確定前列腺癌的浸潤范圍(fnwi)。螺旋MRI可隨意檢查前列腺的冠狀面和矢狀面，顯示(xinsh)前列腺及周圍組織的病變程度。可用于前列腺癌的分期。3放射性核素掃描檢查 放射性核素掃描常被用來診斷前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，放射性核素骨掃描的陽性發(fā)現(xiàn)早于骨骼的x線片。放射性核素明99Tcm掃描是檢查前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確方法，對隱性骨轉(zhuǎn)移特別敏感。因前列腺癌骨轉(zhuǎn)移非常常見，即使是局部病灶較小也可能已有骨轉(zhuǎn)移，所以骨掃描應(yīng)作為前列腺癌患者的常規(guī)檢查；另外骨掃描還可用于骨轉(zhuǎn)移治療的療效觀察。【五】活檢 前列腺活體組織檢查能提供細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，對于早期前列腺癌的診斷具有重要意義。常用方法有：穿刺活檢、抽

10、吸、經(jīng)直腸或經(jīng)會陰切開活檢等。經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)、穿刺為最常用方法，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80一95。在超聲波導(dǎo)引下對前列腺可疑病灶進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確率可大為提高。綜合癥狀、體征各項(xiàng)檢查，前列腺癌的診斷并不困難，關(guān)鍵是在無前列腺局部癥狀時(shí)考慮到前列腺癌的可能及對確診患者做出正確的分期。在篩選病人時(shí)應(yīng)從簡到繁，先考慮無創(chuàng)傷檢查，后考慮創(chuàng)傷檢查。對可疑的病例應(yīng)以前列腺活組織檢查為確診依據(jù) 二病理分型與組織形態(tài)學(xué)分級前列腺癌絕大多數(shù)為發(fā)生在腺體外周腺泡腺管上的腺癌，約占97、。97的前列腺瘤發(fā)生于外周或外周、中心均有。最多發(fā)生于后葉，偶爾發(fā)生在兩側(cè)葉。鱗狀上皮細(xì)胞癌僅占3。前列腺癌一般可分為三個(gè)類型：潛伏型：

11、小而無癥狀，不轉(zhuǎn)移，常見于尸檢；臨床型：有局部癥狀，侵犯明顯，而轉(zhuǎn)移較晚；隱蔽型：原發(fā)病灶小，不易被發(fā)現(xiàn)，但常有早期廣泛轉(zhuǎn)移。 根據(jù)前列腺癌細(xì)胞核的分化和細(xì)胞固有的特性可分為四級： I級：腺體分化良好，大或中等，由稀疏結(jié)締組織分開。細(xì)胞相同，大小正常，有核仁但不清，染色質(zhì)黑且致密。 級：腺體較小或中等大小，有中等量散射和穿插的基質(zhì)。細(xì)胞多形性，核仁顯習(xí) 且小。 級：腺體小，不規(guī)則，腺泡形成差，腺體結(jié)構(gòu)逐漸喪失。腺體呈篩狀或硬癌樣。細(xì)胞明顯多形性，核通常為束狀，核仁大、嗜酸性。級：腺體呈硬塊或膨脹的瘤細(xì)胞團(tuán)塊，或?yàn)閺浬⒔櫟男〖?xì)胞癌塊。無腺體形成。細(xì)胞大小不等，多形性，核有絲分裂(yu s fn

12、 li)明顯。三治療(zhlio)前列腺癌的治療，主要有手術(shù)(shush)治療、激素治療、化學(xué)治療、放射治療、免疫治療等。因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人為無癥狀性前列腺癌，所以對于過激治療是否對病人有利，仍存在較大分歧。在給那些有明顯病態(tài)的病人選擇治療方案時(shí)，對于該病自然病期的了解非常重要。在對一組未行治療的前列腺癌病人的多項(xiàng)觀察中，發(fā)現(xiàn)最后的結(jié)局各種各樣。大多數(shù)研究顯示30-50的前列腺癌病人，最終死于癌癥。基于這些發(fā)現(xiàn)，對于那些低分級組織學(xué)改變、年齡大、預(yù)期生存時(shí)間少于15年的病人，應(yīng)該避免過激治療。具體選用何種方法，應(yīng)該視病人的年齡、全身狀況、腫瘤局部范圍以及轉(zhuǎn)移情況而定。(一)治療方案 國內(nèi)根據(jù)前列腺

13、癌分期，選擇治療方案時(shí)總的原則如下： A期、B1期前列腺癌：治療意見比較統(tǒng)一，采用：前列腺癌根治手術(shù)；睪丸切除術(shù)；內(nèi)分泌治療。 B2期：前列腺癌根治手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；睪丸切除術(shù)；內(nèi)分泌治療；放射治療；組織內(nèi)放療。 c期：一般采用以下幾種治療方案：年老體弱、全身情況較差的患者適用擴(kuò)大范圍的體外放療；對于C期患者而無淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況較好者用組織內(nèi)放療及體外放療；內(nèi)分泌治療，包括雙側(cè)睪丸切除、擴(kuò)大范圍體外放療以及前列腺癌根治手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 D期：Do：年輕而全身情況良好者可先施行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移輕微，可行前列腺癌根治術(shù)。D1期：僅有輕微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1-3個(gè))者

14、，行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)及前列腺癌根治術(shù)；擴(kuò)大范圍的放療對部分D1期患者可延遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。早期應(yīng)用內(nèi)分泌治療可能會延長無腫瘤復(fù)發(fā)的存活時(shí)間。D2期：可酌用內(nèi)分泌治療、化療、冷凍治療或免疫治療。 (二)局限性疾病(jbng)的治療(T1-3、N0、M0) 局限性前列腺癌選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)(shush)或放療(體外照射或近距放射治療)的危險(xiǎn)(wixin)和益處。根治性前列腺切除和放射治療的5年無病生存率均在60-70。 1前列腺癌根治術(shù) 對于大多數(shù)病人，早期前列腺癌的治療選擇仍是手術(shù)。保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，即恥骨后前列腺根治性切除，是近年來最常用的術(shù)式，該術(shù)式增加了保留術(shù)后性生活能力的

15、機(jī)會和總的控制能力。前列腺癌根治術(shù)的范圍包括前列腺腺體及前列腺的包膜、盆腔淋巴結(jié)清掃；髂外淋巴結(jié)不做常規(guī)清掃，以免將來引起下肢水腫；如果血管神經(jīng)束未受腫瘤侵犯應(yīng)保留；只有在前列腺的后外側(cè)邊緣有可觸及的硬結(jié)，或血管神經(jīng)束固定于前列腺才予以切除。手術(shù)的途徑多采取恥骨后或下腹切口，以便同時(shí)檢查膀胱底部的后方和精囊附近的浸徊程度以及盆腔區(qū)域有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為適合于根治性手術(shù)者，僅占全部病例的510，手術(shù)死亡率為1-3。雖然傳統(tǒng)的開放性前列腺切除仍是前列腺切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近年來，利用腹腔鏡行前列腺切除的早期研究獲得很大成功，不僅技術(shù)上更加穩(wěn)定，而且取得了與開放手術(shù)相似的效果。 。 i (1)前列

16、腺癌手術(shù)切除的指征有：高度惡性的前列腺癌；肛門直腸指檢前列腺腫要塊局限于前列腺內(nèi)，腫瘤與直腸黏膜并無浸潤而能推動者；無轉(zhuǎn)移癥狀者；一般情況良好，能勝任手術(shù)者。 I (2)前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證：根據(jù)前列腺癌的分期而定。A期前列腺癌，活組織檢查陽性，腫瘤局限于包膜內(nèi)，前列腺邊緣可清楚摸到，血清酸性磷酸酶正常。B1期前列腺癌，腫瘤局限于前列腺的一側(cè)葉，腺體并不固定，兩側(cè)精囊正常，膜部尿道柔軟，血清酸性磷酸酶正常。 i (3)前列腺癌根治術(shù)的相對適應(yīng)證：B2期前列腺癌是否行前列腺癌根治術(shù)存在爭議。對C期前列腺癌患者行根治手術(shù)，如患者全身情況較好，可與體外放療一起進(jìn)行聯(lián)合治療。一般是先做雙側(cè)睪丸切除術(shù)

17、，待局部病灶縮小后再做放療，放療結(jié)束后立即行前列腺癌根治術(shù)。也可在病灶縮小后先做前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后再行體外放療。對年齡較輕、全身情況較好的Do期前列腺癌患者，可先做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移較輕微者，可再行前列腺癌根治術(shù)。 2盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)雖不能提高治愈率，但可以提供與預(yù)后(yhu)有關(guān)的信息(xnx)。尤其適用于那些高危或局部晚期將來要接受激素治療的病人。該術(shù)式不適用于低危病人。大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用腹腔鏡實(shí)施此術(shù)式。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對于局限于前列腺的前列腺癌可達(dá)到治愈(zh y)性效果，而對于侵出前列腺包膜或高Gleason評分的病人達(dá)不到，對于淋巴結(jié)陽性

18、或有轉(zhuǎn)移者則不可能治愈。 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：切除前列腺后，清掃雙側(cè)髂總血管遠(yuǎn)端、髂內(nèi)外血管主干及閉孑L淋巴結(jié)，擴(kuò)大清掃術(shù)還包括髂總血管周圍、骶骨前方和兩側(cè)的淋巴結(jié)。 3尿道電切術(shù) 主要用于解除膀胱頸部梗阻。國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為對A1期分化良好的局灶性前列腺癌行徹底的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，在活檢肯定沒有腫瘤殘存的情況下，術(shù)后5年和10年生存率可與同齡非前列腺癌患者相同。 4睪丸切除術(shù) 雙側(cè)睪丸切除術(shù)后12h內(nèi)即可達(dá)到去勢水平，但可繼發(fā)腎上腺雄激素分泌亢進(jìn)，因此，應(yīng)與其他抗雄激素藥物聯(lián)合應(yīng)用。 5放射治療 隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌的放射治療不斷推陳出新，總的趨勢向著局部靶位

19、放射劑量增加并能更好地保護(hù)正常組織、減少放療毒性的方向發(fā)展。 (1)體外放療：主要用直線加速器，針對盆腔淋巴結(jié)陰性者，可行前列腺局部及盆腔淋巴結(jié)放療，而對盆腔淋巴結(jié)陽性者，需加照腹主動脈旁淋巴結(jié)，分次照射劑量1.82.OGy，總劑量達(dá)6570Gy。T1T2期病人的放射治療效果與手術(shù)相同，lO年局部無復(fù)發(fā)率為87；對高危病人在確定放療范圍前應(yīng)對盆腔淋巴結(jié)情況進(jìn)行充分的了解。 (2)組織內(nèi)放療：前列腺癌的組織內(nèi)放療，近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和對放射性同位素了解的深入，粒子植入治療取得重大發(fā)展。在歐美國家，粒子植入已經(jīng)取代了前列腺癌根治術(shù)和睪丸切除術(shù)，使前列腺癌的5年生存率達(dá)到100。三維立體粒

20、子植入內(nèi)放療系統(tǒng)集計(jì)算機(jī)TPS計(jì)劃系統(tǒng)、放射性粒子植入系統(tǒng)和超聲引導(dǎo)定位系統(tǒng)于一身，使組織內(nèi)植人放射源與三維成像技術(shù)完美結(jié)合，為前列腺癌的微創(chuàng)治療創(chuàng)造了很好的開端。對于局部晚期病人內(nèi)外結(jié)合放療效果更好。副作用主要有：膀胱毒性，血尿是最常見的癥狀，通常24h后消失；直腸炎；其他可能的副作用還有尿路梗阻、尿路刺激癥狀、腹膜后血腫、尿失禁、直腸潰瘍、陽痿等，但發(fā)生率都較低。 (3)三維適形放療：是放射治療的又一重大進(jìn)展，它可使腫瘤(zhngli)部位放射劑量增大，而周圍(zhuwi)正常組織輻射量減少。由于設(shè)備昂貴、技術(shù)復(fù)雜，限制了該技術(shù)的普及。近來適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)的應(yīng)用(yngyn

21、g)，能更準(zhǔn)確地對放射劑量及放療靶點(diǎn)進(jìn)行控制。(三)局部進(jìn)展期前列腺癌的治療(T2T3N0)對于局部進(jìn)展期(局部晚期)前列腺癌，手術(shù)和放射治療仍為第一線的治療方法。雖然激素阻斷新輔助治療可降低該組病人手術(shù)切緣的陽性率，但對總的生存期無影響。當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)前列腺外有浸潤或轉(zhuǎn)移時(shí)，放射治療或手術(shù)后給予激素阻斷治療有一定的療效。然而，此時(shí)醫(yī)師必須對激素治療的毒副作用和可能的療效加以衡量。關(guān)于局部進(jìn)展期病人，根治性前列腺切除后是立即給予激素阻斷還是延遲阻斷(待有疾病進(jìn)展的證據(jù)時(shí)再給予激素阻斷)，其療效存在較大爭議。近來針對該問題進(jìn)行了一系列的研究，結(jié)果一小部分研究顯示立即給予激素阻斷治療可提高該組病人的

22、生存率，而大部分研究認(rèn)為治療組與對照組生存率無明顯差異。在一項(xiàng)隨機(jī)性回顧性研究中，根治性前列腺切除術(shù)后，鏡下淋巴結(jié)陽性病人立即給予手術(shù)去勢或化學(xué)藥物去勢，其生存率明顯高于未治療組。但該項(xiàng)研究不僅樣本較少，而且對于疾病進(jìn)展的判斷僅以影像檢查發(fā)現(xiàn)到可測量的病灶為依據(jù)，忽視了PSA升高的意義，因此其結(jié)果難以令人信服。英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)進(jìn)行了類似的研究，指出雖然兩組生存期無明顯差異，但立即給予激素阻斷可減少脊髓壓迫、輸尿管梗阻和病理性骨折的發(fā)生率，從而提高了生活質(zhì)量。1激素加放射治療 對于局部進(jìn)展期病人，激素加放射治療能否提高病人的生存率仍存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為激素加放療與單純放療相比，生存率

23、可明顯提高，但這些資料能否適用于目前常用的大劑量適形放療還不清楚。類似的研究雖未顯示生存率的提高，但至少聯(lián)合治療可改善無病生存期，減少局部治療的失敗率。近距放射治療加激素治療能否提高該期病人的生存率，目前也無充足的證據(jù)。2前列腺切除術(shù)后或放療后PSA升高的處理 前列腺癌病人術(shù)后或放療后PSA無癥狀性進(jìn)行性升高比較常見。這種情況下，PSA升高2倍以上、最后治療到PSA升高的時(shí)間、病人的年齡等對預(yù)后有一定影響。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為精囊受侵、Gleason評分6、PSA10預(yù)后不良。根治性前列腺切除術(shù)后進(jìn)行放療，雖可加強(qiáng)對局部病變的控制，但不能提高生存期，而且與放射治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很高。近期的研究顯

24、示冷凍治療、近距放射治療也只有負(fù)面作用。(四)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的處理(chl)對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌，手術(shù)或化學(xué)(huxu)藥物去勢仍為第一線治療，去勢治療?？墒筆SA降到很低的水平，轉(zhuǎn)移性前列腺癌對雄激素阻斷劑的治療(zhlio)敏感性平均保持1218個(gè)月。部分病人的疾病控制可達(dá)5年以上。（五)內(nèi)分泌治療前列腺是一種雄激素依賴性器官。而雄激素是睪丸和腎上腺產(chǎn)生的，并受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)。睪丸分泌睪酮，約占雄激素的95，睪酮與白蛋白及特異性睪酮結(jié)合蛋白緊密結(jié)合，僅3的睪酮呈游離狀態(tài)，可進(jìn)入前列腺細(xì)胞質(zhì)被5a一還原酶還原成雙氫睪酮。腎上腺產(chǎn)生雄甾烯二酮和胱氫表雄甾酮，效力較低且與血清蛋白完全結(jié)合。由于

25、大多數(shù)前列腺癌的生長依賴雄激素的刺激，因此內(nèi)分泌治療已成為目前前列腺癌特別是晚期前列腺癌的主要治療方法。80的患者行睪丸切除術(shù)或使用IJ-IRH類似物單純?nèi)コG丸雄激素就能夠阻止前列腺癌細(xì)胞生長期18個(gè)月至2年，甚至晚期的患者亦是如此。但有學(xué)者認(rèn)為作用于前列腺的睪酮有1040來源于腎上腺分泌的雄激素，因此同時(shí)阻斷腎上腺和睪丸來源的雄激素，即雄激素全阻斷概念更合乎邏輯、更吸引人。20世紀(jì)70年代分子生物發(fā)展到能夠在前列腺和其他器官阻斷雄激素發(fā)生作用。 1促性腺激素釋放激素類似物(GnRHA)或促黃體激素釋放激素類似物(LHRHA) 臨床常用藥物有：醋酸亮丙瑞林(利普安)是一種促性腺激素釋放激素，

26、用藥后常使血清睪酮水平短暫升高，4周后下降。皮下注射，每月1次，每次75mg；布斯瑞林：皮下注射，每8h 1次，每次500p,g，共7d，以后每日200p,g；醋酸性瑞林：皮下注射，每月1次，每次36mg，或每3個(gè)月1次，每次108mg；醋酸6一D一色氨酸高那瑞林：皮下注射，每周1次，每次05mg。 2抗雄激素藥物 若促黃體激素釋放激素類似物去勢治療失敗，主要標(biāo)志PSA升高，可加用二線藥物，即抗雄激素制劑。即使這樣，對晚期疾病的控制也只在23個(gè)月。 3非甾體抗雄激素藥物 氟他胺、尼魯胺和比卡魯胺等與雄激素受體的結(jié)合相對諸如醋酸氯羥甲烯孕酮和WIN49596等甾體類抗雄激素藥物更牢固一些。盡管如

27、此，沒有一種合成的雄激素受體拮抗劑與雄激素受體的結(jié)合力能與自然生成的睪酮相當(dāng)，即便結(jié)合力最強(qiáng)的也只有睪酮的l50。非甾體類抗雄激素藥物不僅在前列腺腺體而且在下丘腦、垂體軸阻斷雄激素與受體的結(jié)合。這就阻斷了血清睪酮的負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑢?dǎo)致促黃體生成激素釋放激素(L,HRH)、黃體生成激素(LH)以及其后的睪酮水平的升高。另一方面，甾體類抗雄激素藥物的孕激素樣結(jié)構(gòu)能使垂體黃體酮激素(LH)下降，因此有一個(gè)額外的降低睪酮分泌與活性的作用。由于不能阻斷垂體生成LH，非甾體類抗雄激素藥物能夠相反地影響前列腺癌的進(jìn)程，因此在男性服用氟他胺后會使垂體生成的活性LH增多。甾體類與非甾體類雄激素受體拮抗劑都能用來防止

28、最初使用LHRH類似物引起的睪酮的增加。盡管這樣，藥物或手術(shù)去勢后的潮熱現(xiàn)象只能由甾體類雄激素受體拮抗劑預(yù)防。潮熱是由于甾體類性激素去除后，腦干內(nèi)生啡肽水平改變而導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放所引起的，而只有甾體類抗雄激素藥物能夠逆轉(zhuǎn)這一過程。 4雌激素類藥物 雌激素可通過抑制垂體(chut)前葉釋放促黃體激素(LH)來消除睪丸產(chǎn)生雄激素對前列腺的刺激。另外(ln wi)，雌激素還能直接抑制睪酮的產(chǎn)生。常用(chn yn)的藥物：乙烯雌酚(乙蔗酚) 通過抑制垂體促性腺激素的釋放來抑制睪丸產(chǎn)生睪酮。用量每日35mg，712d后改為每日13mg維持量，主要的不良反應(yīng)為消化道刺激癥狀、陽痿和血栓性靜脈炎。聚磷酸

29、雌二醇 每次80160rag，每月肌肉注射1次。炔雌醇(乙炔雌二醇) 每日36次，每次00505mg。不良反應(yīng)為頭暈、惡心、嘔吐等。 = 4 * GB3 3一對甲氧苯基氯乙烯 隔日1次，每次12mg。雌激素類藥物主要的副作用為男性乳房女性化、性欲喪失、血栓形成。(六)化療 一般認(rèn)為前列腺癌是化療耐受性腫瘤，在激素抗拒性轉(zhuǎn)移性前列腺癌，化療通常是作為其他方法如放療、二線激素治療無效的情況下使用的。但近來新藥的出現(xiàn)及新的化療方案的應(yīng)用，給晚期前列腺癌患者帶來了新的生存希望。1幾種新的化療方案 (1)泰素、雌二醇氮芥(癌腺治)、碳鉑：泰素：100mg靜脈注射，每周1次。首次應(yīng)用前分別于12h和6h口服地塞米松20mg。第二次用藥前12h和6h口服地塞米松8mg,，第