診斷學(xué)教學(xué),神經(jīng)系統(tǒng)檢查ppt課件

1、第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科謝惠芳神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的根本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要根據(jù) 神經(jīng)系統(tǒng)普通檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查覺得功能檢查神經(jīng)反射檢查自主神經(jīng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 訊問(wèn)有無(wú)嗅幻覺 讓患者閉目, 堵塞一側(cè)鼻孔, 用帶有花香或其他香味(非揮發(fā)性及刺激性氣味)的物質(zhì)如香皂、牙膏、香煙等, 置于受檢鼻孔, 令說(shuō)出氣味&做出比較. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve)嗅覺異常表現(xiàn)和定位(1)嗅覺喪失或減退 頭面部外傷累及嗅神經(jīng) 前顱凹占位性病變壓迫嗅球、嗅束 帕金森病 鼻腔本身疾病(2

2、) 嗅覺過(guò)敏：多見于癔癥(3) 幻嗅: 顳葉癲癇、精神分裂癥、乙醇戒斷和AD等指數(shù)與手動(dòng)視力表光感. 視神經(jīng)(Optic nerve) 視力表遠(yuǎn)視力(Distant vision, 5m): 采用國(guó)際規(guī)范視力表;V=d/D (如5/10-病人在5m處能看清正常人在10m處看清的視標(biāo),視力為0.5)近視力(Near vision, 30cm): 常用的有規(guī)范視力標(biāo)，表示為0.11.5 識(shí)別指數(shù)眼前手動(dòng)&光感失明腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(1) 視力(Visual acuity) 視野: 向前方正視能看到空 間范圍反映周邊視力 常用手動(dòng)法(對(duì)向法)粗測(cè), 與檢查者正常視野比較 (正常

3、視野鼻側(cè)約60，顳 側(cè)約90，上方約55，下方 約70 必要時(shí)用周邊視野計(jì)檢查. 視神經(jīng)(Optic nerve) 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(2) 視野(visual field). 視神經(jīng)(Optic nerve) 患者與檢查者約相距1米, 檢查者用食指或試標(biāo)分別從上內(nèi)、下內(nèi) 、上外、下外等方位自周圍向中央挪動(dòng), 與檢查者正常視野比較, 雙眼分別測(cè)試 視野的手動(dòng)法檢查. 病人左眼與檢查者 右眼成不斷線. 檢查內(nèi)上象限. 檢查外上象限. 檢查內(nèi)下象限. 檢查外下象限 右眼檢查方法一樣腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查視野手動(dòng)檢查法腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查

4、正常視盤圓或橢圓形 邊清楚, 色淡紅, 生理凹陷 明晰, 動(dòng)脈色紅, 靜脈色暗, A-V 2: 3 記錄視盤外形大小、色澤 (視神經(jīng)萎縮)、邊緣(視盤 水腫)以及視網(wǎng)膜和血管. 視神經(jīng)(Optic nerve) (3) 眼底檢查: 正常眼底能否瞼裂對(duì)稱、上瞼下垂、眼球前突或內(nèi)陷、斜視 &同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動(dòng)眼滑車外展神經(jīng). 動(dòng)眼神經(jīng) (Oculomotor nerve). 滑車神經(jīng) (Trochlear nerve). 外展神經(jīng) (Abducens nerve)(1) 外觀腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)兩眼隨檢查

5、者手指 (上下左右內(nèi)上內(nèi)下外上外下)轉(zhuǎn)動(dòng), 并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限 復(fù)視&眼震(2) 眼球運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2) 眼球運(yùn)動(dòng) 瞳孔大小、外形、位置、能否對(duì)稱 正常瞳孔: 圓形、等大、居中、邊緣整齊、直徑34mm 5mm為擴(kuò)展 兒童瞳孔稍大, 老年人稍小D直徑:34mm腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)(3) 瞳孔對(duì)光反射 光線刺激引起瞳孔收縮 患者凝視遠(yuǎn)處, 光從側(cè)方 照射瞳孔, 察看反射能否 靈敏對(duì)稱 受檢側(cè)視神經(jīng)損害-直接 間接光反射均消逝 受檢側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害直接光反射

6、消逝間接光反射存在腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)調(diào)理反射 兩眼凝視遠(yuǎn)處物體 再忽然凝視近物 兩眼會(huì)聚&瞳孔減少 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)麻木上瞼下垂外斜視、復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限瞳孔散大光反射消逝調(diào)理反射消逝滑車神經(jīng)麻木上斜肌麻木下樓出現(xiàn)復(fù)視外展神經(jīng)麻木內(nèi)斜視、復(fù)視眼球不能外展腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 囑患者閉眼，用圓頭針棉簽盛冷熱水試管分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛溫觸覺, 兩側(cè)&內(nèi)外對(duì)比 周圍性覺得妨礙(眼支上頜支 下頜支覺得缺失) 核性覺得妨礙(蔥皮樣分別性 覺得妨礙

7、). 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1) 面部覺得腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 察看顳肌咬肌有無(wú)萎縮 用雙手壓緊雙側(cè)顳肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌張力 肌力&能否對(duì)稱 囑張口斷定下頜有無(wú)偏斜. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(2) 咀嚼肌運(yùn)動(dòng)角膜反射(corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外緣, 出現(xiàn)瞬目動(dòng)作 受試側(cè)-直接; 對(duì)側(cè)-間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射 反射通路: 角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)覺得主核 雙側(cè)面神經(jīng)

8、核面神經(jīng)眼輪匝肌下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央 的檢查者拇指, 引起下頜上提 正常人不易引出 腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變-反射加強(qiáng) 下頜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 支配面部表情肌 察看額紋眼裂鼻唇溝口角 能否對(duì)稱 讓患者蹙額皺眉瞬目示齒 鼓腮吹哨等 察看有無(wú)癱瘓能否對(duì)稱. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運(yùn)動(dòng) 中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運(yùn)動(dòng) 周圍性面癱

9、-眼裂上下表情肌均癱瘓 中樞性面癱面肌癱瘓-分型&臨床表現(xiàn)周圍性面癱 舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖鹽醋奎寧液輕涂舌前一側(cè) 不能講話縮舌吞咽 用手指出事先寫在紙上甜咸酸苦四字之一 先試可疑側(cè), 再試另側(cè) 每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(2) 味覺腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(1) 耳蝸神經(jīng)(Cochlear verve) 傳導(dǎo)聽覺, 損害時(shí)出現(xiàn)耳聾耳鳴 常用耳語(yǔ)表聲音叉檢查, 聲音由遠(yuǎn)及近 丈量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的間隔 再與另側(cè)耳或檢

10、查者比較 電測(cè)聽計(jì)檢測(cè)準(zhǔn)確Rinne實(shí)驗(yàn) 骨導(dǎo)(bone conduction, BC)與氣導(dǎo) (air conduction, AC)比較 將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后 乳突部, 至骨導(dǎo)不能聽到聲音后, 將音叉 置于該側(cè)耳旁, 直至氣導(dǎo)聽不到聲音; 再檢查另側(cè)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(1) 耳蝸神經(jīng)(Cochlear verve) 傳音性耳聾: 氣導(dǎo)下降為主 感音性耳聾: 氣導(dǎo)骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)Weber實(shí)驗(yàn) 將振動(dòng)的音叉置于患者額頂 正中, 比較雙側(cè)骨導(dǎo) 感音性耳聾: 聲音偏健側(cè)，Weber實(shí)驗(yàn)陰性 傳音性

11、耳聾: 聲音偏患側(cè)，Weber實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)耳聾混合性耳聾傳導(dǎo)性&神經(jīng)性耳聾并存?zhèn)鲗?dǎo)性耳聾(傳音性) 外耳道和中耳病變 如外耳道異物或耵聹 鼓膜穿孔 中耳炎等神經(jīng)性耳聾(感音性) 內(nèi)耳 聽神經(jīng) 蝸神經(jīng)核 核上聽覺通路病變 聯(lián)絡(luò)廣泛 受損出現(xiàn)眩暈嘔吐眼震平衡妨礙等 察看患者自發(fā)性病癥冷熱水(Barany)實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)椅實(shí)驗(yàn) 變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的激動(dòng)不平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神經(jīng)(Vestibula

12、r nerve) 冷熱水實(shí)驗(yàn) 患者仰臥, 頭抬起30 灌注熱水時(shí)眼震快相向同側(cè), 冷水快相向?qū)?cè) 正常時(shí)眼震繼續(xù)1.52s 前庭受損反響減弱消逝腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve) 轉(zhuǎn)椅實(shí)驗(yàn): 患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80 向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后忽然停頓, 令患者睜眼凝視遠(yuǎn)處, 正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震, 繼續(xù)約30s, 15秒提示前庭功能妨礙腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve) 發(fā)音有否聲音嘶啞帶鼻音或完全失音

13、是無(wú)嗆咳吞咽困難 囑患者張口, 察看能否懸雍垂居中雙 側(cè)腭弓對(duì)稱 囑發(fā)“啊音, 察看雙側(cè)軟腭抬舉能否 一致, 懸雍垂能否偏斜啊腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 迷走神經(jīng) (Vagal nerve). 舌咽神經(jīng) (Glossopharyngeal nerve)(1) 運(yùn)動(dòng)一側(cè)麻木病側(cè)腭弓低垂, 軟腭上提差, 懸雍垂偏向健側(cè)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽迷走神經(jīng)麻木雙側(cè)麻木懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能雙側(cè)軟腭正常抬舉腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)雙側(cè)舌咽迷走神經(jīng)麻木 舌咽神經(jīng)-舌后1/3味覺 (檢查法同面神經(jīng))腦神經(jīng)(C

14、ranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(2) 覺得(3) 味覺 用棉簽壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁察看有無(wú)覺得 咽反射(gag reflex) 囑患者張口, 用壓舌板分 別輕觸兩側(cè)咽后壁 正常咽肌收縮舌后縮(作 嘔反響) 舌咽迷走神經(jīng)損害: 患側(cè) 咽反射減弱或消逝腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射眼心反射(oculocardiac reflex) 檢查者用中指與食指在雙側(cè)眼球 逐漸施壓2030s 正常人脈搏減少1012/min(三叉 神經(jīng)眼支傳入, 迷走神經(jīng)心神經(jīng) 支傳出) 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn): 反射加強(qiáng) (脈搏減少12次以上) 迷走神經(jīng)麻木: 反

15、射減退&消逝腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射頸動(dòng)脈竇反射(carotid sinus reflex) 檢查者用食指與中指壓迫一側(cè) 頸總動(dòng)脈分叉處, 引起心率減慢 (舌咽神經(jīng)傳入, 迷走神經(jīng)傳出) 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏患者, 按壓可引起 心率過(guò)緩血壓下降&暈厥, 須謹(jǐn)慎行之 心率減慢頸動(dòng)脈竇受壓腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射聲音嘶啞構(gòu)音妨礙飲水發(fā)嗆吞咽困難1. 真性球麻木 舌咽迷走神經(jīng)核&舌下神經(jīng)病變所致咽部覺得&咽反射喪失舌肌萎縮, 肌束震顫等2. 假性球麻木(pseudobulbar palsy)雙側(cè)皮質(zhì)核束損害強(qiáng)哭強(qiáng)

16、笑下頜掌頦反射亢進(jìn)延髓麻木-分類&臨床表現(xiàn)不同點(diǎn)共同點(diǎn) 讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn) 頸&聳肩 檢查胸鎖乳突肌斜方肌上 部肌力, 比較雙側(cè)收縮力 堅(jiān)實(shí)度腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損害: 向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸& 同側(cè)聳肩無(wú)力不能, 同側(cè) 胸鎖乳突肌斜方肌萎縮 垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損傷 察看舌在口腔內(nèi)位置 形狀伸舌偏斜舌肌萎縮&肌束顫抖腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)核下性病變: 伸舌偏向病側(cè), 伴 該側(cè)舌

17、肌萎縮 雙側(cè)麻木: 舌不能伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對(duì)側(cè) 核性損害: 可見肌束顫抖 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)舌下神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查 肌容積 肌張力 肌力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)姿態(tài)與步態(tài)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查 察看比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形體積肌萎縮假肥大 &分布范圍 肌萎縮: 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病 假肥大(外觀肥大觸之鞏固, 肌力弱): 見于進(jìn)展性肌 營(yíng)養(yǎng)不良(腓腸肌三角肌常見)1. 肌容積2. 肌張力(muscular tension)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)

18、檢查 肌肉靜息形狀下緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力 囑肌肉放松, 觸摸肌肉硬度, 被動(dòng)屈伸肢體感知阻力肌張力減低: 肌肉緩和柔軟, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低. 見于: 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變 小腦病變 肌源性病變等肌張力增高 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力添加 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少 錐體系錐體外系病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查2. 肌張力(muscular tension) 錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開場(chǎng)阻力大, 終了時(shí) 變小(折刀樣增高) 錐體外系: 強(qiáng)直性肌張力增高 伸肌&屈肌張力均增高 各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力均勻 鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣 (伴震顫) 增高 指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力

19、以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群, 伸屈外展內(nèi)收旋前旋后等 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓 對(duì)單神經(jīng)損害(如尺正中橈腓總神經(jīng))和局限性脊髓前 角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)0級(jí)-完全癱瘓1級(jí)-肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)-肢體能在床面上挪動(dòng), 不能抵抗本身重力(不能抬起)3級(jí)-肢體能抵抗重力分開床面, 但不能抵抗阻力4級(jí)-肢體能作抗阻力動(dòng)作, 但不完全5級(jí)-正常肌力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)(1) 肌力六級(jí)記錄法肩: 外展內(nèi)收肘: 屈伸腕: 屈伸指

20、: 屈伸髖: 屈伸外展內(nèi)收膝: 屈伸踝: 背屈跖屈趾: 背屈跖屈頸: 前屈后伸軀干: 仰臥位俯臥位抬 頭&肩, 察看腹肌脊旁 肌收縮力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)(2) 肌群肌力測(cè)定上肢平伸實(shí)驗(yàn)雙上肢平舉, 手心向下輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)Barre分指實(shí)驗(yàn)相對(duì)分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲小指征雙上肢平舉, 手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展Jackson征仰臥位雙腿伸直, 輕癱側(cè)下肢呈外旋位下肢輕癱實(shí)驗(yàn)仰臥位, 雙膝髖關(guān)節(jié)屈曲成直角, 輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3) 輕癱檢查法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(

21、muscle force) 指患者認(rèn)識(shí)清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生 的一些無(wú)目的異常動(dòng)作察看患者有無(wú)舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)肌束顫抖顫搐 肌陣攣(靜止性動(dòng)作性姿態(tài)性)震顫等 出現(xiàn)部位范圍程度規(guī)律 與心情動(dòng)作冰冷飲酒等關(guān)系 留意訊問(wèn)家族史運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查4. 不自主運(yùn)動(dòng)自動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮, 引起節(jié)律性顫抖手指搓丸樣動(dòng)作, 頻率46次/秒, 靜止時(shí)出現(xiàn)也見于下頜唇&四肢1. 靜止性震顫(static tremor)靜止性震顫2. 舞蹈癥(chorea)肢體及頭面部迅速不規(guī)那么無(wú)節(jié)律粗大的動(dòng)作, 不能隨意控制舞蹈樣動(dòng)作: 轉(zhuǎn)頸聳肩手指延續(xù)性屈伸(擠牛奶樣抓握)擺手伸臂&

22、扮鬼臉動(dòng)作等伴肢體張力低小舞蹈病Huntington舞蹈病, 藥物誘發(fā)舞蹈癥, 如神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類氟哌啶醇)2. 舞蹈癥(chorea)3.手足徐動(dòng)癥(athetosis) 肢體遠(yuǎn)端游走性肌張力增高或減低動(dòng)作, 如蚯蚓樣爬行或改動(dòng)樣蠕動(dòng)Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, 肝性腦病手足徐動(dòng)4. 偏身投擲運(yùn)動(dòng)(hemiballismus)肢體近端粗大無(wú)規(guī)律投擲樣運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)丘腦底核及聯(lián)絡(luò)的慘白球外側(cè)部病變(堵塞出血)察看患者日?；顒?dòng) 吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書寫 講話 站立 步態(tài)協(xié)調(diào)有無(wú)震顫 言語(yǔ)頓挫5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)吃飯穿衣書寫講話運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor

23、system)檢查患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖, 兩側(cè)比較小腦半球病變-指鼻不準(zhǔn), 接近目的時(shí)動(dòng)作緩慢或意向性震顫; 常超越目的(過(guò)指)辨距不良覺得性共濟(jì)失調(diào)-睜眼指鼻無(wú)困難, 閉眼不準(zhǔn)5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(1) 指鼻實(shí)驗(yàn) (finger-to-nose test) 患者與檢查者對(duì)面而坐, 上肢 前伸, 用示指從高處指向檢查 者伸出的示指, 睜眼閉眼&兩 側(cè)對(duì)比 正常人閉眼誤差不超越2o5o, 一側(cè)小腦病變, 同側(cè)上肢常向 病側(cè)偏斜; 前庭病變兩上肢均 向病側(cè)偏斜5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(2) 誤指實(shí)驗(yàn) 仰臥位,

24、 上舉一側(cè)下肢, 用足跟 觸及對(duì)側(cè)膝蓋, 沿脛骨前緣下移 小腦損害: 觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良 &意向性震顫, 下移時(shí)搖擺不穩(wěn) 覺得性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難 尋到膝蓋5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(3) 跟-膝-脛實(shí)驗(yàn)(heel-knee-shin test) 囑患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背延續(xù)交替 拍打?qū)?cè)手掌, 或用足趾反復(fù) 快速叩擊地面 小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨 拙, 節(jié)律慢而不協(xié)調(diào), 稱快復(fù) 輪替運(yùn)動(dòng)不能5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(4) 快復(fù)輪替實(shí)驗(yàn)快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能 患者用力屈肘, 檢查者握其腕 部使其伸直, 后忽然松手 正常人由

25、于對(duì)抗肌的拮抗作 用, 可立刻制止前臂屈曲 小腦病變患者短少拮抗作用, 屈曲的前臂可還擊到本人胸部5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(5) 反跳實(shí)驗(yàn) 取仰臥位, 雙手交叉置于胸前, 不用支撐試行坐起 正常人軀干屈曲并雙腿下壓 小腦病變患者雙下肢向上抬離床面, 起坐困難 結(jié)合屈曲征5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(6) 起坐實(shí)驗(yàn)患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目后索病變: 出現(xiàn)覺得性共濟(jì)失調(diào), 睜眼站立穩(wěn), 閉眼時(shí)不穩(wěn)-Romberg征 (+)小腦病變: 睜眼閉眼均不穩(wěn), 閉眼明顯, 蚓部病變向前后傾倒, 小腦半球病變向病側(cè)傾倒5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(

26、motor system)檢查(7) 閉目難立(Romberg)征運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查6. 姿態(tài)&步態(tài)異常 從前面、后面、側(cè)面分別察看患者的姿態(tài)、步態(tài)、起步情況、步幅和速度等常見步態(tài)異常1，痙攣性偏癱步態(tài)&痙攣性截癱步態(tài)剪刀步態(tài) 偏癱步態(tài) 2，慌張步態(tài)慌張步態(tài) 3，小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦蚓部病變導(dǎo)致軀干性共濟(jì)失調(diào)小腦半球病變導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的騰躍動(dòng)作(舞蹈樣步態(tài))共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 4. 跨閾步態(tài) 見于腓總神經(jīng)麻木腓 骨肌萎縮癥進(jìn)展性脊 肌萎縮癥, 脛骨前肌& 腓腸肌無(wú)力 垂足, 行走時(shí)患肢抬 高, 跨門檻樣跨閾步態(tài) 覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查 覺得系統(tǒng)檢查客

27、觀強(qiáng), 易產(chǎn)生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細(xì)致, 患者充分配合: 左右&近遠(yuǎn)端對(duì)比 自覺得缺失部查向正常部位 自肢體遠(yuǎn)端查向近端 必要時(shí)反復(fù)檢查 防止暗示性提問(wèn)覺得-作用于各感受器的各種方式刺激在人腦中反映普通覺得 淺覺得(痛溫觸覺) 來(lái)自皮膚粘膜 深覺得 (運(yùn)動(dòng)覺位置覺&震動(dòng)覺) 來(lái)自肌肉肌腱骨膜&關(guān)節(jié) 皮質(zhì)覺得 (復(fù)合覺得：實(shí)體覺圖形覺 兩點(diǎn)區(qū)分覺定位覺分量覺2. 特殊覺得-視聽嗅味痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺: 冷水(010C) & 熱水(4050C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 區(qū)分冷熱覺 如痛觸覺無(wú)改動(dòng), 普通可不用查溫度覺 如有覺得妨礙, 應(yīng)記錄部位&范

28、圍覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查1. 淺覺得運(yùn)動(dòng)覺 患者閉目, 檢查者用手指輕 夾住患者手指或足趾側(cè)上 下挪動(dòng)5 左右 讓患者區(qū)分“向上“向下 覺得不明顯, 可加大活動(dòng)幅 度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深覺得位置覺 患者閉目, 檢查者將其肢 體擺成某一姿態(tài) 請(qǐng)患者描畫該姿態(tài)或用 對(duì)側(cè)肢體模擬覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深覺得振動(dòng)覺 將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨 隆起處 (手指橈尺骨莖突鷹 嘴鎖骨足趾內(nèi)外踝脛骨膝 髂前上棘肋骨) 訊問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感繼續(xù)時(shí)間, 兩側(cè)對(duì)比覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深覺得定位

29、覺 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚 讓其指出受觸部位覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))覺得兩點(diǎn)區(qū)分覺 患者閉目, 用分開一定間隔鈍雙腳規(guī) 接觸皮膚 如覺得為兩點(diǎn), 再減少間距, 直至覺得 為一點(diǎn)為止覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))覺得圖形覺 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫出 簡(jiǎn)單圖形(三角形圓形)或1, 2, 3等數(shù)字 讓患者辨出, 雙側(cè)對(duì)照?qǐng)D形覺覺得系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))覺得實(shí)體覺 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙鈕扣鋼筆硬幣), 說(shuō)出物品 外形稱號(hào)。鋼筆 實(shí)體覺覺得系統(tǒng)(sensory

30、 system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))覺得覺得妨礙 臨床表現(xiàn)多樣,病變部位不同 臨床表現(xiàn)各異 反射檢查比較客觀,較少遭到認(rèn)識(shí)活動(dòng)的影響 檢查時(shí)患者應(yīng)堅(jiān)持安靜和松馳形狀 檢查時(shí)應(yīng)留意反射的改動(dòng)程度和兩側(cè)能否對(duì)稱神經(jīng)反射(reflex)檢查反射(reflex)檢查反射中心C56(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)) 肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上, 右手叩擊左指甲屈肘1. 深反射(1) 肱二頭肌反射(biceps reflex)刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射 反射中心C67, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者上臂外展, 肘部半屈, 檢查 者托持其上臂, 用叩診錘直接 叩擊鷹嘴上方肱三

31、頭肌腱前 臂伸展反射(reflex)檢查1. 深反射(2) 肱三頭肌反射(triceps reflex) 反射中心C56, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者前臂半屈半旋前位, 檢查 時(shí)叩擊橈骨下端, 反射為肱橈肌收縮肘部屈 曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1. 深反射(3) 橈反射反射(reflex)檢查1. 深反射(4) 膝反射(knee jerk) 反射中心L24, 經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo) 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 與大腿成直角 臥位: 用左手托起雙膝關(guān)節(jié), 使 小腿屈成120, 右手用叩診錘 叩擊髕骨下股四頭肌腱小腿 伸展 反射中心S12, 脛神經(jīng)傳導(dǎo) (a.仰臥位)屈膝約90o, 使足背 屈成直

32、角, 叩擊跟腱足跖屈 (b.俯臥位)屈膝90o, 檢查者左 手按足跖, 再叩擊跟腱 (c.跪位)跪于床邊, 足懸于床 外, 叩擊跟腱a. 仰臥位b. 俯臥位反射(reflex)檢查1. 深反射(5) 踝反射(ankle reflex)c. 跪位 腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)髕陣攣(knee clonus) 患者仰臥, 下肢伸直 檢查者用拇示兩指捏住髕骨 上緣, 忽然&繼續(xù)向下方推進(jìn), 髕骨延續(xù)節(jié)律性上下顫抖反射(reflex)檢查1. 深反射(6) 陣攣踝陣攣(ankle clonus) 檢查者用左手托患者腘窩, 右手握足前部忽然推向背屈, 并用手維持壓于足底, 跟腱節(jié) 律性收縮足部交替性屈伸 動(dòng)作反射

33、(reflex)檢查1. 深反射 反射中心C7T1, 正中神經(jīng)傳導(dǎo) 腱反射亢進(jìn)表現(xiàn), 也見于腱反射 活潑正常人 患者手指微屈, 檢查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夾住患 者中指, 以拇指快速向下?lián)軇?dòng)中 指甲, 拇指屈曲內(nèi)收其他各指 屈曲為(+)(7) Hoffmann征反射(reflex)檢查1. 深反射 反射中心C7T1, 經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo) 患者手指微屈, 檢查者左手握患者腕部, 用右手指 快速向上彈, 撥中間三個(gè)手指尖 (+)反響同Hoffmann征1. 深反射(8) Rossolimo征反射(reflex)檢查刺激皮膚粘膜角膜等引起肌肉快速收縮反響角膜咽軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.

34、淺反射反射(reflex)檢查 反射中心T712, 經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo) 患者仰臥, 雙下肢略屈曲, 沿肋弓下 緣(T78)臍孔程度(T910)腹股溝 上(T1112)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚, 引起該側(cè)腹肌收縮臍孔向刺激部 偏移分別為上中下腹壁反射 肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1) 腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)檢查2. 淺反射 反射中心L12, 經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo) 用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚 該側(cè)提睪肌收縮, 睪丸上提(2) 提睪反射(cremasteric reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射 反射中心S12, 經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo) 用竹簽輕劃足底外側(cè)

35、, 自足跟 向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向 內(nèi)側(cè)足趾跖屈(3) 跖反射(plantar reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射 反射中心S45, 經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo) 用竹簽輕劃肛門周圍皮膚 反射為肛門外括約肌收縮(4) 肛門反射(anal reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射提示錐體束受損 檢查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展開為(+), 也稱跖反射伸性3. 病理反射(1) 巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)檢查Chaddock征: 由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Oppenheim征: 用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Schaeffer征: 用手?jǐn)D壓跟腱Gor

36、don征: 用手?jǐn)D壓腓腸肌Gonda征: 用力下壓4, 5趾數(shù)min, 忽然放松Pussep征: 輕劃足背外側(cè)緣, 拇趾背屈為(+)3. 病理反射反射(reflex)檢查(2) Babinski等位征 用手指觸摸患者手掌時(shí), 強(qiáng)直性握住檢查者手指 新生兒: 為正常反射 成人: 對(duì)側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變3. 病理反射(3) 強(qiáng)握反射反射(reflex)檢查 脊髓橫貫性病變: 針刺病變平面以下皮膚, 引起單側(cè) 或雙側(cè)髖膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 假設(shè)雙側(cè)屈曲, 伴腹肌收縮膀胱及直腸排空, 病變以下 豎毛出汗&皮膚發(fā)紅等-總體反射3. 病理反射(4) 脊髓自主反射反射(reflex)檢

37、查(1) 屈頸實(shí)驗(yàn): 被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng)) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥, 髖膝關(guān)節(jié)屈曲成直角, 被動(dòng)伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夾角o為(+) 頸強(qiáng)-Kernig征分別(見于后顱窩占位病變小腦扁桃體疝)(3) 布魯津斯基(Brudzinski)實(shí)驗(yàn): 仰臥屈頸時(shí) 雙側(cè)髖膝部屈曲(頸部征) 一側(cè)下肢向腹部屈膝, 對(duì)側(cè)下肢亦屈曲(下肢征) 屈頸實(shí)驗(yàn)& Brudzinski實(shí)驗(yàn)?zāi)X膜刺激征屈頸實(shí)驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)實(shí)驗(yàn)?zāi)X膜刺激征自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查皮膚粘膜 色澤(慘白潮紅發(fā)紺 紅斑色素冷靜脫失) 質(zhì)地(光滑變硬增

38、厚 變薄脫屑枯燥潮濕) 溫度(發(fā)熱發(fā)涼) 水腫潰瘍?nèi)殳彽壤字Z病(Raynauds disease)慘白 青紫 潮紅紅斑水腫枯燥、脫屑1. 普通察看出汗 全身或部分出汗過(guò)多 過(guò)少&無(wú)汗等部分無(wú)汗毛發(fā)與指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查1. 普通察看毛發(fā)&指甲 多毛少毛部分脫毛 指&趾甲變形松脆等留意： 胃腸功能 如胃下垂腹脹便秘等 排尿排便妨礙及性質(zhì)(尿急尿 頻排尿困難尿潴留尿失禁自 動(dòng)膀胱等) 下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等2. 內(nèi)臟&括約肌功能腸麻木尿潴留自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查豎毛實(shí)驗(yàn): 皮膚受冰冷或

39、搔劃刺激 引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮 部分出現(xiàn)豎毛反響, 逐漸向周圍分散, 至脊髓橫貫 性損害平面停頓 刺激后710s最明顯, 后逐漸消逝3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查皮膚劃紋實(shí)驗(yàn) 鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線, 數(shù)秒 鐘后出現(xiàn)白線條, 稍后變?yōu)榧t條紋- 正常 劃線后白線條繼續(xù)較久-交感神經(jīng)興 奮性增高 紅條紋繼續(xù)較久, 且明顯增寬或隆起 -副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng) 麻木3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查臥立位實(shí)驗(yàn) 由平臥起立后

40、數(shù)1min脈搏 如由臥位到立位脈率添加1012次/分，提示交感神經(jīng)興奮性增高 如由直立變?yōu)榕P位脈率減少1012次/min提示自主神經(jīng)興奮性增高發(fā)汗實(shí)驗(yàn)(碘淀粉法) 碘液涂滿全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果蕓香堿10mg 汗液與淀粉、碘發(fā)生反響 出汗皮膚變藍(lán)，無(wú)汗處不變 指示交感神經(jīng)功能妨礙范圍交感神經(jīng)支配 頭頸上胸部: C8T1側(cè)角 上肢: T28 軀干: T512 上肢來(lái)自: T10L3出汗皮膚無(wú)汗處發(fā)汗實(shí)驗(yàn)(perspiring test)碘淀粉法3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查 眼心反射 (見腦神經(jīng)檢查) 3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(auto

41、nomic function)檢查 Valsalva動(dòng)作： 患者深吸氣后，在屏氣形狀下用力作呼氣動(dòng)作1015s，計(jì)算此期間最長(zhǎng)心搏間期與最短心搏間期的比值。 正常：大于或等于1.4。 如小于1.4，提示壓力感受器功能不靈敏或其反射弧的傳入或傳出纖維損害。3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查第八章 脊柱與四肢檢查運(yùn)用視、觸和叩診，了解彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)范圍、有無(wú)壓痛及叩擊痛。 病變表現(xiàn)為疼痛、形狀或姿態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等。 1，脊柱彎曲度 2，脊柱活動(dòng)度 3，脊柱壓痛與叩擊痛 4，脊柱檢查的幾種特殊實(shí)驗(yàn)第一節(jié)：脊柱檢查檢查方法：被檢查者取直立位或坐位，

42、側(cè)面察看脊柱有無(wú)過(guò)度的前凸與后凸，后面察看脊柱有無(wú)側(cè)彎，察看脊柱有否側(cè)凸時(shí)，用手指沿棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，皮膚上即出現(xiàn)一條紅色充血線，借此可作出判別。一、脊柱彎曲度生理彎曲度 “S狀的四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰段明顯向前凸，骶段明顯向后凸。 脊柱無(wú)側(cè)彎。 一、脊柱彎曲度 病理性變形 脊柱后凸：駝背，多發(fā)生于胸段。 1佝僂?。?小兒，胸段明顯均勻性向后彎曲，臥位時(shí)彎曲可消逝。 2脊柱結(jié)核： 棘突明顯向后凸，成角畸形，病變常累及下胸段及腰段。 3強(qiáng)直性脊柱炎： 成年人。脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)也不能伸直。 4老年人脊柱后凸：退行性變，胸椎椎體被緊

43、縮引起。胸椎明顯后凸，胸段上半部。 5其他：發(fā)育期姿態(tài)不良、外傷緊縮性骨折、脊椎骨軟骨炎。 一、脊柱彎曲度脊柱前凸：多發(fā)生于腰椎。腹部明顯向前突，臀部明顯向后突。 多見于妊娠晚期、大量腹水、腹腔宏大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等。 脊柱彎曲度 脊柱側(cè)凸：胸段、腰段或胸、腰段結(jié)合發(fā)生。 1姿態(tài)性側(cè)凸： 無(wú)構(gòu)造的異常，平臥或向前彎腰時(shí)可使側(cè)凸消逝。 兒童發(fā)育期坐、立姿態(tài)不良、下肢長(zhǎng)短不齊和肌力不平衡，如椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎等。 2器質(zhì)性側(cè)凸：改動(dòng)體位不能使側(cè)凸得到糾正。 頸段脊柱側(cè)凸：先天性斜頸、頸椎病或一側(cè)頸肌麻木等。 胸段脊柱側(cè)凸：特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥、佝僂病、脊椎損傷、肺纖維化、胸膜

44、肥厚等。 腰段脊柱側(cè)凸：椎間盤突出、腰部外傷和一側(cè)腰肌癱瘓等。 脊柱彎曲度 1檢查法 頸段活動(dòng)；腰段活動(dòng)度。 讓患者作前屈后伸側(cè)彎旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作以察看患者脊柱活動(dòng)情況及有無(wú)變形 假設(shè)已有外傷性骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí),應(yīng)防止脊柱活動(dòng) 二、脊柱活動(dòng)度 2正常活動(dòng)度 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn)度一側(cè) 頸段 3545 3545 45 6080 腰段 7590 30 2035 30 二、脊柱活動(dòng)度 3活動(dòng)受限 1軟組織損傷：頸、腰肌肌纖維織炎，頸、腰肌韌帶勞損等。 2骨質(zhì)增生：頸、腰椎增生性關(guān)節(jié)炎。 3骨質(zhì)破壞：脊柱結(jié)核或腫瘤。 4脊椎骨折或脫位：外傷防止作脊柱活動(dòng)。 5椎間盤突出：腰椎，各方向運(yùn)動(dòng)受限。 二、脊柱活動(dòng)度 1脊柱壓痛 1檢查法：囑患者取端坐位,身體稍向前傾,右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉。 2臨床意義：提示壓痛部位的脊柱或肌肉能夠有病變或損傷。 三、脊柱壓痛與叩擊痛2