幽門螺旋桿菌感染的診斷與治療.ppt課件

1、幽門螺旋桿菌感染診療新進展1982年，兩位勇敢的澳大利亞醫(yī)生渥倫與馬歇爾，親自吞下一種細菌，并證明了這種名為幽門螺桿菌（Hp）的細菌與慢性胃炎及消化性潰瘍的發(fā)病相關(guān)。有大量資料證實，Hp不僅是慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍的致病因素，而且與胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤等疾病關(guān)系密切，被世界衛(wèi)生組織列入胃癌的第一類致病因子，甚至有研究發(fā)現(xiàn)其與冠心病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。 專家指出，正常情況下，胃壁有一系列完善的自我保護機制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性與可溶性粘液層的保護作用，有規(guī)律的運動等），能抵御經(jīng)口而入的千百種微生物的侵襲。自從在胃粘膜上皮細胞表面發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌以后，才認識到幽門螺桿菌

2、幾乎是能夠突破這一天然屏障的唯一元兇。goodwin把幽門螺桿菌對胃粘膜屏障在破壞作用比喻作對“屋頂”的破壞給屋內(nèi)造成災(zāi)難那樣的后果，故稱為“屋漏”學(xué)說。目前對幽門螺旋桿菌的感染途徑的研究能歸入這一學(xué)說的資料最多。主要包括：使幽門螺桿菌穿透粘液層在胃上皮細胞表面定居的因素;對胃上皮細胞等起破壞作用的毒素因子；各種炎癥細胞及炎癥介質(zhì);免疫反應(yīng)物質(zhì)等。這些因素構(gòu)成幽門螺旋桿菌感染途徑的基本病理變化，即各種類型的急、慢性胃炎。其中近年來得到最重要關(guān)注的是空泡毒素vaca、細胞毒素相關(guān)蛋白質(zhì)caga，和尿素酶等的作用及其分子生物學(xué)研究 感染幽門螺桿菌的癥狀1）幽門螺桿菌感染的癥狀主要是反酸、燒心以及胃

3、痛、口臭。這主要是由于幽門螺桿菌誘發(fā)胃泌素瘋狂分泌，而發(fā)生發(fā)酸燒心，而具有胃潰瘍疾病的患者，幽門螺桿菌更是引起了主要癥狀胃痛的發(fā)生，口臭最直接的病菌之一就是幽門螺桿菌了。2）幽門螺旋桿菌能夠引起慢性胃炎。所發(fā)生的主要臨床表現(xiàn)有：上腹部不適、隱痛，有時發(fā)生噯氣、反酸、惡心、嘔吐的癥狀，病程較為緩慢，但是容易反復(fù)發(fā)作。3）患者感染幽門螺桿菌后產(chǎn)生多種致病因子，從而引起胃黏膜損害，臨床疾病的發(fā)生呈現(xiàn)多樣性，而且患者多會出現(xiàn)反酸、噯氣、飽脹感等等，均是感染幽門螺桿菌的患者比沒有感染幽門螺桿菌的患者多數(shù)倍。4）幽門螺桿菌感染一般有時沒有特別明顯的癥狀，這時一般是通過檢查來判斷有無幽門螺桿菌感染的，幽門螺

4、桿菌這種致病菌，很容易誘發(fā)胃腸疾病的發(fā)生。幽門螺桿菌癥狀有哪些表現(xiàn)就是這些了多數(shù)感染者為“終身感染”Hp是人類感染率最高的細菌之一，約占全球人口的50%以上。在我國，人群中的Hp感染率為50%70%，其感染多始于兒童期，且以每年3%10%的速度急劇上升，至10歲有40%60%的人受感染。感染Hp后，如果不采用正規(guī)的方案治療，一般難以自行清除，多數(shù)成為“終身感染”。世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞 20%非 洲70-90%拉丁美洲70-90%美國/加拿大30-40%幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān) 所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎胃竇為主的胃炎或全胃

5、炎。 15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍。HP感染者發(fā)生胃癌和低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍。世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.幽門螺旋桿菌感染和胃癌慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌HP感染1.不明原因缺鐵性貧血（IDA）。2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。3.自身免疫性胃炎（AIG）。4.維生素B12缺乏5.與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系。幽門螺旋桿菌感染與其他疾病我國對幽門螺桿菌（Hp）診療的共識經(jīng)歷了四次修訂1999年海南會議提出

6、了我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識；2003年安徽桐城會議提出第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識；2007年廬山會議提出第三屆全國Hp感染處理共識意見-廬山共識；2012 年4 月26日在江西井岡山提出第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告，2012年10月發(fā)布在中華內(nèi)科雜志。2003年桐城會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個人強烈要求治療者胃腸道外疾病2007年廬山會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢

7、性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計劃長期使用NSAID非潰瘍性消化不良胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性胃?。馨图毎晕秆?、胃增生性息肉等）不明原因的缺鐵性貧血個人強烈要求治療者2012年井岡山會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥）胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史計劃長期服用非甾體消炎藥（包括低劑量阿司匹林）不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性疾病（如淋巴細胞性胃炎、增生性胃息肉、Men

8、etrier病等）個人要求治療共識解讀1 消化性潰瘍 是根除Hp 最重要的適應(yīng)證，根除Hp 可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp 使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可徹底治愈。 2 胃MALT 淋巴瘤 是一種少見的胃惡性腫瘤，約80 以上Hp陽性，早期（病變局限于粘膜層或粘膜下層）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但病灶深度超過黏膜下層者療效降低。根除Hp 已成為Hp陽性早期胃MALT 淋巴瘤的一線治療。（2012專家指南強烈推薦以上兩種情況：根除Hp ）3 . Hp 陽性慢性胃炎伴消化不良 這是因為HP感染幾乎均有慢性胃炎。根除Hp可使1/

9、121/5 的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解,這一療效優(yōu)于其他任何治療。 4 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛 Hp感染者中最終有 1 的人發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。反復(fù)糜爛后可發(fā)生萎縮、腸化生。盡管根除Hp預(yù)防胃癌的最佳時機是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除Hp仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn) ，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)5 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除 早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年及10年的生存率均很高，因此存在再次發(fā)生胃癌的危險，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡切除者根除HP預(yù)

10、防胃癌也是有益的。6 需長期服用質(zhì)子泵抑制劑者(PPI) Hp 感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因為服用PPI 后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。7 胃癌家族史：除少數(shù)（約1%一3% ）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果 。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果8 計劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）（包括低劑量阿司匹林）

11、Hp感染和服用NSAID 包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立危險因素。在長期服用NSAID和（或）低劑量阿司匹林前根除HP可降低服用這些藥物者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險。9 Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp 可增加血紅蛋白水平，根除Hp可使50以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板數(shù)上升 。10 個人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。年齡45 歲且無報警癥狀者，支持根除Hp，但年齡45 歲或有報警癥狀者需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不良反應(yīng)等。 （310 ） 2012專家指南推薦根除HpHp感染的診

12、斷1.侵襲性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細菌量、觀察時間、環(huán)境溫度等因素影響。同時取2 塊組織進行檢測（胃竇和胃體各1 塊）。本方法檢測快速、方便，準確性較高。胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶 (IRUT)Hp感染的診斷2.非侵襲性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)：檢測準確性高，易于操作；可反映全胃Hp 感染狀況，克服因細菌呈“灶性”分布而造成的RUT假陰性。但

13、UBT 檢測值處于臨界附近時，結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測。糞便Hp抗原檢測血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測常用HP檢測方法的敏感性及特異性檢測項目敏感性（%）特異性（%）細菌培養(yǎng)70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶試驗75-9870-98尿素呼氣試驗90-9989-99糞便HP抗原檢測89-9687-94因技術(shù)方法、試劑和儀器的不同，結(jié)果可能有差異。需要注意的問題：1避免某些藥物對檢測的影響：應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后進行檢測；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2 周后進行檢測。 2. 不同疾病狀

14、態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響：消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得更可靠結(jié)果。需要注意的問題： 3 胃粘膜腸化生組織中Hp檢出率低，病理提示存在活動性炎癥時高度提示有Hp感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID ，Hp感染的可能性95 。因此，在上述情況下，如Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。2007年廬山共識推薦的HP根除治方案初治方案（一線治療）藥物及劑量療程推薦等級證據(jù)級別 1PPI/RBC(標準劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a 2PPI/RBC(標準劑量)+M

15、(0.4g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a 3PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次7d A 1b 4PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15-20，或甲硝唑耐藥率高于40的地區(qū)，有條件的單位進行藥敏試驗，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程2007年廬山共識推薦的HP根除治方案復(fù)治方案（補救方案）藥物及劑量療程推薦等級證據(jù)級別 1PPI(標準

16、劑量)+B（標準計量）+M(0.4g)+T(0.75/1.0g)每天2次7d A 1a 2PPI(標準劑量)+B（標準計量）+F(0.1g)+T(0.75/1.0g)每天2次7d A 1b 3PPI(標準劑量)+B（標準計量）+F(0.1g)+A(1.0g)每天2次7d A 1b 4PPI(標準劑量)+B（標準計量）+F(0.1g)+C(0.5g)每天2次7d A 1b 5PPI(標準劑量)+B（標準計量）+L(0.4g)+A(1.0g)每天2次7d A 1aM:甲硝唑 T:四環(huán)素 F:呋喃唑酮 C:克拉霉素 L：左氧氟沙星 B:鉍劑 A：阿莫西林2012年井岡山共識推薦的HP根除治方案 4

17、種組成方案：（1）阿莫西林克拉霉素； （2）阿莫西林左氧氟沙星； （3）阿莫西林呋喃唑酮； （4）四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮。 這四種方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林和呋喃唑酮有重復(fù)。這些方案的優(yōu)點是：均有相對較高的根除率，任何一種方案失敗后也可再選擇其他方案治療。方案（3）（4）療效穩(wěn)定、廉價，潛在不良反應(yīng)稍高。方案（1）不良反應(yīng)低，費用取決于克拉霉素。方案（2）不良反應(yīng)和費用取決于左氧氟沙星。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：（1）克拉霉素左氧氟沙星； （2）克拉霉素呋喃唑酮； （3）四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮； （

18、4）克拉霉素甲硝唑。青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率一線和二線療法問題 上述4 種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點，難以劃分一線、二線方案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的1 種方案作為初次治療如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1 種方案進行補救治療 。根除治療的療程 鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d 或14d ，放棄7d 方案。 如果經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2 種方案治療，療程均為10d 或14d ，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。 在這種情況下，需要評估根除治療的風(fēng)險-獲益比。胃MALT 淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp 獲益較大。 方案的選擇需有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計。 如有條件，可進行藥敏試驗。實施中需注意的問題 1 強調(diào)個體化治療： 方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥）、吸煙（降低療效）、藥物（阿