彌散性血管內(nèi)溶血課件

1、彌漫性血管內(nèi)凝血一.正常凝血機(jī)制 1.凝血因子: 因子:I (纖維蛋白原) 纖維蛋白原凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白肽ADICSLE AT-IIIII (凝血酶原) 凝血酶原Xa凝血酶肽段F 1+2AT-III蛋白C蛋白SIII（組織因子）IV（鈣離子）V（不穩(wěn)定因子）VI（無此因子）VII(穩(wěn)定因子) a.決定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能VII c.輸注新鮮血漿可糾正 VIIVIII (血友病甲因子)IX(血小板復(fù)合因子II)X(stuart-prower因子)XI (血漿凝血致活酶前體)XII (Hageman因子)XIII (纖維蛋白穩(wěn)定因子)PK (激肽釋

2、放酶原)HMWK (高分子量激肽原) PKHMWK+XIIa激肽釋放酶XIIXIIa2. 凝血途徑內(nèi)原性: XII XIIa 外: 組織損傷 XI XIa VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IVPF3PLX Xa APTT(activated partial thromplastin time)Xa(凝血活酶) II 凝血酶Xa.V.Ca2+PLPT(prothrombin time)I纖維蛋白單體 多聚體不可溶性 多聚體Ca2+.XIIIaXIIITT(thrombin time)二.抗凝系統(tǒng)1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-

3、III) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C AT-III IIa,XIa,IXa,Xa,PK+肝素滅活蛋白C 激活態(tài)PC Va,VIIIa.滅活2.纖維蛋白分解 t-PA(組織纖溶酶原激活物,tissue plasminoge activator)纖溶酶原 纖溶酶纖維蛋白原碎片XYEDDD-二聚體魚精蛋白+FDP(fibrin degradation product)3P(+)FDP20mg/L D-二聚體(+)三.DIC 病因與機(jī)理 啟動 a.內(nèi)源性 XII XIIa b.外源性 單核細(xì)胞 III因子 內(nèi)皮細(xì)胞 PAI-1(纖溶酶原激活物抑制物-1) 內(nèi)毒素

4、 激活血小板及補(bǔ)體系統(tǒng) c.內(nèi)毒素血癥 中性粒細(xì)胞粘附 損傷內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 TNF.IL-1.IL-8 單核細(xì)胞內(nèi)毒素內(nèi)毒素內(nèi)毒素T細(xì)胞(二) 控制機(jī)理1.啟動DIC防護(hù)機(jī)理 1)DIC中產(chǎn)生的凝血酶形成復(fù)合物而滅活 a.內(nèi)皮細(xì)胞-硫化乙酰肝素-AT-III-凝血酶 b.血栓調(diào)節(jié)蛋白-凝血酶 2)凝血酶激活PC,滅活Va,VIIIa 3)抑制PAI-1和激活t-PA產(chǎn)生纖溶 4)TFPI(組織因子途徑抑制物)抑制III因子 5)單核細(xì)胞移去可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物和III因子 6)肝細(xì)胞清除IXa,Xa,XIa,t-PA 7)BM產(chǎn)生血小板2.促進(jìn)DIC發(fā)生的機(jī)理 a.白血病造成血小板耗竭

5、. b.肝功能損害造成凝血因子產(chǎn)生障礙和滅活激活的凝血 因子障礙. c.膿毒血癥休克使循環(huán)血流減慢,減少凝血酶中和. 3.類型 急性DIC:大量組織因子進(jìn)入血液,補(bǔ)償機(jī)制不能起作用, 迅速消耗凝血因子,誘發(fā)大出血. 慢性DIC:小量組織因子持續(xù)或間隙進(jìn)入血液，補(bǔ)償機(jī) 制起一定的作用.4.病因 a.組織因子釋放 如:病理產(chǎn)科(胎盤早剝) 腫瘤(AML-M3) 組織損傷,脂肪栓塞 急性溶血,等. b.血管內(nèi)皮損傷 如:休克,內(nèi)毒素,中暑燒傷等. c.血液淤滯 如:巨大血管瘤等. d.感染 如:G 敗血癥,肝炎,金葡菌感染等 引起DIC病因頻率: 感染和腫瘤占整個(gè)DIC發(fā)病的2/3 其次為外傷和手術(shù)

6、,再則肝臟疾病 產(chǎn)科最少._低血壓,內(nèi)毒素中暑,燒傷,血管炎,動脈瘤,血管瘤內(nèi)毒素,G+感染Ag-Ab復(fù)合物抗原低血壓,癌腫低氧血癥,病理產(chǎn)科酸中毒 腹水(分流)外傷單核細(xì)胞組織因子(外源途徑)組織內(nèi)皮細(xì)胞IL-1TNF中性粒C內(nèi)原途徑動物毒素因子IX濃縮物癌腫II IIaX Xa凝血酶產(chǎn)生凝血酶血管內(nèi)凝血血栓繼發(fā)纖溶血管開放控制失敗組織缺血微血管病性溶血性貧血血小板V,VIII纖維蛋白原等因子消耗FDP對抗凝血酶,血小板聚集,纖維蛋白聚合出血四.臨床表現(xiàn) 1.出血: 急性DIC引起皮膚大面積出血和內(nèi)臟出血 慢性DIC引起皮膚粘膜小面積出血 2.血栓: 動靜脈血栓,腦血栓 3.休克 4.多臟器

7、衰竭 腎臟:皮質(zhì)與腎小管壞死,25-67%出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 少尿 ,血尿. 肝臟: 24-57%出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸 中樞: 昏迷,譫妄,腦膜刺激癥,局部神經(jīng)癥 肺臟: 低氧血癥 ,肺出血,ARDSN 出血 血栓 腎功異常 肝功異常 呼吸系統(tǒng)異常 CNS表現(xiàn) 休克 紫紺 其它 118 64 8 25 19 16 60 87 22 67 * 78 361 73 11 61 51 372 14 0 2265 * 14 813 55 13 *DIC死亡率為42-86%五. 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.急性DIC: 急需查的項(xiàng)目 a.血小板計(jì)數(shù) b. PT c. APTT d. TT e. 纖維蛋白原定量 f. FDP

8、g. D-二聚體 h 血片查紅細(xì)胞形態(tài) 出現(xiàn)異常依次為: 血小板計(jì)數(shù) FDP PT延長APTT延長纖 維 蛋白原 2.慢性DIC:(轉(zhuǎn)移癌,巨大血管瘤和死胎) 血小板計(jì)數(shù)輕度下降,纖維蛋白原正?；?PT,APTT正常,但纖維蛋白溶解增高如 如D-二聚體高水平，血片紅細(xì)胞碎片 3.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn): a.血小板計(jì)數(shù)100 x10/L b.血漿纖維蛋白原20mg/L d. PT縮短或延長3秒以上 e. 外周血片紅細(xì)胞碎片2% f. AT-III活性下降,VIII活性50%9六治療（一）基礎(chǔ)疾病治療感染：大量抗生素胎盤早剝：子宮切除主動脈瘤：手術(shù)切除擠壓傷：清創(chuàng)：全反式維甲酸低氧血癥：供氧低血壓：補(bǔ)充

9、血容量，供氧心，肺，腎監(jiān)護(hù)（二）血成分治療（替代治療）血成分治療出現(xiàn)所謂“火上澆油”現(xiàn)象，未被證實(shí)過濃縮血小板冷沉淀物和凍干血漿包含了中消耗的凝血因子該治療僅適用出血和確定過程中消耗了凝血因子，如：延長，纖維蛋白原極度下降（），血小板計(jì)數(shù)方法血小板減少：單采血小板單位低纖維蛋白血癥（）：單位冷沉淀物延長：單位新鮮凍干血漿或凝血酶原復(fù)合物，或VII，VIII；濃縮因子每小時(shí)一次，直至血小板，接近正?；蛘?(三) 肝素治療原理：III賴氨酸殘基肝素凝血酶，Xa,XIa,IXa,XIIa 抑制三個(gè)階段 滅活適應(yīng)癥病因不能及時(shí)去除者；防止術(shù)中術(shù)后凝血因子進(jìn)入血液加重DIC，但可加重外傷部位出血；替代

10、治療前使用；慢性DIC；纖維蛋白肽A增高；APTT，PT縮短b.疾?。篈ML-M3;死胎綜合癥（去除時(shí)）；主動脈瘤術(shù)前；轉(zhuǎn)移癌術(shù)前；大血管血栓并發(fā)癥3.方法 a.慢性DIC:500-700單位h b. 高度急性DIC如血型錯配輸血；羊水栓塞；膿毒流產(chǎn)爆發(fā)紫癜等，可用肝素1000單位加替代治療繼以每小時(shí)肝素1000單位治療4.影響肝素療效的原因：a.DIC時(shí)AT-III下降b.FDP阻止肝素與AT-III交聯(lián)c.中性粒細(xì)胞釋放的脂酶影響肝素與AT-III交聯(lián)AT-III濃縮物與肝素合用可改善凝血功能但未見改善死亡率的報(bào)告.(四)低分子肝素(五)纖溶抑制物:競爭抑制t-PA 以下情況可考慮: 1.進(jìn)行性出血,對替代治療無反應(yīng). 2.過度纖溶如過度迅速全血塊溶解, 非常短的優(yōu)球蛋白時(shí)間. 3.盡量少用或不用DIC假定 診斷積極治療基礎(chǔ)性疾病可靠的DIC證據(jù)可考慮替代治療僅以下腦部槍傷；急診手術(shù)；胎盤早剝；嚴(yán)重出血考慮替代治療和或持續(xù)肝素輸注：血栓為主；爆發(fā)紫癜M3；膿毒性流產(chǎn)；血管瘤；動脈瘤；羊水栓塞；死胎可疑DIC依據(jù)等待治療成功密切觀察假如穩(wěn)定可觀察每6-8小時(shí)測定DIC套假如出血是主要問題1.每8h替代治療2.若以上失敗,則持續(xù)肝素 輸注3.若以上失敗,并假若伴原 發(fā)纖溶,則抗纖溶劑如改