強直性脊柱炎的診斷與治療講解學習課件

1、強直性脊柱炎的診斷與治療提 綱什么是強直性脊柱炎強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的病情評價什么是最好的治療什么是強直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis1895年-類風濕關節(jié)炎 1958類風濕性脊柱炎.“中樞性類風濕”、“中心型類風濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風濕因子后，“血清陰性關節(jié)炎”1963年美國風濕病學會廢棄了“類風濕脊柱炎”病名而選用了“強直性脊柱炎”這一名稱。1982年希氏內科學正式提出強直性脊柱炎不同于類風濕性關節(jié)炎，是獨立性的疾病。為什么要從類風濕關節(jié)炎中分出來A Very Long History椎骨關節(jié)突病變甚至可以

2、在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動物和古人類化石中大量存在類風濕關節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類Dr. J Rogers800 B. C. 大轉子部位的附著點炎 AS RA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎骶髂關節(jié)炎(+)(-)關節(jié)受累大關節(jié)、少關節(jié)不對稱小關節(jié)、多關節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強直，骶髂關節(jié)炎侵蝕性關節(jié)炎病情進展慢，總致殘率:15205%嚴重致殘快，總致殘率治療反應NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與DMARDs強直性脊柱炎與類風濕關節(jié)炎的區(qū)別脊柱關節(jié)病的主要病理過程

3、肌腱端炎滑膜炎 骨重塑反應性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION為什么影響脊柱和髖關節(jié)附著點炎炎癥-侵蝕-骨化 再侵蝕骨化. 腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛肌腱附著處骨化關節(jié)囊骨化關節(jié)內軟骨內骨化骨化的進展 強直性的髖關節(jié)關節(jié)囊內和關節(jié)內骨化遺留部分腔結構髖關節(jié)強直 骨贅代替椎體間的韌帶椎體角的骨炎 反應性的硬化 (shiny corners) 進一步侵蝕 椎體方形變， 骨橋形成韌帶骨贅的進展 骨橋形成 保留間隙的邊沿和中間的骨化 炎癥修復造成棘上韌帶的骨化 竹節(jié)樣改變的腰椎強直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風濕,沒有不誤診的強柱診斷強直性脊柱炎的紐約標準（1984年修訂）臨床

4、標準： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕， 休息后不 消失 2. 腰椎活動受限（矢狀面與額狀面） 3. 擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS： 至少1條臨床標準 + 3級以上單側骶髂關節(jié)炎或雙側 2級骶髂關節(jié)炎正常人群Gene1Gene 2Gene 3Gene 4發(fā)病Environment多基因遺傳炎性下腰痛起病年齡30 (OR 7)腰椎活動受限 (OR 7)單關節(jié)炎 (OR 4)16歲以下發(fā)病 (OR 3)Amor et al, J Rheum 1994評價指標晨僵持續(xù)時間（分鐘）：病人對目前疾病狀況的評估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（Bath Ankylosing Spo

5、ndylitis Functional Index）：BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)脊柱活動度評估：醫(yī)生對病情的總體評分：醫(yī)生對關節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評估：Bath 強直性脊柱炎功能指數 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI)直觀類比標尺 (VAS) 10 cm以下問題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉身無支撐站立十分鐘無不適坐起時不需要幫助較重的鍛煉和體力活動日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助Bath 強直性

6、脊柱炎活動指數Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)直觀類比標尺 (VAS) 10 cm計算以下問題的平均得分： 在過去的一周，你如何評價以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱 (背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關節(jié)痛/腫 觸疼區(qū)的不適水平 晨僵程度晨僵時間強直性脊柱炎的總體評價ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)ASAS 20: 在以下4個方面至少有三個方面改善 20% 或者在0100的評分中改善的絕對數 10 :患者的總體評價 (by VAS global as

7、sessment)疼痛評價 (整體和夜間痛評分的均值)功能評價 (BASFI)炎癥 (晨僵強度和持續(xù)時間)ASAS 50, ASAS 70加重的標準(以上指標 20%以上的惡化)強直性脊柱炎工作組評價Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group主要用于評價短期療效，包括以下5個方面：軀體功能疼痛脊柱活動度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評價.ASAS/OMERACT Core Domainsvan der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, O

8、ct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical Record Keeping DCARTphysical functionspinal stiffnesspainspinal mobilitypatient global assessmentperipheral joints/enthesesacutephase reactantsspine radiographhip radiographfatigueDCART( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ) SMAR(Symptom Modifying Anti-

9、Rheumatic Drugs) 影像學評價X線骶髂關節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷核磁共振檢查可評價侵蝕和活動性對炎癥、水腫高度敏感對侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評價的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽性不作為常規(guī)使用費用,不普及,未標準化,難以重復檢查Scoring methodsavailability, validation and progressionSI joints:New York criteria (5 grade)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Spine :Ba

10、th Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS)HipBASRI-hipAvailable scoring methodsValidation and progressionBASRISASSSmSASSS 同位素掃面其他影像學檢查同位素檢查彩色超聲CT介入檢查：骶髂關節(jié)穿刺活檢術藥物治療NSAID

11、s：迅速控制癥狀腎上腺皮質激素：合理使用 NSAIDs無效者；癥狀嚴重者； 外周關節(jié)受累者；有關節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD) 對多數NSAID治療反應良好消炎痛、莫比克雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 對照 24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應用兩種NSAID無效，不到10%Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce

12、radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應用非甾體藥治療AS 二年，認為連續(xù)應用能減緩AS放射學改變。有待今后進一步證實。糖皮質激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關節(jié)腫突出反應性關節(jié)炎不主張長期用于強直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質疏松高血脂癥感染改善病情藥真的不能改善病情嗎 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應停植物藥雷公藤白

13、芍總苷柳氮磺砒啶Salfasalazine早期（5-10年內）特別是發(fā)病六個月內應用16歲前發(fā)病者疾病活動性較高外周關節(jié)炎癥狀明顯 平均SEM推薦強度6.53)較中軸關節(jié)(2.80)更有效改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據支持將MTX用于AS治療帕米膦酸鹽阻斷TNF and IL- 6途徑只有開放研究報道，結果不一致。最好的證據是III級重癥活動性對AS中軸關節(jié)疼痛和功能有明顯改善，尚未見對外周關節(jié)有效的報告不良反應常見，包括有困倦，眩暈，頭痛，便秘，惡心（15%），且有因不良反應停藥的報道生物制劑的價值超過類風濕關節(jié)炎嗎目前治療AS療效最好、起效最迅速的藥物見效快,改善病情停藥后易復發(fā)未觀察到像在RA時聯(lián)合應用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況,尚無證據支持合并應用MTX的必要性美國FDA和歐盟批準ASAS建議的適應癥應用了2種NSAIDs效果不佳單純中軸關節(jié)表現(xiàn)的患者在應用TNF抑制劑前不一定用過其他DMARDs；外周關節(jié)病變者至少應用過1次局部糖皮質激素注射治療，而且效果不顯著系統(tǒng)性肌腱炎應用適當的局部治療失敗者不同的聲音歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)一項為期2年的國際多中心研究 未能證實2年依那西普治療對AS患者X線進展有延緩作用,提示該藥作用仍僅限于控制炎癥和改善癥狀其他