急性腦血管疾病病人的護(hù)理課件

1、第九章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第五節(jié)急性腦血管疾病 急性腦血管疾病又稱腦血管意外，是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦血液循環(huán)和功能缺損的臨床事件。概 述高發(fā)病率高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率腦血管病一、分類腦血管疾病急性慢性TIA腦卒中缺血性（腦梗死）出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血二、腦的血供二、腦的血供頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 眼動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)的血液椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦等二、腦的血供腦底

2、動(dòng)脈環(huán) 又稱為Willis環(huán)，由前交通動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成，使兩側(cè)大腦半球、一側(cè)大腦半球的前后部形成豐富的側(cè)支循環(huán)。Willis環(huán)對(duì)大腦的血液供應(yīng)發(fā)揮重要作用，當(dāng)此環(huán)內(nèi)某一處血管狹窄或閉塞時(shí)，可通過此環(huán)調(diào)節(jié)血液供應(yīng)。 1.血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化（最常見） 2.血液成分改變：與血液黏滯度增高、凝血機(jī)制異常有關(guān)。 3.血流動(dòng)力學(xué)改變：心臟功能障礙、心律失常等，特別是房顫最常見。 4.其他：各種栓子。三、病因1最重要的危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、糖尿病。2一般危險(xiǎn)因素：動(dòng)脈硬化、高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、吸煙、肥胖、口服避孕藥、高鹽、高脂、酗酒等

3、。 3無法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族和遺傳因素等。 四、危險(xiǎn)因素1一級(jí)預(yù)防：發(fā)病前積極治療相關(guān)疾病；宣傳防治腦血管疾病的常識(shí)。2二級(jí)預(yù)防：在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)T1A早期診斷、早期治療。3三級(jí)預(yù)防：對(duì)已出現(xiàn)腦卒中的病人實(shí)施早期干預(yù)，積極進(jìn)行治療、康復(fù)訓(xùn)練。五、腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作 概 述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，不留任何神經(jīng)功能缺陷。一、病因 （一）病因 動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要病因。評(píng)估病人 二、臨床表現(xiàn) 、年齡性別差異：TIA好發(fā)于老

4、年人，男性多于女性。、TIA臨床特征 1)突發(fā)性：突然起病2）短暫性：多持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘3）可逆性：可完全恢復(fù)4）反復(fù)性：常反復(fù)發(fā)作、TIA分類（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 主要表現(xiàn)為一過性對(duì)側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓；對(duì)側(cè)感覺異?；蚋杏X缺失及一過性單眼盲，優(yōu)勢(shì)半球缺血時(shí)可有失語。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 常表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，一般不伴有耳鳴。也可表現(xiàn)為復(fù)視、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。腦干受損時(shí)出現(xiàn)交叉性癱瘓。 三、檢查及診斷 1.血液檢查：可有血糖、血脂、血黏度異常。2.頸部超聲波檢查：可有雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。3.彩色經(jīng)顱多普勒：可有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）

5、：可見顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。（一）檢查 腦功能障礙的表現(xiàn)（二）診斷要點(diǎn)突然發(fā)病持續(xù)時(shí)間短，24h內(nèi)完全恢復(fù)制定計(jì)劃四、治療要點(diǎn) 治療原則：控制病因，防止復(fù)發(fā)。治療目的：改善血流動(dòng)力學(xué)，解除腦血管痙攣，使血管再通，防止腦梗死的發(fā)生。治療措施：抗凝、抗血小板聚集、保護(hù)腦血管藥物及手術(shù)等方法，以藥物為主。 注意對(duì)于偶發(fā)TIA者，不論何種原因所致，都應(yīng)看作是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，需積極進(jìn)行治療。對(duì)于頻發(fā)TIA者，要急診處理，迅速控制癥狀。實(shí)施護(hù)理五、護(hù)理診斷/問題 1有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑矇有關(guān)。2潛在并發(fā)癥：腦卒中。3知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)與缺乏宣教有關(guān) 六、護(hù)理措

6、施 1安全指導(dǎo) ：合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免跌倒和受傷。發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高（以15 20為宜）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜過大。頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，必要時(shí)入廁、沐浴及外出活動(dòng)時(shí)應(yīng)有家人陪伴。 （一）有受傷的危險(xiǎn)2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板聚集藥 阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 肝素、低分子肝素、華法林 4遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物 防止血管痙攣，增加腦血流量尼莫地平、鹽酸氟桂嗪 。（一）有受傷的危險(xiǎn)（二）潛在并發(fā)癥：腦卒中1病情觀察：頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀。 觀察病人肢體無力或麻

7、木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其它腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。 2配合處理 （三）健康教育1.干預(yù)危險(xiǎn)因素：說明積極治療病因，避免危險(xiǎn)因素的重要性；介紹吸煙、酗酒、肥胖及飲食因素與腦血管病的關(guān)系；對(duì)頻繁發(fā)作的病人應(yīng)盡量減少獨(dú)處時(shí)間，避免發(fā)生意外。2.合理飲食選擇低鹽、低糖、低脂、豐富維生素及少刺激性的食物，戒煙酒，保持理想體重。（三）健康教育3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人適當(dāng)增加及保持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)4.用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持長期服用抗血小板聚集藥物， 定期復(fù)查。 5.復(fù)診指導(dǎo)效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24

8、小時(shí)即可完全恢復(fù)。 TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報(bào)，要及時(shí)治療。護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人如何預(yù)防，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。課堂小結(jié)作業(yè)題1.短暫性腦缺血發(fā)作的最主要的臨床特點(diǎn)是A、可出現(xiàn)偏身感覺障礙 B、可出現(xiàn)偏癱C、可有惡心嘔吐 D、起病忽然E、癥狀持續(xù)時(shí)間短，一般在24小時(shí)之內(nèi)恢復(fù)正常2.缺血性腦血管疾病的主要治療措施是A血管擴(kuò)張劑 B利尿劑 C脫水劑D抗凝治療 E鎮(zhèn)靜劑作業(yè)題3.對(duì)TIA病人護(hù)理錯(cuò)誤的是A、發(fā)作時(shí)臥床休息 B、給予低鹽、低脂飲食 C、囑病人病情好轉(zhuǎn)后,可從事日常生活活動(dòng),但避免其他活動(dòng) D、向病人說明病因及危害 E、告訴病人藥物的用量和用法4.反復(fù)發(fā)作的TIA將會(huì)導(dǎo)致下列何

9、種結(jié)果A、腦出血 B、蛛網(wǎng)膜下腔出血C、腦梗死 D、腦膜炎 E、腦栓塞腦血栓形成 評(píng)估病人 病人，男，55歲，昨日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動(dòng)。有高血壓病史3年。查體：BP16090mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽性，左側(cè)痛覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。初步診斷：腦血栓形成。 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為腦血栓形成？2.腦血栓形成與TIA有什么不同？3.腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關(guān)系？4.怎樣治療、護(hù)理？ 病例導(dǎo)入 腦血栓形成指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病變，形成血栓，使血管閉塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、缺氧、壞

10、死、軟化，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。概 述一、病因和發(fā)病機(jī)制 1腦動(dòng)脈粥樣硬化：是腦血栓形成 的基本病因。高血壓常與腦動(dòng)脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2腦動(dòng)脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。 3其他： 如結(jié)締組織病、 血液系統(tǒng)疾病、腦血管 畸形、腦腫瘤等。 （一）病因 血栓形成腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦壞死或軟化 功能障礙（二）發(fā)病機(jī)制（三）腦血栓形成病灶由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半影區(qū) （缺血半暗帶）組成。經(jīng)積極治療、康復(fù)，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長時(shí)間（超過6h）不恢復(fù)腦血流供應(yīng)，缺血半影區(qū)內(nèi)細(xì)胞也將死亡。 二、臨床表現(xiàn)1.常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。部分病人有TIA病史。2.發(fā)展緩慢，1

11、-3天達(dá)到高峰。3.多數(shù)病人意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見。（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1.大腦中動(dòng)脈閉塞癥狀：主要影響內(nèi)囊區(qū)供血，導(dǎo)致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。2.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞癥狀：大腦中動(dòng)脈閉塞癥狀，病灶側(cè)單眼一過性黑矇，頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3.椎一基底動(dòng)脈閉塞癥狀： 交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復(fù)視、眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。三、檢查及診斷 1CT ：最常用的檢查。2MRI：能在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)確定病灶。3彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。4其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可

12、提示目前存在的危險(xiǎn)因素。（一）檢查發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死（二）診斷要點(diǎn)多在靜態(tài)下發(fā)病癥狀逐漸加重有神經(jīng)定位體征一般神志清楚，生命體征平穩(wěn)結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果制定計(jì)劃四、治療要點(diǎn) 超早期溶栓治療發(fā)病后6h內(nèi)用 尿激酶、鏈激酶進(jìn)行溶栓治療。再灌注溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)組織局部血液供應(yīng)。再灌注時(shí)間窗發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）再灌注損傷若超過6h再恢復(fù)腦組織局部血液供應(yīng)，腦損傷反而加劇。 1. 超早期溶栓治療2.抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。3.抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。 4.活血化淤：丹參、川芎嗪、

13、葛根素、金納多、刺五加等。 5.改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐等。 6. 控制血壓 、血管擴(kuò)張劑 ：除非血壓過高，一般急性期不用降壓藥。 7.大面積腦梗死處理：立即降顱壓，用20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注；維持呼吸功能；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。8.外科治療、高壓氧艙治療等。五、護(hù)理診斷/問題 1軀體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。2有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。3生活自理能力缺陷 與肢體癱瘓有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血。實(shí)施護(hù)理六、護(hù)理措施 1溶栓護(hù)理 抽血查出血、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT

14、凝血機(jī)制正常、CT正常，無禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向與心梗溶栓比較。爭(zhēng)分奪秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。 （1）嚴(yán)格把握藥物劑量。（2）密切觀察意識(shí)和血壓變化，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。（3）監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，觀察有無出血傾向。（3）觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。 溶栓注意事項(xiàng) 2康復(fù)護(hù)理 （1）肢體康復(fù)：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。（2）語言康復(fù)：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。3病情觀察：密切觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。 注意有無顱高壓癥狀、出血情況、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀、心律失常、呼吸困難。4預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防肺部感染預(yù)防尿路感染 預(yù)防壓瘡 預(yù)防口腔潰瘍 預(yù)防便秘 根據(jù)所

15、學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)，提出如何預(yù)防這些并發(fā)癥。5.日常護(hù)理（1）飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食。重度吞咽障礙者，給予鼻飼。（2）心理護(hù)理：使病人情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康指導(dǎo)請(qǐng)從合理飲食、控制危險(xiǎn)因素、配合治療、康復(fù)訓(xùn)練等方面制定健康指導(dǎo)計(jì)劃。效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。1診斷分析 該病人在睡眠時(shí)發(fā)病，癥狀逐漸加重，有“三偏征”等神經(jīng)定位體征，24h內(nèi)癥狀未緩解，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。故初步診斷：腦血栓形成。 病例分析2、護(hù)理分析軀體活動(dòng)障礙立即進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，做好生活護(hù)理。飲食問題給予相應(yīng)飲食

16、護(hù)理。用抗凝藥、抗血小板聚集藥觀察有無出血情況。病情變化觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)?？赡軙?huì)出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。 病例分析課堂小結(jié)腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。最常累及大腦中動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時(shí)發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6h內(nèi)）溶栓治療、早期康復(fù)有利于減輕殘疾。最主要的護(hù)理措施是溶栓護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。腦栓塞 概 述 腦栓塞指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，使某些腦動(dòng)脈急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。一、病因和發(fā)病機(jī)制 根據(jù)腦栓塞栓子來源不同分為1心源性：是最常見的病

17、因。其中心房纖顫更為常見。2非心源性：如癌細(xì)胞栓子、脂肪栓子等。3來源不明性 （一）病因 外來栓子 堵塞腦動(dòng)脈 阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死（二）發(fā)病機(jī)制評(píng)估病人二、臨床表現(xiàn) 1.通常發(fā)病無明顯誘因，多在活動(dòng)中突然發(fā)病。2.發(fā)病過程快，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。3.多數(shù)病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 栓塞的大腦動(dòng)脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似。（三）原發(fā)病表現(xiàn) 如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、嚴(yán)重心律失常、心臟手術(shù)、長骨骨折等。三.檢查及診斷 1CT及MRI：檢查意義參見腦血栓形成。2其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。（一）檢查有心臟