感染性休克兒童課件

1、感 染 性 休 克首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院錢(qián)素云基 本 內(nèi) 容休克的概念、小兒休克的分類(lèi)感染性休克病因發(fā)病機(jī)制重要臟器改變臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療什么是休克？各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的一組綜合征。休克的分類(lèi)低血容量性休克（hypovolemic shock）分布異常性休克（distributive shock）心源性休克（cardiogenic shock）梗阻性休克（obstructive shock）低血容量性休克（hypovolemic shock）是兒童最常見(jiàn)的休克病因?yàn)榈脱萘砍鲅改c炎多尿液體轉(zhuǎn)移至第三間隙病例一男，1.5歲睪丸腫瘤術(shù)后2

2、小時(shí)煩躁不安面色蒼白，心率180次/分；術(shù)后6小時(shí)血HB6g/dl，Bp:80/30mmHg;考慮術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)心跳呼吸停，CPR后心跳恢復(fù)，但腦死亡。診斷：失血致低血容量性休克分布異常性休克（distributive shock）因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。包括：感染性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)源性休克 兒童以感染性休克最常見(jiàn)。 心源性休克（cardiogenic shock）由于心臟泵功能衰竭，使心輸出量和組織灌注不足如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等病例二女，6M，因低熱、納差2天，呼吸困難半天入PICU呼吸困難、面灰、心率220次/分，四肢涼，CRT

3、：4，肝肋下3cm胸片：心影飽滿(mǎn)，兩肺內(nèi)帶蝶形片影EKG:室上速診斷：心源性休克梗阻性休克（obstructive shock）心包填塞、心房黏液瘤等病例三女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來(lái)院意識(shí)恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5心臟彩超示巨大心房黏液瘤診斷：梗阻性休克感染性休克（infectious shock）又稱(chēng)“敗血性休克”、“膿毒性休克”（septic shock）。是機(jī)體對(duì)病原體或/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。感染與休克的關(guān)系感染休克SIRSSepsisSevere sepsi

4、s全身炎癥反應(yīng)（SIRS） （systematic inflammatory response syndrome）嚴(yán)重感染時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺滅細(xì)菌作用；若產(chǎn)生過(guò)度，將引起一系列損傷效應(yīng)。全身炎癥反應(yīng)（SIRS）-診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者 體溫38或90次/分，兒童90-100次/分，嬰兒120次/分，新生兒140次/分 呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO220次/分，兒童40次/分；嬰兒50-60次/分 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L，或10Sepsis(膿毒癥或敗血癥）感染

5、+SIRSSevere Sepsis(嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重全身性感染）Sepsis+臟器功能不全感染性休克（septic shock)膿毒癥+休克感染性休克（ septic shock ）發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)美國(guó)1970年每10萬(wàn)人中本病死亡人數(shù)為1.71980年為4.21990年達(dá)7.9感染性休克（ septic shock ）是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的因素常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制國(guó)外報(bào)道病死率18-60%我院PICU為42.2%感染性休克的趨勢(shì)變化原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加病 因細(xì)菌、病毒、真菌及其它注意

6、：不同于既往細(xì)菌在循環(huán)血液中生長(zhǎng)繁殖的“敗血癥”概念病 因-細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60;革蘭氏陽(yáng)性菌有上升趨勢(shì)，約40。細(xì)菌譜有年齡、地區(qū)差異 細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異新生兒國(guó)外革蘭氏陽(yáng)性菌為主（多為B族 溶血性鏈球菌）國(guó)內(nèi)葡萄球菌最多，其次大腸桿菌細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。3個(gè)月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見(jiàn)。兒童：常見(jiàn)者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫功能受損者多見(jiàn)。發(fā) 病 機(jī) 制 微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說(shuō)免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō) 微循環(huán)

7、障礙學(xué)說(shuō)微循環(huán)：是指500m以下的微動(dòng)脈與微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換的場(chǎng)所微循環(huán)通路直接通路迂回通路分流短路直接通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心迂回通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管到微靜脈安靜時(shí)僅有20左右的真毛細(xì)血管根據(jù)需要輪流開(kāi)放，物質(zhì)交換主要在此處進(jìn)行。短路分流由微動(dòng)脈、通過(guò)動(dòng)靜脈吻合支到微靜脈短路分流一般處于關(guān)閉狀態(tài)休克時(shí)大量開(kāi)放，使血液經(jīng)短路回流心臟因其管壁厚，血流迅速、無(wú)物質(zhì)交換作用，能加重組織缺氧微循環(huán)的功能分為營(yíng)養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。微動(dòng)脈周?chē)交?，?/p>

8、決定微循環(huán)血液灌注量的總開(kāi)關(guān)。它還與小動(dòng)脈一起決定周?chē)h(huán)的阻力，故稱(chēng)為阻力血管。（3）。 （4）。微循環(huán)的功能真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成不能舒縮為進(jìn)行物質(zhì)交換的重要部位，稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)血管其血流量受毛細(xì)血管前括約肌調(diào)節(jié)微循環(huán)的功能毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”決定相應(yīng)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液灌注量對(duì)兒茶酚胺頗為敏感，而對(duì)缺氧與酸中毒的耐受性差微循環(huán)的功能微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱(chēng)容量血管當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開(kāi)關(guān)”其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性微循環(huán)

9、障礙根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性休克分為三個(gè)時(shí)期： 休克早期（微血管痙攣期）休克期（微血管擴(kuò)張期） 休克晚期（微血管麻痹期） 休克早期（微血管痙攣期） 細(xì)菌毒素交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)內(nèi)源性?xún)翰璺影费芫o張素微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及肌性微靜脈的痙攣性收縮真毛細(xì)血管關(guān)閉，短路分流微循環(huán)灌注減少組織缺血缺氧真毛細(xì)血管流體靜水壓降低組織間液內(nèi)流血液重新分布：皮膚及內(nèi)臟灌注量顯著減少，保證心、腦等“優(yōu)先”器官血液灌注腎小動(dòng)脈痙攣腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)水、鈉潴留恢復(fù)血容量休克早期-特點(diǎn)回心血量不減少血壓基本正常舒張壓升高脈壓變小，循環(huán)呈高動(dòng)力休克期（微血管擴(kuò)張期） 休克進(jìn)展組織缺血缺

10、氧 、血流障礙酸性代謝產(chǎn)物聚積組胺和激肽等物質(zhì)增多平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張毛細(xì)血管床擴(kuò)大，灌注量增多微靜脈收縮多灌少流微循環(huán)淤血毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲循環(huán)血量減少，回心血量不足休克期-特點(diǎn)血壓下降循環(huán)低動(dòng)力失代償休克晚期（微血管麻痹期）休克組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒血管內(nèi)皮受損通透性增加血液粘稠纖維蛋白原升高紅細(xì)胞、血小板凝集微血管內(nèi)微血栓DIC粘膜下膠原纖維暴露因子激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)兒茶酚胺類(lèi)微循環(huán)全部平滑肌完全喪失反應(yīng)性微血管麻痹行性擴(kuò)張血液淤滯流速緩慢甚停滯不流低灌低流、出血休克晚期（微血管麻痹期） 特點(diǎn)：血容量、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少代謝

11、障礙-特點(diǎn)高氧需求量低氧攝取率高乳酸血癥代謝障礙高代謝狀態(tài) 高血糖 負(fù)氮平衡 蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移 乳酸堆積 胰島素抵抗臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)休克的特殊征象 休克得分期代償性休克（血壓正常）失代償性休克（血壓降低）休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡兒童休克的各個(gè)階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克存活患兒死于全身水腫-多器官系統(tǒng)衰竭臨床表現(xiàn)-早期或代償性休克 心動(dòng)過(guò)速輕度呼吸急促毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）輕度延長(zhǎng)（13秒），意識(shí)多清

12、醒，有時(shí)呈輕度激惹狀血壓可正?；騼H輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。休克早期診斷的線(xiàn)索用原發(fā)病不易解釋的心率增快過(guò)度通氣和呼吸性鹼中毒容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克休克時(shí)的主要體征-失代償期中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱CRT延長(zhǎng)意識(shí)改變尿量減少低血壓中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克伴有意識(shí)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克意識(shí)水平的分級(jí)A-Awake清醒V-Responsive to voice對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P-R

13、esponsive to pain對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U- Unresponsive對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)腎臟灌注尿量（正常12ml/Kg.h）反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流反映重要臟器的灌注認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克晚期或失代償性休克 臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。心肺：心動(dòng)過(guò)速及呼吸困難更明顯，后者尤著周?chē)h(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（3秒）腎臟：尿少和無(wú)尿胃腸：腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚腦灌注：隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、幻覺(jué)、昏睡、最后進(jìn)入昏迷可伴發(fā)熱或體溫不升診 斷必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在認(rèn)識(shí)早期休克表現(xiàn)，爭(zhēng)取時(shí)間盡早積極治療，極為重要。 感染性休克的診斷

14、標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT13秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓2030mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓20mmHg尿量略減少，嬰兒105ml/h，兒童2010ml/h明顯減少，嬰兒5ml/h，兒童10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差6更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙

15、攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花 面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花 四肢手足發(fā)涼，CRT13秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓2030mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓20mmHg尿量略減少，嬰兒105ml/h，兒童2010ml/h明顯減少，嬰兒5ml/h，兒童10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律感染性休克的診斷及分度神志

16、尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差6更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象感染性休克的診斷及分度 項(xiàng)目輕度重度鑒 別 診 斷低血容量性休克（hypovolemic shock）脫水明顯胸片心影?？s小，一般無(wú)肺水腫合并感染時(shí)不易與感染性休克鑒別中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓常5-8mmHg可助鑒別容量復(fù)蘇效果良好鑒 別 診 斷心源性休克（card

17、iogenic shock）常有心臟病史多無(wú)脫水體征但因循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱胸片心影增大，常有肺水腫心輸出量下降中心靜脈壓多12-18mmHgEKG多有改變鑒 別 診 斷過(guò)敏性休克（allergic shock）為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過(guò)敏反應(yīng)所致青霉素引起者最嚴(yán)重且常見(jiàn)多有明確過(guò)敏史，發(fā)病迅速，若見(jiàn)蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷治 療原則：早期、積極、持續(xù)目的去除病原菌穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和保證組織氧合臟器支持調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)病人對(duì)治療反應(yīng)差異較大，方案應(yīng)注意個(gè)體化?；驹瓌t系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、全面、整體和預(yù)見(jiàn)性生命支持時(shí)間就是生命我是醫(yī)生我做主生存率（死亡率）代表一切一.消

18、除病因合適抗生素控制感染密閉腔隙的感染需要外科引流經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)菌群和藥敏情況，以及抗生素對(duì)組織的穿透性和毒性綜合考慮最終選擇仍有賴(lài)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)抗感染理念-降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評(píng)價(jià)調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎识?改善微循環(huán)擴(kuò)容糾酸血管活性藥 （一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）及時(shí)足量補(bǔ)充有效循環(huán)量,以保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，終止休克進(jìn)一步進(jìn)展。補(bǔ)液原則:一早、二快、三足量分兩階段輸液:抗休克階段 維持輸液階段

19、液體復(fù)蘇用于補(bǔ)充有效循環(huán)血容量運(yùn)輸藥物液體選擇生理鹽水等滲鹼性液（PH7.2，成人 7.15)含糖液-適應(yīng)征低血糖給藥途徑外周靜脈中心靜脈骨髓腔骨髓腔穿刺給藥示意圖骨髓穿刺針的適當(dāng)位置骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征心跳呼吸驟停休克穿刺困難時(shí)抗 休 克 階 段首批快速輸液20ml/kg生理鹽水或2:1液，15-30min內(nèi)快速靜脈推注再評(píng)估：若休克仍未糾正，再給予20ml/kg生理鹽水或鹼性液快速靜脈推注再評(píng)估，若好轉(zhuǎn)仍未糾正，可再給一步，但速度減慢。直到循環(huán)改善，血壓回升至正常低限 抗 休 克 階 段繼續(xù)輸液首批輸液后，再評(píng)估，視休克是否好轉(zhuǎn)，決定繼續(xù)輸液。液體可分批給予，每批10-20ml/kg

20、，總液量 30-60ml/kg或400-800ml/m2，速度5-10ml/(kg.h)，至休克基本糾正。最初常用等張或3/4張含鈉液快速滴注，以后逐漸降低張力，輸液總張力約為1/2-2/3張給予適量膠體液：低右、賀思、血漿等維持輸液階段 休克基本糾正后，繼續(xù)輸入維持正常生理需要的液體。第一個(gè)24小時(shí)液量為5080ml/kg(8001200 ml/m2)。有尿后補(bǔ)鉀，多用含鉀維持液（1/5張含鈉液加0.15%0.3%氯化鉀）。需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。血管活性藥 適應(yīng)癥：經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍低，低動(dòng)力型休克藥物：擬交感胺類(lèi)藥物 特點(diǎn)及作用：改善微循環(huán)，解除血管痙攣，降低外周阻力，減輕

21、心臟后負(fù)荷，改善心室功能，增加心肌收縮力。作用迅速、半衰期短。必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入急救藥品柜血 管 活 性 藥-多巴胺藥理作用隨劑量不同而異小劑量2-5g/(kg.min)-增加腎和內(nèi)臟的灌注，無(wú)正性肌力作用，全身血管阻力降低。中劑量5-10g/(kg.min)-正性肌力作用大劑量10-20g/(kg.min)-正性變力和變時(shí)效應(yīng)，增加受體效應(yīng)，明顯縮血管，減低心肌收縮效應(yīng)。血 管 活 性 藥-多巴酚丁胺 增加心肌收縮力多用于治療休克伴明顯心功能不全時(shí)劑量多2-10g/(kg.min) ，持續(xù)靜脈滴注血 管 活 性 藥-抗膽堿能藥物阻滯膽堿能受體、拮抗血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，使回心血量、心率和心輸出量增加，改善微循環(huán)的作用。 首選6542。劑量0.3-0.5g/kg,重者可用0.5-2g/kg，每10-15min靜脈推注一次，連用數(shù)次至10數(shù)次，待面色發(fā)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增加，即減量并逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間。 血 管 活 性 藥-去甲腎上腺素0.02-0.2ug/kg.min主要興奮a-受體有強(qiáng)縮血管作用升壓效果好血 管 活 性 藥-腎上腺素0.05-0.2ug/kg.min