抗血小板藥及抗凝藥分類及應用課件

1、抗血小板藥和抗凝藥的 臨床應用抗血小板藥及抗凝藥分類及應用一、抗血小板藥物 抗血小板藥及抗凝藥分類及應用（一）血小板在血栓形成中的作用： 第一相聚集：血小板粘附在異?；驌p傷的內皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放ADP使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團塊 血栓抗血小板藥及抗凝藥分類及應用血管內皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內源性5-HT多巴胺腎上腺素內源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸TXA2血栓形成血管收縮I

2、Ib/IIIa （）激活VWF抗血小板藥及抗凝藥分類及應用（二）抗血小板藥物分類血栓素 A2 抑制劑乙酰水楊酸 磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）替格瑞洛血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滯劑阿昔單抗 Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等 抗血小板藥及抗凝藥分類及應用1、血栓素 A2 抑制劑 抗血小板藥及抗凝藥分類及應用阿司匹林 (Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內源性AD

3、P、5-HT等釋放。適應癥：抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。用法用量：50mg300mg q.d。不良反應：胃腸道反應，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現惡心、嘔吐和服瀉。增加“濕”性老年眼底黃斑病變概率?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?、磷酸二酯酶抑制劑 抗血小板藥及抗凝藥分類及應用（1）雙嘧達莫（潘生?。┧幚碜饔茫阂种蒲“辶姿岫?AC)活性，增高血小板內環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強內源性PGI2而起作用?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂?/p>

4、。 高濃度時（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應。適應癥：下肢深靜脈栓塞,急性動脈栓塞,髂-股靜脈血栓,腎靜脈血栓形成,肺栓塞,冠心病,腦血栓,心肌梗死,腦栓塞,血栓性靜脈炎,急性心肌梗死用法用量：2550mg Tid不良反應：不良反應與劑量有關，如每天口服本藥超過400mg，約25%的患者會出現不良反應。眩暈較多見；腹部不適、頭痛、皮疹等較少見；腹瀉、嘔吐、臉紅、瘙癢、心絞痛等罕見；偶有肝功能異常。在治療缺血性心臟病時，可能發(fā)生“冠狀動脈竊血”。用于心絞痛患者時，偶可引起癥狀惡化?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯茫?）西洛他唑藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集。適

5、應癥：多發(fā)性大動脈炎,血栓閉塞性脈管炎,大動脈炎,腦動脈硬化,動脈粥樣硬化,脈管炎,動脈硬化閉塞癥。用法用量：口服。一次2550mg，一日3次，飯前服。不良反應：可有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉等。抗血小板藥及抗凝藥分類及應用3、ADP-受體拮抗劑 抗血小板藥及抗凝藥分類及應用（1）氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）噻吩吡啶類化合物 , 不可逆的血小板抑制作用。藥理作用： 1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數量對激活的AC抑制作用CAMP 血小板聚集抗血小板藥及抗凝藥分類及應

6、用適應癥：動脈粥樣硬化,腦動脈硬化,動脈硬化閉塞癥,冠心病。用法用量： 75mg每天一次。負荷劑量300mg能快速起作用。3小時內提供全部的抗血小板效果。不良反應： 偶見胃腸道反應(如腹痛、消化不良、便秘或腹瀉)、皮疹、皮膚粘膜出血，罕見白細胞減少和粒細胞缺乏。抗血小板藥及抗凝藥分類及應用（2）替格瑞洛藥理作用：一種環(huán)戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物。替格瑞洛及其主要代謝產物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號傳導和血小板活化。替格瑞洛及其活性代謝產物的活性相當。適應癥：本品用于急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受藥物治療和

7、經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯糜梅ㄓ昧浚罕酒菲鹗紕┝繛閱未呜摵闪?80mg(90mg2片)，此后每次1片(90 mg)，每日兩次。 除非有明確禁忌，本品應與阿司匹林聯合用藥。在服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75100mg。 本品的治療時間可長達12個月，除非有臨床指征需要中止本品治療。抗血小板藥及抗凝藥分類及應用不良反應：最常報告的不良反應為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷。其他常見不良反應為：胃腸道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶見不良反應為：顱內出血、頭暈頭痛、眼

8、出血、咯血、嘔血、胃腸道潰瘍出血、痔瘡出血、胃炎、口腔出血、嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心、消化不良、瘙癢、皮疹及尿道和陰道出血、操作后出血。罕見不良反應為：高尿酸血癥、意識混亂、感覺異常、耳出血、眩暈、腹膜后出血、便秘、關節(jié)積血、血肌酐升高、傷口出血、創(chuàng)傷性出血?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?、血小板纖維蛋白受體拮抗體抗血小板藥及抗凝藥分類及應用GPIIb/IIIa單克隆抗體（替羅非班）藥理作用：鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa結合，因而阻斷血小板的交聯及血小

9、板的聚集。適應癥：本品與肝素聯用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預防心臟缺血事件，同時也適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發(fā)癥?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯糜梅ㄓ昧浚?.宜與肝素聯用，替羅非班起始劑量為10g/kg，于3分鐘內靜注后，以0.15g/（kgmin）維持靜滴36小時，然后停用肝素。2.不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波型心肌梗死：與肝素聯用，開始30min，以0.4g/（kgmin）靜滴，以后按0.1g/（kgmin）維持靜滴。在療效研究中，替羅非班與肝素聯用持續(xù)滴注至少48h。在血管造影術期間可持續(xù)滴注，并在冠脈

10、血管成形術或冠脈內斑塊切除術后持續(xù)滴注1224h?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯貌涣挤磻河谐鲅顼B內出血、腹膜后出血和心包積血，其他不良反應尚有惡心、發(fā)熱、頭痛、皮疹或蕁麻疹，血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板數目減少，尿糞隱血發(fā)生率增加。不良反應發(fā)生程度一般均較輕微，無需治療，停藥后即可消失。使用時必須嚴密觀察出血等副作用，并監(jiān)測出血時間。注意事項：由于替羅非班對血小板聚集的抑制作用是可逆性的，當停止給藥3小時左右以后，出血時間可恢復到正常。抗血小板藥及抗凝藥分類及應用二、 抗凝藥物抗血小板藥及抗凝藥分類及應用凝血瀑布外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白內

11、源性凝血途徑激活激活激活激活激活激活VIIa組織因子Xa因子與IIa因子是凝血系統(tǒng)的共同途徑凝血酶原II凝血因子同義名稱生理作用病理表現纖維蛋白原血漿蛋白的一種主要成分。纖維蛋白原活性的前體，受凝血酶的催化作用形成纖維蛋白嚴重肝功能障礙時，合成減少，凝血時間延長，纖維蛋白原缺乏癥時明顯減少凝血酶原在凝血酶原激活物和鈣離子的催化下形成凝血酶嚴重肝功能障礙時，合成減少，凝血時間延長組織因子；組織凝血活素只存在于組織中，與鈣離子及某些血漿凝血因子（、）形成凝血酶原激活物鈣離子參與內源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促進凝血酶原形成凝血酶及纖維蛋白原形成纖維蛋白血液濃度降低后，凝血時間延長易變因子；血

12、漿加速球蛋白參與內源性和外源性凝血酶原激活物的形成缺乏時引起類血友病甲（副血友?。┭寮铀偾虻鞍滓蜃愚D變過程的中間產物，作用同因子前轉變素參與外源性凝血酶原激活物的形成缺乏時引起類血友病乙抗血友病球蛋白參與內源性凝血酶原激活物的形成缺乏時患血友病甲，即傳統(tǒng)所謂的血友病血漿凝血活素成分同上缺乏時患血友病乙 斯多特拍勞因子參與內源性和外源性凝血酶原激活物的形成血漿凝血活素前質參與內源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因子缺乏時患血友病丙接觸因子血液與粗糙表面接觸后被激活，從而在鈣離子及血小板第3因子作用下與某些血漿凝血因子（、）作用形成內源性凝血酶原激活物缺乏時凝血時間延長纖維蛋白穩(wěn)定因子促進纖維

13、蛋白原的聚合，參與纖維蛋白凝塊的形成各種凝血因子的生理作用及病理表現（一）凝血酶間接抑制劑肝素藥理作用：改變抗凝血酶III的構造，抑制凝血因子IIa、IX、Xa、Xia、XIIa，抑制凝血酶的生成和活性。適應癥：主要用于本液析血透時預防血凝塊形成.也可用于預防深部靜脈血栓形成。易栓癥或已有靜脈血栓塞癥的妊娠婦女為本品適應癥。用法用量：500u或70u/kg，使APTT維持在正常值1.5-2.0倍?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯貌涣挤磻阂环N為輕型，血小板計數常中度減少，不出現血栓或出血癥狀，一般發(fā)生在用藥后24天，即使繼續(xù)應用，血小板數可自行恢復；另一種為重癥，發(fā)生了肝素依賴性的抗血小板抗體，血

14、小板大量聚集而血中血小板顯著減少，一般發(fā)生于用藥后第8天，少數可短至2天，如繼續(xù)應用可發(fā)生臟器栓塞?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯茫ǘ┠钢苯右种苿?、水蛭素藥理作用：凝血酶特異抑制劑，與凝血酶1：1結合形成復和物，使凝血酶失活。適應癥：本品可用于急性心血梗死溶栓治療的輔助藥以預防冠脈再閉塞，動、靜脈血栓性疾病的防治、播散性血管內凝血、其透中的抗凝治療。也可用于AT缺乏癥和血小板減少癥時的抗凝劑。用法用量：首劑0.1mg/kg，以后每小時 0.1mg/kg不良反應：較少，大劑量可引起出血?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?、阿加曲班Argatrobam藥理作用：合成的凝血酶抑制劑，具有抗血栓和纖

15、溶活性再用，阻止血栓形成。適應癥：適用于發(fā)48小時內的缺血性腦梗死急性期病人的神經癥狀（運動麻痹）、日常活動（步行、起立、坐位保持、飲食）的改善。用法與用量：通常對成人在開始2日內1日6支（阿加曲班60mg）以適當量的輸液稀釋，經24小時持續(xù)靜脈滴注。其后5日中1日2支（阿加曲班20mg以適當量的輸液稀釋，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小時靜脈滴注?？筛鶕挲g、癥狀適當增減。抗血小板藥及抗凝藥分類及應用不良反應：1出血性腦梗塞：有時會出現出血性腦梗塞的癥狀，所以要進行密切觀察，一旦發(fā)現異常情況應終止給藥，進行適當的處理。2腦出血、消化道出血：可能有腦出血、消化道出血出現

16、，所以要進行密切觀察，一旦發(fā)現異常情況應終止給藥，進行適當的處理。3休克、過敏性休克：可能有休克、過敏性休克（蕁麻疹、血壓降低、呼吸困難等）出現，所以要進行密切觀察，一旦發(fā)現異常情況應終止給藥，進行適當的處理?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?3、抗凝血酶III（凍干粉）藥理作用：是一種絲氨酸蛋白酶的抑制劑，抑制以絲氨酸為活性中心的凝血因子、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶、抑制凝血酶誘導的血小板聚集。用法用量：劑量用法隨需要而定。給予AT-U/kg時，一般可提高活性的1.6%，但在彌散性血管內凝血患者僅提高1%。不良反應：目前尚未發(fā)現有嚴重不良反應。臨床應用較少?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?4、維

17、生素K拮抗劑（華法林）藥理作用：凝血因子II、VII、IX、X轉變?yōu)榛钚孕托枰猇itK催化,華法林阻礙VitK代謝，使VitK缺乏，顯著減少上述四種凝血因子的合成。適應癥：適用于需長期抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗塞的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術后血栓并發(fā)癥危險者等。用法用量：避免沖擊治療口服第13天34mg，3天后可給維持量一日2.55mg（可參考凝血時間調整劑量使INR值達23）。因華法林鈉片起效緩慢，治療初3天由于血漿抗凝蛋白細胞被抑制可以存在短暫高凝狀態(tài)，如須立即產生抗凝作用，可在開始同時應

18、用肝素，待華法林鈉片充分發(fā)揮抗凝效果后再停用肝素。不良反應：出血、皮膚壞死。抗血小板藥及抗凝藥分類及應用新型口服抗凝血藥篇凝血酶IIa直接抑制劑凝血因子Xa抑制劑一、直接IIa抑制劑達比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原達比加群酯 達比加群酯是第一個進入臨床的非維生素K拮抗劑類藥物。是一種新型、非肽類、競爭性、可逆的凝血酶抑制劑。特點：前體藥物代謝為達比加群發(fā)揮抗凝作用達比加群酯的口服生物利用度是6%漿達峰時間為2h，半衰期長 14-17h主要由腎臟清除。對游離和結合的凝血酶都有抑制作用還可以抑制凝血酶誘導的血小板聚集。其不依賴于肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，因此在治療劑量下，本品與其他藥物的相互作用較少，安全性較高達比加群酯比華法林可顯著減少出血和卒中事件，且沒有肝毒性達比加群