抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用課件

1、抗血小板藥和抗凝藥的 臨床應(yīng)用抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用一、抗血小板藥物 抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用（一）血小板在血栓形成中的作用： 第一相聚集：血小板粘附在異?；驌p傷的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放ADP使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團(tuán)塊 血栓抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復(fù)合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸TXA2血栓形成血管收縮I

2、Ib/IIIa （）激活VWF抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用（二）抗血小板藥物分類血栓素 A2 抑制劑乙酰水楊酸 磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）替格瑞洛血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滯劑阿昔單抗 Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等 抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用1、血栓素 A2 抑制劑 抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用阿司匹林 (Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內(nèi)源性AD

3、P、5-HT等釋放。適應(yīng)癥：抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。用法用量：50mg300mg q.d。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和服瀉。增加“濕”性老年眼底黃斑病變概率?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用2、磷酸二酯酶抑制劑 抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用（1）雙嘧達(dá)莫（潘生?。┧幚碜饔茫阂种蒲“辶姿岫?AC)活性，增高血小板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2而起作用?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂?/p>

4、。 高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應(yīng)。適應(yīng)癥：下肢深靜脈栓塞,急性動(dòng)脈栓塞,髂-股靜脈血栓,腎靜脈血栓形成,肺栓塞,冠心病,腦血栓,心肌梗死,腦栓塞,血栓性靜脈炎,急性心肌梗死用法用量：2550mg Tid不良反應(yīng)：不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，如每天口服本藥超過(guò)400mg，約25%的患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。眩暈較多見(jiàn)；腹部不適、頭痛、皮疹等較少見(jiàn)；腹瀉、嘔吐、臉紅、瘙癢、心絞痛等罕見(jiàn)；偶有肝功能異常。在治療缺血性心臟病時(shí)，可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”。用于心絞痛患者時(shí)，偶可引起癥狀惡化?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用（2）西洛他唑藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集。適

5、應(yīng)癥：多發(fā)性大動(dòng)脈炎,血栓閉塞性脈管炎,大動(dòng)脈炎,腦動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈粥樣硬化,脈管炎,動(dòng)脈硬化閉塞癥。用法用量：口服。一次2550mg，一日3次，飯前服。不良反應(yīng)：可有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉等。抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用3、ADP-受體拮抗劑 抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用（1）氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）噻吩吡啶類化合物 , 不可逆的血小板抑制作用。藥理作用： 1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數(shù)量對(duì)激活的AC抑制作用CAMP 血小板聚集抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)

6、用適應(yīng)癥：動(dòng)脈粥樣硬化,腦動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈硬化閉塞癥,冠心病。用法用量： 75mg每天一次。負(fù)荷劑量300mg能快速起作用。3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果。不良反應(yīng)： 偶見(jiàn)胃腸道反應(yīng)(如腹痛、消化不良、便秘或腹瀉)、皮疹、皮膚粘膜出血，罕見(jiàn)白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏。抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用（2）替格瑞洛藥理作用：一種環(huán)戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物。替格瑞洛及其主要代謝產(chǎn)物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化。替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物的活性相當(dāng)。適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受藥物治療和

7、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用用法用量：本品起始劑量為單次負(fù)荷量180mg(90mg2片)，此后每次1片(90 mg)，每日兩次。 除非有明確禁忌，本品應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥。在服用首劑負(fù)荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75100mg。 本品的治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，除非有臨床指征需要中止本品治療?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用不良反應(yīng)：最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)為：胃腸道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶見(jiàn)不良反應(yīng)為：顱內(nèi)出血、頭暈頭痛、眼

8、出血、咯血、嘔血、胃腸道潰瘍出血、痔瘡出血、胃炎、口腔出血、嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心、消化不良、瘙癢、皮疹及尿道和陰道出血、操作后出血。罕見(jiàn)不良反應(yīng)為：高尿酸血癥、意識(shí)混亂、感覺(jué)異常、耳出血、眩暈、腹膜后出血、便秘、關(guān)節(jié)積血、血肌酐升高、傷口出血、創(chuàng)傷性出血?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用4、血小板纖維蛋白受體拮抗體抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用GPIIb/IIIa單克隆抗體（替羅非班）藥理作用：鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與血小板聚集過(guò)程有關(guān)的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小

9、板的聚集。適應(yīng)癥：本品與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用用法用量：1.宜與肝素聯(lián)用，替羅非班起始劑量為10g/kg，于3分鐘內(nèi)靜注后，以0.15g/（kgmin）維持靜滴36小時(shí)，然后停用肝素。2.不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波型心肌梗死：與肝素聯(lián)用，開(kāi)始30min，以0.4g/（kgmin）靜滴，以后按0.1g/（kgmin）維持靜滴。在療效研究中，替羅非班與肝素聯(lián)用持續(xù)滴注至少48h。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在冠脈

10、血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注1224h?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用不良反應(yīng)：有出血，如顱內(nèi)出血、腹膜后出血和心包積血，其他不良反應(yīng)尚有惡心、發(fā)熱、頭痛、皮疹或蕁麻疹，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板數(shù)目減少，尿糞隱血發(fā)生率增加。不良反應(yīng)發(fā)生程度一般均較輕微，無(wú)需治療，停藥后即可消失。使用時(shí)必須嚴(yán)密觀察出血等副作用，并監(jiān)測(cè)出血時(shí)間。注意事項(xiàng)：由于替羅非班對(duì)血小板聚集的抑制作用是可逆性的，當(dāng)停止給藥3小時(shí)左右以后，出血時(shí)間可恢復(fù)到正常?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用二、 抗凝藥物抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用凝血瀑布外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)

11、源性凝血途徑激活激活激活激活激活激活VIIa組織因子X(jué)a因子與IIa因子是凝血系統(tǒng)的共同途徑凝血酶原II凝血因子同義名稱生理作用病理表現(xiàn)纖維蛋白原血漿蛋白的一種主要成分。纖維蛋白原活性的前體，受凝血酶的催化作用形成纖維蛋白嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，合成減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原缺乏癥時(shí)明顯減少凝血酶原在凝血酶原激活物和鈣離子的催化下形成凝血酶嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，合成減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)組織因子；組織凝血活素只存在于組織中，與鈣離子及某些血漿凝血因子（、）形成凝血酶原激活物鈣離子參與內(nèi)源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促進(jìn)凝血酶原形成凝血酶及纖維蛋白原形成纖維蛋白血液濃度降低后，凝血時(shí)間延長(zhǎng)易變因子；血

12、漿加速球蛋白參與內(nèi)源性和外源性凝血酶原激活物的形成缺乏時(shí)引起類血友病甲（副血友?。┭寮铀偾虻鞍滓蜃愚D(zhuǎn)變過(guò)程的中間產(chǎn)物，作用同因子前轉(zhuǎn)變素參與外源性凝血酶原激活物的形成缺乏時(shí)引起類血友病乙抗血友病球蛋白參與內(nèi)源性凝血酶原激活物的形成缺乏時(shí)患血友病甲，即傳統(tǒng)所謂的血友病血漿凝血活素成分同上缺乏時(shí)患血友病乙 斯多特拍勞因子參與內(nèi)源性和外源性凝血酶原激活物的形成血漿凝血活素前質(zhì)參與內(nèi)源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因子缺乏時(shí)患血友病丙接觸因子血液與粗糙表面接觸后被激活，從而在鈣離子及血小板第3因子作用下與某些血漿凝血因子（、）作用形成內(nèi)源性凝血酶原激活物缺乏時(shí)凝血時(shí)間延長(zhǎng)纖維蛋白穩(wěn)定因子促進(jìn)纖維

13、蛋白原的聚合，參與纖維蛋白凝塊的形成各種凝血因子的生理作用及病理表現(xiàn)（一）凝血酶間接抑制劑肝素藥理作用：改變抗凝血酶III的構(gòu)造，抑制凝血因子IIa、IX、Xa、Xia、XIIa，抑制凝血酶的生成和活性。適應(yīng)癥：主要用于本液析血透時(shí)預(yù)防血凝塊形成.也可用于預(yù)防深部靜脈血栓形成。易栓癥或已有靜脈血栓塞癥的妊娠婦女為本品適應(yīng)癥。用法用量：500u或70u/kg，使APTT維持在正常值1.5-2.0倍?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用不良反應(yīng)：一種為輕型，血小板計(jì)數(shù)常中度減少，不出現(xiàn)血栓或出血癥狀，一般發(fā)生在用藥后24天，即使繼續(xù)應(yīng)用，血小板數(shù)可自行恢復(fù)；另一種為重癥，發(fā)生了肝素依賴性的抗血小板抗體，血

14、小板大量聚集而血中血小板顯著減少，一般發(fā)生于用藥后第8天，少數(shù)可短至2天，如繼續(xù)應(yīng)用可發(fā)生臟器栓塞?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用（二）凝血酶直接抑制劑1、水蛭素藥理作用：凝血酶特異抑制劑，與凝血酶1：1結(jié)合形成復(fù)和物，使凝血酶失活。適應(yīng)癥：本品可用于急性心血梗死溶栓治療的輔助藥以預(yù)防冠脈再閉塞，動(dòng)、靜脈血栓性疾病的防治、播散性血管內(nèi)凝血、其透中的抗凝治療。也可用于AT缺乏癥和血小板減少癥時(shí)的抗凝劑。用法用量：首劑0.1mg/kg，以后每小時(shí) 0.1mg/kg不良反應(yīng)：較少，大劑量可引起出血。抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用2、阿加曲班Argatrobam藥理作用：合成的凝血酶抑制劑，具有抗血栓和纖

15、溶活性再用，阻止血栓形成。適應(yīng)癥：適用于發(fā)48小時(shí)內(nèi)的缺血性腦梗死急性期病人的神經(jīng)癥狀（運(yùn)動(dòng)麻痹）、日?；顒?dòng)（步行、起立、坐位保持、飲食）的改善。用法與用量：通常對(duì)成人在開(kāi)始2日內(nèi)1日6支（阿加曲班60mg）以適當(dāng)量的輸液稀釋，經(jīng)24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。其后5日中1日2支（阿加曲班20mg以適當(dāng)量的輸液稀釋，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小時(shí)靜脈滴注?？筛鶕?jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減。抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用不良反應(yīng)：1出血性腦梗塞：有時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血性腦梗塞的癥狀，所以要進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)終止給藥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?腦出血、消化道出血：可能有腦出血、消化道出血出現(xiàn)

16、，所以要進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)終止給藥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?休克、過(guò)敏性休克：可能有休克、過(guò)敏性休克（蕁麻疹、血壓降低、呼吸困難等）出現(xiàn)，所以要進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)終止給藥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚??？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用 3、抗凝血酶III（凍干粉）藥理作用：是一種絲氨酸蛋白酶的抑制劑，抑制以絲氨酸為活性中心的凝血因子、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶、抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。用法用量：劑量用法隨需要而定。給予AT-U/kg時(shí)，一般可提高活性的1.6%，但在彌散性血管內(nèi)凝血患者僅提高1%。不良反應(yīng)：目前尚未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用較少。抗血小板藥及抗凝藥分類及應(yīng)用 4、維

17、生素K拮抗劑（華法林）藥理作用：凝血因子II、VII、IX、X轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕托枰猇itK催化,華法林阻礙VitK代謝，使VitK缺乏，顯著減少上述四種凝血因子的合成。適應(yīng)癥：適用于需長(zhǎng)期抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗塞的輔助用藥。3.對(duì)曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者等。用法用量：避免沖擊治療口服第13天34mg，3天后可給維持量一日2.55mg（可參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)23）。因華法林鈉片起效緩慢，治療初3天由于血漿抗凝蛋白細(xì)胞被抑制可以存在短暫高凝狀態(tài)，如須立即產(chǎn)生抗凝作用，可在開(kāi)始同時(shí)應(yīng)

18、用肝素，待華法林鈉片充分發(fā)揮抗凝效果后再停用肝素。不良反應(yīng)：出血、皮膚壞死?？寡“逅幖翱鼓幏诸惣皯?yīng)用新型口服抗凝血藥篇凝血酶IIa直接抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑一、直接IIa抑制劑達(dá)比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原達(dá)比加群酯 達(dá)比加群酯是第一個(gè)進(jìn)入臨床的非維生素K拮抗劑類藥物。是一種新型、非肽類、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆的凝血酶抑制劑。特點(diǎn)：前體藥物代謝為達(dá)比加群發(fā)揮抗凝作用達(dá)比加群酯的口服生物利用度是6%漿達(dá)峰時(shí)間為2h，半衰期長(zhǎng) 14-17h主要由腎臟清除。對(duì)游離和結(jié)合的凝血酶都有抑制作用還可以抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。其不依賴于肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，因此在治療劑量下，本品與其他藥物的相互作用較少，安全性較高達(dá)比加群酯比華法林可顯著減少出血和卒中事件，且沒(méi)有肝毒性達(dá)比加群