急性重癥胰腺炎的觀察護(hù)理課件

1、急性重癥胰腺炎的觀察與護(hù)理2014/02/161內(nèi)容概括胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能胰腺炎的常見原因與臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎的定義、臨床特點(diǎn)重癥胰腺炎治療方式、觀察及護(hù)理要點(diǎn)2胰腺的解剖結(jié)構(gòu)胰腺長(zhǎng)15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部3胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生，主要成分為碳酸氫鹽和消化酶 內(nèi)分泌：胰島素，主要胰島B細(xì)胞產(chǎn)生；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素2014/02/164胰腺的血流供應(yīng)胰頭：胃十二指腸動(dòng)脈的胰十二指腸上動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下動(dòng)脈胰體尾：脾動(dòng)脈發(fā)出的胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈以及胰背動(dòng)脈及其分支胰橫動(dòng)脈靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈

2、和門靜脈2014/02/1652014/02/166胰腺的神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要終于血管，影響胰腺的外分泌副交感神經(jīng)節(jié)后纖維終于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，可控制胰腺的內(nèi)外分泌常見病因及處理誘因機(jī)制 處理酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、緩解Oddi括約肌痙攣膽源性膽石阻塞Oddi.括約肌。“共同通道”O(jiān)ddi括約肌切開，膽管內(nèi)置管引流。高血脂性血粘滯度高/脂肪栓塞-胰腺微循環(huán)障礙，脂肪酶之甘油三酯釋放具毒性游離脂肪酸停用升高血脂的藥物，采取降脂措施2014/02/167重癥急性胰腺炎的定義、臨床特點(diǎn)重癥急性胰腺炎占整個(gè)急性胰腺炎的10%-20%，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展迅速、病死率高

3、。2014/02/168SAP與FAP的定義重癥急性胰腺炎-SAPsevere acute pancreatitis急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可以伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。暴發(fā)性急性胰腺炎-FAPflumilate acute pancreatitis在

4、重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間室綜合征。2014/02/169SAP：三個(gè)分期二個(gè)死亡高峰分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰：急性冠脈綜合征防治不當(dāng)、FAP手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)與方式?jīng)Q策失誤全身感染期：發(fā)病2周-2月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰：胰腺壞死感染相關(guān)并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動(dòng)脈瘤破裂出血-消化道瘺-復(fù)雜腹腔感染-遲發(fā)性冠狀動(dòng)脈綜合征）殘余感染期：

5、時(shí)間為發(fā)病2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺2014/02/1610局部并發(fā)癥急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影像學(xué)-無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚自行吸收，少數(shù)-急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染-感染性胰腺壞死+無菌性胰腺壞死。壞死感染-膿毒綜合癥+增強(qiáng)CT證實(shí)壞死病灶(氣泡征)。包裹性壞死感染-不同程度的發(fā)熱/虛弱/胃腸功能障礙/分解代謝和臟器功能受累/多無腹膜刺激征/有時(shí)可以觸及上腹部或腰脅部包快+

6、CT證實(shí)胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。觸診-少數(shù)，增強(qiáng)CT-多數(shù)(圓形或橢圓形+囊壁清晰)胰腺膿腫指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿+少量/不含胰腺壞死組織。 膿毒綜合癥-最常見表現(xiàn)，發(fā)生于后期4周。膿液+細(xì)菌/真菌培養(yǎng)陽(yáng)性+含極少/不含胰腺壞死組織。2014/02/1611自行吸收芒硝外敷壞死組織清除局部盥洗引流隨訪觀察手術(shù)引流立即手術(shù)引流2014/02/1612SAP治療方案多元化綜合治療模式1、一般治療 禁飲食+制酸+抑制分泌+胃腸減壓2、抗感染(抗生素+外科) 血胰屏障+腹腔感染（腸瘺）+ 肺部感染+導(dǎo)管感染3、營(yíng)養(yǎng)治

7、療（PN+EN） 鼻胃管+鼻腸管+空腸造瘺 中心靜脈4、CRRT腎臟替代治療 CVVH / CVVHDF5、呼吸支持治療6、早期液體復(fù)蘇7、手術(shù)治療 膽囊造瘺+胃造瘺+空腸造瘺 壞死組織清除8、微創(chuàng)治療 超聲引導(dǎo)下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分沖洗引流10、介入治療 假性動(dòng)脈瘤栓塞11、中醫(yī)中藥 大黃/疏通腸道+皮硝12、加強(qiáng)監(jiān)測(cè) CVP+ACS+CT+glu+cal+腸蠕動(dòng)恢復(fù)的方法“三步法”1、生大黃胃管灌注：50g bid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：50g bid促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道功能的恢復(fù)從被動(dòng)性轉(zhuǎn)變成主動(dòng)性，為盡快實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持奠定了基礎(chǔ)2014/

8、02/1613關(guān)于“大黃”排空腸道保護(hù)腸粘膜大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護(hù)胃腸道粘膜的作用。大黃內(nèi)含有的番瀉甙具有明顯的導(dǎo)瀉作用，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。作用部位在小腸的中遠(yuǎn)段，不影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在近段小腸中的吸收大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖。促進(jìn)胃腸粘膜的血運(yùn)循環(huán)，減低毛細(xì)血管的通透性，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)胃粘膜，減少菌群移位，降低毒素吸收大黃酚具有止血的作用2014/02/1614一般護(hù)理保持病室清潔、舒適、安靜。絕對(duì)臥床休息，取舒適的彎腰曲膝側(cè)臥位或半臥位，以減輕疼痛且利于呼吸。協(xié)助完成各種生活護(hù)理。因長(zhǎng)期臥床，注意預(yù)防壓瘡護(hù)理；解熱鎮(zhèn)痛，發(fā)熱患者

9、按醫(yī)囑給予藥物或物理降溫處理；2014/02/1615保持患者呼吸道通暢，防止肺部感染等并發(fā)癥；保持胃腸減壓、尿管、氧氣管、輸液管等通暢，注意引流液顏色、性質(zhì)及量等；如患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，立時(shí)吸氧，認(rèn)真做好口腔護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，腹脹嚴(yán)重者采取灌腸等促進(jìn)排氣、排便的有效處理措施。2014/02/1616嚴(yán)密觀察病情密切觀察患者的生命體征、神智、腹部癥狀，如腹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，有無腹肌緊張、壓痛和反跳痛和腹脹、腸鳴音情況。對(duì)患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化情況使用心電監(jiān)護(hù)儀來嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2014/02/1617 定期監(jiān)測(cè)血清、尿淀粉酶、血糖、尿糖、血電解質(zhì)變化，同時(shí)做好血?dú)夥治觯?/p>

10、為治療提供依據(jù)。患者病情危重，腹痛難忍，需準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)補(bǔ)充血容量、利尿、糾正酸堿平衡失調(diào)，發(fā)現(xiàn)危急情況及時(shí)處理。2014/02/1618 早期禁食期間，利用胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，以減少外分泌刺激，使腸道處于靜息狀態(tài)，病情穩(wěn)定后方能拔出胃管。選擇合適的靜脈留置針和穿刺部位，并做好穿刺部位的護(hù)理，注意控制靜脈炎、感染的發(fā)生。2014/02/1619營(yíng)養(yǎng)支持、飲食護(hù)理由于長(zhǎng)期禁食，患者機(jī)體常處于高分解代謝狀態(tài)，必須給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持?；謴?fù)期患者可結(jié)合以往飲食習(xí)慣，制定飲食計(jì)劃并嚴(yán)格控制。飲食清淡、低脂，以碳水化合物為主，少量多餐，逐漸過度到普通飲食。個(gè)別患者因長(zhǎng)期禁食，出現(xiàn)明顯饑餓

11、感，護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)，宣教飲食過渡重要性，防止暴飲暴食誘發(fā)SAP的再次發(fā)生，或?qū)е虏∏榧又亍?014/02/1620心理護(hù)理由于重癥胰腺炎疾病的嚴(yán)重性，病情容易反復(fù)，高昂醫(yī)療費(fèi)用，滿身管道，限制自由。病人常在痛苦中艱熬，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥如腸外瘺、出血等，患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。護(hù)士更應(yīng)親近病人，講解此病的大致轉(zhuǎn)歸過程，使病人配合治療。對(duì)每項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)耐心細(xì)致，以情感人，用實(shí)際行動(dòng)使患者感到被愛戴，被尊重，而不是成為別人的負(fù)擔(dān)，打消緊張恐懼焦慮的心情，使之有一個(gè)良好的心態(tài)，并積極的對(duì)待各種治療。2014/02/1621藥物治療的護(hù)理(1)生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽），可直接抑制

12、胰腺內(nèi)外分泌。生長(zhǎng)抑素使用時(shí)必須遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，嚴(yán)密觀察病人輸液反應(yīng)。必要時(shí)建立雙靜脈通道，一路為生長(zhǎng)抑素維持，一路為常規(guī)補(bǔ)液。（2）抑制胰酶活性：如烏司他丁，胞二磷膽堿（3）抗生素應(yīng)用：應(yīng)遵循針對(duì)革蘭氏陰性菌、厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，有效通過血胰屏障三大原則。（4）體外拮抗內(nèi)毒素藥物：血必凈22 (5)鎮(zhèn)痛：對(duì)疼痛劇烈患者，可注射杜冷丁；不宜應(yīng)用嗎啡及阿托品，654-2等，以免引起oddi括約肌收縮及誘發(fā)或加重腸麻痹。（6）營(yíng)養(yǎng)支持：是治療SAP重要措施之一，一般先腸外營(yíng)養(yǎng)7-10天，待病情趨向緩解再考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，須將鼻飼管放置到Treitz韌帶以下。（7）中藥：生大黃、復(fù)方制劑如清胰

13、湯、大承氣湯加減、中藥皮硝外敷，臨床實(shí)踐證明有效。加強(qiáng)并發(fā)癥的防治和護(hù)理重癥急性胰腺炎并發(fā)癥多而且嚴(yán)重，其中以休克、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、胰性腦病、肺功能不全、彌漫性腹膜炎等為死亡主要原因。根據(jù)這些并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。24 注意觀察呼吸的節(jié)律和頻率、皮膚發(fā)紺程度和監(jiān)測(cè)血氧飽和度，防止急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生。如發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，給予高濃度吸氧，改善缺氧，糾正呼吸困難癥狀，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理預(yù)防肺部感染。25 如患者突然出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)而弱、煩躁不安、血壓明顯下降、少尿甚至無尿等休克癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，雙管輸液并保持補(bǔ)液通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄24 h出入液量，進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定以判斷血容量狀態(tài)，按醫(yī)囑應(yīng)用調(diào)節(jié)血管活性和容量復(fù)蘇藥物，維持患者血液動(dòng)力穩(wěn)定。26 注意患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，觀察意識(shí)、瞳孔變化，防止胰性腦病發(fā)生。多器官功能衰竭也是最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥之一，要積極采取預(yù)防措施，一旦發(fā)生立即組織搶救。觀察尿液性質(zhì)和尿量，定期監(jiān)測(cè)血生化變化，防止電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭發(fā)生。給予解痙鎮(zhèn)痛藥，避免因疼痛刺激誘發(fā)心血管意外。27出院健康指導(dǎo)向患者及家屬宣教胰腺炎的誘因、病因、預(yù)防措施及治療、護(hù)理知識(shí)。膽道疾病是最常