健康保險管理辦法1

1、健康保險管理方法 第一章 總則第一條 為了促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，愛護健康保險活動當事人的合法權益，依據(jù)中華人民共和國保險法（以下簡稱保險法），制定本方法。其次條 本方法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康緣由導致的損失給付保險金的保險。本方法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。本方法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出供應保障的保險。本方法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外損害導致工作實力丟失為給付保

2、險金條件，為被保險人在肯定時期內(nèi)收入削減或者中斷供應保障的保險。本方法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活實力障礙引發(fā)護理須要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出供應保障的保險。第三條 健康保險依據(jù)保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必需依據(jù)約定費率和原條款接著承保的合同約定。第四條 醫(yī)療保險依據(jù)保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險

3、。費用補償型醫(yī)療保險是指，依據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，依據(jù)約定的標精確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險是指，依據(jù)約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。第五條 中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。第六條 保險公司開展不擔當保險風險的托付管理服務，不適用本方法。 其次章 經(jīng)營管理第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務。前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務。第八條 保險公司經(jīng)營健康保險，應

4、當持續(xù)具備下列條件：（一）建立健康保險業(yè)務單獨核算制度；（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)； （六）配備具有相關專業(yè)學問的精算人員、核保人員和核賠人員；（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。第九條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓。第十條 保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫(yī)療服務成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。保險公司與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構之間的合

5、作，不得損害被保險人的合法權益。第十一條 保險公司應當高度重視被保險人的隱私愛護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。 第三章 產(chǎn)品管理第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當依據(jù)中國保監(jiān)會的有關規(guī)定報送審批或者備案。第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人依據(jù)一般精算原理推斷主要責任，并依據(jù)主要責任確定產(chǎn)品類型。第十四條 長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責任

6、。第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應當設置合同遲疑期，并在保險條款中列明投保人在遲疑期內(nèi)的權利。長期健康保險產(chǎn)品的遲疑期不得少于10天。第十六條 短期個人健康保險產(chǎn)品可以進行費率浮動。費率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費率。第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的方法和范圍，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整。產(chǎn)品參數(shù)是指，保險產(chǎn)品條款中可以依據(jù)投保團體的具體狀況進行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任

7、等待期等事項。第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整方法，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應當依據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整方法計算相應的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得變更費率計算方法以及費率計算須要的基礎數(shù)據(jù)。保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需變更費率計算方法或者費率計算須要的基礎數(shù)據(jù)的，應當將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。其次十條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應當明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責任

8、和責任免除范圍的權利。保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應當在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責任打算金計算方法。其次十一條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當敬重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違反一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人依據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。其次十二條 保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必需區(qū)分被保險

9、人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同狀況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)分對待。其次十三條 保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡中進行醫(yī)療為給付保險金的條件。保險公司指定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡應當遵循便利被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導被保險人合理運用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣揚說明工作。其次十四條 保險公司應當依據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付閱歷，剛好修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并依據(jù)中國保監(jiān)會有關規(guī)定進行審批或者備案。第四章 銷售管理其次十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。其次十六

10、條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：（一）在醫(yī)療機構場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；（二）托付醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。其次十七條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認：（一）保險責任；（二）責任免除；（三）保險責任等待期；（四）保險合同遲疑期以及投保人相關權利義務；（五）是否供應保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；（六）理賠程序以及理賠文件要求；（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；（八）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。其次十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人

11、。投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術語提出詢問的，保險公司應當用清楚易懂的語言進行說明。其次十九條 保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的狀況。保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。第三十條 保險公司銷售本方法其次十三條規(guī)定的醫(yī)療保險，應當向投保人告知約定醫(yī)療服務機構的名單或者資質(zhì)要求，并供應查詢服務。保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡的，應當剛好通知投保人或者被保險人。第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得

12、小于主險保險期限。第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當在遲疑期內(nèi)對投保人進行回訪。保險公司發(fā)覺投保人被誤導的，應當做好說明工作，并明確告知投保人在遲疑期內(nèi)解除保險合同的權利。第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保狀況及相關權益。第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人供應已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。 第五章 精算要求第三十五條 經(jīng)營健康保險業(yè)務的保險公司應當依據(jù)中國保監(jiān)會有關規(guī)定提交上一年度的精算報告或者打算金評估報告，其中應當具體報告健康保險的打算金計算基礎

13、、方法、結果以及對公司償付實力的影響，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。第三十六條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發(fā)生已報案未決賠款打算金。保險公司應當實行逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款打算金。保險公司假如實行逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款打算金，應當具體報告該方法的基礎數(shù)據(jù)、參數(shù)設定和估計方法，并說明基礎數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及打算金計算結果的牢靠性。保險公司精算責任人不能確認估計方法的牢靠性或者相關業(yè)務的閱歷數(shù)據(jù)不足3年的，應當依據(jù)已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款打算金。第三十七條 對已

14、經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發(fā)生未報案未決賠款打算金。保險公司應當依據(jù)險種的風險性質(zhì)和閱歷數(shù)據(jù)等因素，至少采納鏈梯法、案均賠款法、打算金進展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款打算金，并選取評估結果的最大值確定最佳估計值。保險公司應當具體報告已發(fā)生未報案未決賠款打算金的基礎數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設定，并說明基礎數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及打算金計算結果的牢靠性。保險公司精算責任人推斷數(shù)據(jù)基礎不能確保計算結果的牢靠性，或者相關業(yè)務的閱歷數(shù)據(jù)不足3年的，保險公司應當依據(jù)不低于該會計年度實際賠款支出的10提取已發(fā)生未報案未決賠款打算金。第三十八條 對短期健康保險業(yè)務

15、，保險公司應當提取未到期責任打算金。短期健康保險提取未到期責任打算金，應當采納下列方法之一：（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎計提）；（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎計提）；（三）依據(jù)風險分布狀況可以采納其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任打算金不得低于方法（一）和（二）所得結果的較小者。第三十九條 短期健康保險未到期責任打算金的提取金額應當不低于下列兩者中較大者：（一）預期將來發(fā)生的賠款與費用扣除相關投資收入之后的余額；（二）在責任打算金評估日假設全部保單退保時的退保金額。未到期責任打算金不足的，應當提取保費不足打算金，用于彌補未到期責任打算金和前款兩項中較大者之間的差額

16、。第四十條 長期健康保險未到期責任打算金的計提方法應當依據(jù)中國保監(jiān)會的有關規(guī)定執(zhí)行。第四十一條 保險公司應當按再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會報告打算金提取結果。 第六章 再保險管理第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務，應當遵守保險法和再保險業(yè)務管理規(guī)定等有關規(guī)定。第四十三條 除再保險公司分支機構和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業(yè)務。 第七章 法律責任第四十四條 保險公司違反本方法第八條規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監(jiān)會賜予警告，處以3萬元以下罰款。第四十五條 保險公司違反本方法第十三條至第十五條、其次十條至其次十三條有關規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責令保險公司停止銷售該產(chǎn)品，并對保險公司處以3萬元以下罰款，對負有責任的精算責任人、法律責任人予以警告。第四十六條 保險公司違反本方法其次十四條規(guī)定，可能危害保險公司償付實力的，由中國保監(jiān)會責令停止銷售該產(chǎn)品。第四十七條 保險公司違反本方法有關銷售管理規(guī)定的，由中國保監(jiān)會賜予警告，處以3萬元以下罰款；對負有干脆責任的高級管理人員和其他干脆責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。第四十八條 精算責任人違反本方法有關精算規(guī)定的，由