內(nèi)科學(xué)：高尿酸血癥與痛風(fēng)課件(43頁(yè)P(yáng)PT)

1、 高尿酸血癥與痛風(fēng)(Hyperuricemia and Gout)1第1頁(yè)，共43頁(yè)。主要內(nèi)容治療方案及原則背景與流行病學(xué)高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義、臨床表現(xiàn)2第2頁(yè)，共43頁(yè)。痛風(fēng)的發(fā)展歷史帝王?。何靼嘌赖蹏?guó)、法國(guó)皇家、 英國(guó)都鐸王朝痛風(fēng)光顧才智者3第3頁(yè)，共43頁(yè)。痛風(fēng)的發(fā)展歷史痛風(fēng)古稱“王者之疾”、“富貴病”，因?yàn)榇税Y好發(fā)在達(dá)官貴人身上古代又稱“痛痹”，即今之痛風(fēng)也諸方書(shū)又謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，以其走痛于四肢骨節(jié)，如虎咬之狀，4第4頁(yè)，共43頁(yè)。痛風(fēng)的發(fā)展歷史B.C 400 Hippocrates1679 Van Leeuwenhoek (Holland)1776 Scheele(Sweden)

2、1848Garrod(UK) Crystals in tophiUricAcidHyperuricemia Urate crystal1961McCarty&Hollander 5第5頁(yè)，共43頁(yè)。 背 景 發(fā)病率各地不一 常常出現(xiàn)誤診 飲食的誤區(qū)、治療不規(guī)范 何時(shí)給予降尿酸治療存在爭(zhēng)議 降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭(zhēng)議 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚6第6頁(yè)，共43頁(yè)。流行病學(xué)特點(diǎn)呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)男性高于女性且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海高于內(nèi)患病人群呈現(xiàn)越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)7第7頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸血癥的危害SUA水平超過(guò)正常范圍或者正常高限時(shí)，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8第8頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸血癥的

3、危害HUA與MS、T2DM、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SUA水平每增加60mol/L：新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加13%CHD死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加12%SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素9第9頁(yè)，共43頁(yè)。主要內(nèi)容治療方案及原則背景與流行病學(xué)高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義、臨床表現(xiàn)10第10頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性超過(guò)420mol/L(7.0mg

4、/dl)女性超過(guò)360mol/L(6.0mg/dl)這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤11第11頁(yè)，共43頁(yè)。尿酸的生成與排泄腎臟排泄400mg/日外源性尿酸內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg 尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)12第12頁(yè)，共43頁(yè)。尿尿酸 低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量600mg為尿酸生成過(guò)多型（約占10%）；600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時(shí)存在兩方

5、面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分 13第13頁(yè)，共43頁(yè)。痛風(fēng)的定義一組與遺傳有關(guān)的嘌呤（purine）代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的疾病，在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形、腎實(shí)質(zhì)損害、尿路結(jié)石等多種慢性癥狀 14第14頁(yè)，共43頁(yè)。病 例 摘 要45歲男性 凌晨3點(diǎn) 急診2小時(shí)前于睡夢(mèng)中突發(fā)右足劇痛而驚醒，伴有畏寒；之前曾飲酒及進(jìn)食大量海鮮T 38.5C 輪椅推入 右足第一 跖趾關(guān)節(jié)紅腫、局部皮溫升高、有明顯觸痛血常規(guī)：WBC N ESR 既往有血尿酸升高病史，有類似癥狀發(fā)作第15頁(yè)，共43頁(yè)。如何診斷？治療？第16頁(yè)，

6、共43頁(yè)。臨床表現(xiàn) 慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期 chronic tophaceous gout 無(wú)癥狀高尿酸血癥期 asymptomatic hyperuricemia 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期 acute gouty arthritis 間歇期 interval gout ：急性期之間，長(zhǎng)短不一第17頁(yè)，共43頁(yè)。臨床表現(xiàn)Gout，源于拉丁文Guta（一滴）：一滴有害的液體造成關(guān)節(jié)受傷害痛風(fēng)： 痛像一陣風(fēng)，來(lái)得快，去得快 疼痛部位不定，像風(fēng)一樣跑來(lái)跑去 疼痛難忍，即使風(fēng)吹來(lái)也會(huì)痛18第18頁(yè)，共43頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-病理生理機(jī)制高尿酸血癥釋放溶酶體酶第19頁(yè)，共43頁(yè)。45歲男性飲酒和進(jìn)食海鮮夜間急性起病

7、右第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛、功能障礙伴隨癥狀：發(fā)熱既往有類似發(fā)作40歲男性好發(fā)誘因發(fā)病特點(diǎn)：夜間急性起病下肢單一關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)紅腫熱痛、功能障礙自限性反復(fù)發(fā)作伴隨癥狀：發(fā)熱等病例特點(diǎn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)第20頁(yè)，共43頁(yè)。無(wú)癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會(huì)出現(xiàn)血尿酸水平增高尿酸在血清中的溶解度為 7mg/dl，尿酸水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)越大 血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較 尿酸水平（mg/dl） 痛風(fēng)發(fā)病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.0-8.9 0.37-0.5 7.0 0.1第21頁(yè)，共43頁(yè)。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石形成，是本期最常見(jiàn)的特征性改變關(guān)節(jié)畸形2

8、2第22頁(yè)，共43頁(yè)。痛風(fēng)診斷要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：中青年男性多見(jiàn)，起病急驟，24 h內(nèi)發(fā)展至高峰痛風(fēng)石：未經(jīng)治療的患者首發(fā)癥狀20年后約70可出現(xiàn)痛風(fēng)石(常出現(xiàn)于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部)關(guān)節(jié)液檢查：急性期關(guān)節(jié)滑囊液偏振光顯微鏡下可見(jiàn)雙折光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價(jià)值關(guān)節(jié)B超檢查：典型的“暴雪征”和“雙軌征”，具有診斷價(jià)值雙能(源)CT：特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，具有診斷價(jià)值X線：早期急性關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)軟組織腫脹反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、關(guān)節(jié)間隙狹窄痛風(fēng)石沉積者可見(jiàn)骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，缺損呈半圓形或連續(xù)弧形，骨質(zhì)邊緣可有骨質(zhì)增生反應(yīng)23第2

9、3頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥的患者中只有512會(huì)得痛風(fēng)，其余者都沒(méi)有任何癥狀，因此尿酸過(guò)高并不等于痛風(fēng)大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)的機(jī)會(huì)就多高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)24第24頁(yè)，共43頁(yè)。無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng) 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ) 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)25第25頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸血癥痛風(fēng) 僅5%12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病26第26頁(yè)，共4

10、3頁(yè)。如間歇期不降低血尿酸，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重27第27頁(yè)，共43頁(yè)。主要內(nèi)容治療方案及原則背景與流行病學(xué)高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義、臨床表現(xiàn)28第28頁(yè)，共43頁(yè)。29強(qiáng)化治療 追求臨床治愈 痛風(fēng)臨床診療指南（2010）指南的不斷更新第29頁(yè)，共43頁(yè)。HUA的篩查和預(yù)防(一級(jí)預(yù)防)篩查HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等預(yù)防飲食因素疾病因素藥物因素30第30頁(yè)，共43頁(yè)。SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA360 mol/LSUA420 mol/L（男性）SUA360 mol/L（女性）31第31頁(yè)，共

11、43頁(yè)。 一般治療：改善生活方式；堿化尿液積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等 應(yīng)用降低血尿酸的藥物 二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平高尿酸血癥的治療建議(二級(jí)預(yù)防)無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)32第32頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1500ml以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

12、 無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)33第33頁(yè)，共43頁(yè)。高尿酸和痛風(fēng)治療專家共識(shí)2013高尿酸血癥有痛風(fēng)癥狀/體征？痛風(fēng)治療路徑有無(wú)有CV危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾??？有無(wú)生活指導(dǎo)+降尿酸治療SUA420 mol/L(男）SUA360 mol/L(女)420(男)/360(女) SUA540mol/L生活指導(dǎo)3-6M無(wú)效長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA360(痛風(fēng)者1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（3個(gè)月1次），檢測(cè)降尿酸藥物的不良反應(yīng)藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過(guò)后（已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無(wú)需停藥）2期以上的慢性腎病既往有尿路結(jié)石病史SUA控制目標(biāo)：SUA

13、最低控制目標(biāo)為360umol/L: SUA300umol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征患者教育：調(diào)整生活方式：控制HUA的繼發(fā)病因(伴發(fā)癥/共患病): 避免使用引起HUA的不必要藥物評(píng)估痛風(fēng)發(fā)作情況（痛風(fēng)石：急慢性痛風(fēng)的癥狀體征及發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度）痛風(fēng)治療路徑39否是第39頁(yè)，共43頁(yè)。40Guidelines for therapy of hyperuricemia.Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids, 30:10181029, 2011第40頁(yè)，共43頁(yè)。總結(jié)：強(qiáng)化治療 追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高80%90%高尿酸血