診斷學(xué)-病史采集ppt課件

1、 病史采集河南宏力醫(yī)院王曉紅問診的重要性 處理病人診斷問題的大多數(shù)線索和根據(jù)來源于病史采集所獲取的資料！經(jīng)過問診可了解疾病的發(fā)生、開展、診病經(jīng)過、既往安康及患病情況等，對現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對某些疾病的早期，患者尚無病理形狀改動時先出現(xiàn)病癥，有利于早期診斷疾病。也為隨后對病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的根本資料。有些常見疾病經(jīng)過問診即可確定。問診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關(guān)懷、細(xì)致、體恤、系統(tǒng)的問診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，為進(jìn)一步的治療打下一個良好醫(yī)患關(guān)系根底。問診得到的資料不單用于本次疾

2、病的診斷、治療和護理，還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者處理醫(yī)療糾紛的根據(jù)。問診的重要性 病人的表達(dá)往往由于記憶不清、主次不分、對某些病癥的認(rèn)識缺乏以及過于緊張等緣由，對一些重要情節(jié)常有脫漏，有時因苦楚較大或病情危重，難以長時間的表達(dá)，因此采集病史時還必需抓住重點，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的訊問，以便照實地弄清對診斷最重要的情節(jié)。 問診內(nèi)容一普通工程 包括：姓名、性別、年齡、籍貫 、出生地、民族、婚姻、通訊地址住址、號碼、任務(wù)單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史表達(dá)者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實足年齡，不可以“成人或者“兒替代，病史陳說非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。為患者感受最主要的苦

3、楚或最明顯的病癥或和體征，也就是本次就診最主要的緣由及其繼續(xù)時間。確切的主訴可初步反響病情輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。盡量用病人描畫的病癥，假設(shè)病癥較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個病史歸納出能反響疾病特征的主訴。例如：咽痛、高熱天；活動后心慌氣短年，下肢浮腫周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天；多飲、多食、多尿、消瘦1年；體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓10年 。二主訴 對主訴的主要病癥必需明確無誤 如病人表達(dá)的“頭暈，要弄清終究是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動感的“眩暈，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏？又如對所謂的“昏迷，要弄清究系認(rèn)識喪失，還是認(rèn)識朦朧，或僅系無力

4、不語臥床不起？對“肢體癱瘓，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強直致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓等等。否那么從主訴一開場就能夠使診斷墮入歧途。三現(xiàn)病史 1、起病情況與患病的時間：起病急與緩；起病相關(guān)要素如休憩、睡眠、運動、心情激動等；患病時間即起病至就診或入院時間，根據(jù)起病時間長短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時、分記錄；多種病癥應(yīng)按發(fā)生時間順序記錄。 即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、開展、演化和診治經(jīng)過。例如腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓構(gòu)成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、心情激動的形狀下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個病癥，應(yīng)按照時間順序表達(dá)，如發(fā)熱、胸痛20

5、日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。2、主要病癥的特點：包括主要病癥出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間和程度，緩解或加劇的要素。例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描畫，每次繼續(xù)普通不會短于1分鐘，不會超越15分鐘，休憩或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會超越5分鐘。 三現(xiàn)病史例如假設(shè)胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次繼續(xù)數(shù)秒鐘，有部分壓痛，那么心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)思索部分要素。相反，假設(shè)胸痛廣泛，“前胸連著“后背，每次繼續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能隨便診斷為冠心病或者心絞痛。 3、病因與誘因：盡能夠了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因如外傷、中毒、感染等和誘因

6、如氣候、環(huán)境、心情、飲食等。 三現(xiàn)病史例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到能否有煤氣中毒的能夠性。假設(shè)胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休憩即可緩解，診斷心絞痛的能夠性很大；假設(shè)高血壓病人飲酒、心情激動后忽然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動妨礙等，那么腦出血的能夠性很大。 4、病情開展與演化：包括病程中的主要病癥的變化或新病癥的出現(xiàn)。如肺氣腫患者忽然出現(xiàn)猛烈胸痛和呼吸困能應(yīng)思索的自發(fā)性氣胸的能夠性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)添加，引起發(fā)作的運動負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休憩胸痛，那么應(yīng)思索為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往安康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)?/p>

7、倒，應(yīng)思索到肺栓塞的能夠性。三現(xiàn)病史5、伴隨病癥：主要病癥的根底上又出現(xiàn)一系列的其他病癥，這些伴隨病癥常是鑒別診斷的重要根據(jù)。由于不同疾病可出現(xiàn)一樣的病癥，因此單憑一個病癥無法判別是哪種疾病，必需求問清伴隨病癥診斷才有方向，三現(xiàn)病史例如急性上腹痛可有多種緣由，假設(shè)患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應(yīng)該思索急性膽道感染的能夠。當(dāng)某一病癥按普通規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨病癥而實踐上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步察看，由于這種陰性病癥往往具有重要的鑒別診斷意義。 6、診治經(jīng)過： 患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？接受過何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么??？用過什么藥物治療

8、包括藥名、劑量、途徑、用藥時間？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反響，能否規(guī)律用藥等。三現(xiàn)病史現(xiàn)病史7、病程中的普通情況： 應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、膂力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評價患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。 例：主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 現(xiàn)病史： 患者于5年前開場出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200240g，每日進(jìn)45餐。1月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市XX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)收住院，給予他巴唑每日30

9、mg,，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開場月經(jīng)紊亂、量少、周期延伸。1個月前開場甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。門診以甲狀腺功能亢進(jìn)收入院。包括患者既往的安康情況和過去曾經(jīng)患過的疾病包括各種傳染病、外傷、手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，輸血等特別是與目前所患疾病有親密關(guān)系的情況。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)訊問過去有無游走性關(guān)節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管不測病人有無高血壓病史等。既往史中所患疾病能夠不斷繼續(xù)到如今，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，普通放在既往史中陳說。四既往史系統(tǒng)回想是由很長的一系列直接提問組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，防止

10、問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或脫漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回想可協(xié)助醫(yī)師在短的時間內(nèi)簡明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)能否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關(guān)系。系統(tǒng)回想通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。 系統(tǒng)回想 1、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等病癥?？人缘某潭取⑿再|(zhì)、頻率、時間，與氣候變化和體位改動的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回想 2、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、

11、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和繼續(xù)時間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法心悸的發(fā)生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和繼續(xù)的時間，與體位和活動的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。系統(tǒng)回想 3、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改動、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)展性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和繼續(xù)時間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等要素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；

12、排便次數(shù)、糞便顏色、外形、氣味和量，排便時有無腹痛或里急后重；能否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回想 4、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，能否伴有腹痛、水腫、出血等。 系統(tǒng)回想系統(tǒng)回想5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無慘白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、焦躁、記憶力減退、心悸等營養(yǎng)、消化和吸收情況。 6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力妨礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育能否正常等。 系統(tǒng)回想7、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、

13、失眠、嗜睡、記憶力減退、認(rèn)識妨礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力妨礙、覺得及運動異常、性格改動、覺得與定向妨礙。精神形狀、思想過程、智力、才干、自知力等。 系統(tǒng)回想8、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運動妨礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回想主要包括以下幾個方面：1、社會閱歷：包括出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余喜好等。2、職業(yè)及任務(wù)條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無不潔性交、淋病、鋒利濕疣、下疳等。五個人史 未婚或已婚，結(jié)婚年

14、齡、配偶安康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。 六婚姻史七月經(jīng)史 月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期病癥，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下： 行經(jīng)期天初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期天例： 3-5天 141998年1月8日或48歲 28-30天八生育史妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及方案生育措施和避孕藥的運用情況等。對男性病人也應(yīng)訊問能否患過影響生育的疾病。 九家族史訊問父母與兄弟、姐妹及子女的安康與疾病情況，特別應(yīng)訊問能否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病

15、、精神病等。對曾經(jīng)死亡的直系親屬要問明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。問診的方法與技巧問診的方法與技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量親密相關(guān)，這涉及到言語交流技藝、資料搜集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)心思學(xué)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多個方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。有急診！ 1、問診開場時，由于患者對醫(yī)療環(huán)境的陌生和對疾病的恐懼等，患者常有緊張心情，呵斥病情表達(dá)缺乏系統(tǒng)性，也易脫漏。臨床醫(yī)生應(yīng)自動發(fā)明一種寬松調(diào)和的環(huán)境以解除患者的不安心境，使患者能安靜、有條理地陳說患病地覺得與經(jīng)過。普通應(yīng)從禮節(jié)性交談開場，留意言語技巧，可先從自

16、我引見開場。問診的方法與技巧 2、問診普通從主訴開場，逐漸深化有目的、有層次、有順序的進(jìn)展訊問。剛開場與病人交談時，應(yīng)先提一些普通性的簡單易答的問題，如先問：“他哪里不溫馨？、“他這種病癥有多長時間了有多久？ 然后圍繞主訴，逐漸進(jìn)展深化訊問，如病人主訴腹痛，應(yīng)問：“您腹痛是啥時間開場的？是腹部那個部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關(guān)嗎？等等。問診的方法與技巧 3、當(dāng)病人所述曾患某種疾病時，應(yīng)將其主要病癥的特點訊問清楚，然后推測其重要性。 如病人表達(dá)曾患“腎炎，應(yīng)訊問當(dāng)時的主要病癥及尿液檢查等特點，以推測能夠是“腎小球腎炎或“腎盂腎炎。 問診的方法與技巧問診的方法與技巧盡能夠讓

17、患者充分地陳說和強調(diào)他以為重要的情況和感受。假設(shè)患者的陳說離病情太遠(yuǎn)時或者反復(fù)陳說某個問題或者問一句答一句時，可利用技巧的言語啟發(fā)和引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)回話題，切不可生硬的打斷病人的陳說。 5、醫(yī)生不可用客觀推測取代病人的感受。只需患者的親身感受和病情變化的實踐過程才干作為診斷疾病的根據(jù)。 6、追溯首發(fā)病癥開場確實切時間，直至目前的演化過程。如有幾個病癥同時出現(xiàn)，必需確定其先后順序。雖然搜集資料時，不用嚴(yán)厲地按病癥出現(xiàn)先后順序提問，但所獲得的資料應(yīng)足以按時間順序口述并寫出主訴和現(xiàn)病史。問診的方法與技巧問診的本卷須知1.問診應(yīng)先拉近醫(yī)患關(guān)系 問診時要態(tài)度誠實、耐心。醫(yī)生要先向病人作簡單的自我引見，了解病人

18、的要求，并表示情愿盡本人的才干為病人提供診療效力。 這樣有利于縮短醫(yī)患之間的間隔，改動相互不了解的陌生局面，有利于病人向醫(yī)生提供真實、詳細(xì)的病史經(jīng)過，為診斷和治療打下一個良好的根底。2、防止暗示性提問誘問和逼問 暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“他的胸痛放射到左手嗎？，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“他除胸痛外還有什么地方痛嗎？ 3、防止反復(fù)提問 提問時要留意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。問診的本卷須知4、問診時醫(yī)生言語要通俗，防止運用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。如隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急等。病人運用醫(yī)學(xué)術(shù)語時要問清詳細(xì)含

19、義，病人運用診斷名詞時，記錄要冠以引號。 5、及時核定患者陳說中的不確切或有疑問的情況。如病情與時間，某些病癥與檢查結(jié)果等，提高病史的真實性。問診的本卷須知6、問診應(yīng)本著維護病人的隱私和言語對病人無損傷的原那么。 不要當(dāng)著陌生人問診，應(yīng)依法為患者嚴(yán)密。問診中，不要說“難治，沒方法等對病人有損傷的言語，也不可有不適宜的舉動，比如“皺眉頭等。7.對危重病人，問診應(yīng)簡單扼要。 可先從其知情人獲得一部分，其他那么待病人好轉(zhuǎn)后補充。有些時候需求先行處置，等病情允許后再問診，如心臟驟停、嚴(yán)重出血的患者。 8、對外院轉(zhuǎn)來的病情引見、病史資料只能作為參考。問診的本卷須知9. 對于涉及職業(yè)病、損傷等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)留意相關(guān)人員提供病史的真實性。