護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范-PPT課件

1、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范哈醫(yī)大一院心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房 王琳 本節(jié)課內(nèi)容： 一、護(hù)理文書(shū)的定義二、護(hù)理文書(shū)包括哪里內(nèi)容三、護(hù)理文書(shū)作為病歷組成部分，為什么可以 復(fù)印四、護(hù)理文書(shū)的重要性體現(xiàn)在哪幾個(gè)方面五、結(jié)論 六 本科室的重護(hù)單要求一、護(hù)理文書(shū)的概念：護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。 二、護(hù)理文書(shū)的組成：護(hù)理文書(shū)作為病歷的重要組成部份，包括體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。鑒于各省的具體情況，醫(yī)囑單又包含了長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單或執(zhí)行單等；護(hù)理記錄單包括一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及專(zhuān)科護(hù)理記錄單等。三、護(hù)理文書(shū)為什么可以復(fù)印國(guó)務(wù)院制定的醫(yī)療事故處

2、理?xiàng)l例已于2002年9月實(shí)施，條例第十條規(guī)定從法律上明確了護(hù)理文書(shū)是病歷的重要組成部分，病人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。四、護(hù)理文書(shū)的重要性：1、護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中形成的書(shū)面記錄。具體說(shuō)是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，記載了病人接受治療的全過(guò)程，體現(xiàn)了病人病情的演變，具有重要的法律意義，對(duì)解決醫(yī)療事故有不容置疑的舉證責(zé)任。2、通過(guò)護(hù)理記錄單既可以直接反映護(hù)士的觀察能力和專(zhuān)業(yè)水平，又是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的客觀依據(jù)。3、它還為護(hù)理科研積累資料、是臨床教學(xué)的良好素材。其中最重要的一點(diǎn)就是護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)。五、什么是舉證責(zé)任倒置舉證倒置是指當(dāng)

3、事人提出的主張，由對(duì)方當(dāng)事人否定其主張面承擔(dān)責(zé)任的一種舉證的分配形式。換句話(huà)說(shuō)，通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當(dāng)事人(一般是原告)就某種事由不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而由他方當(dāng)事人(一般是被告)就某種事實(shí)存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任，如果該方當(dāng)事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實(shí)主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。六、通過(guò)案例來(lái)說(shuō)明護(hù)理文書(shū)記錄的重要性例子1、某科在一位危重病人的搶救過(guò)程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(雖與搶救結(jié)果無(wú)因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒(méi)有打進(jìn)去，增加了處理問(wèn)題的復(fù)雜性。醫(yī)護(hù)人員頻頻被招至法庭當(dāng)被告。例子2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡

4、，病歷中沒(méi)記載，無(wú)法證明試敏的事實(shí)。雖與死亡無(wú)關(guān)，但無(wú)法解釋護(hù)士是否為患者提供醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要的麻煩。 例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過(guò)程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪(fǎng)腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。 七、結(jié)論護(hù)理人員必須嚴(yán)格護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、全面、科學(xué)。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、仿造、隱瞞、銷(xiāo)毀護(hù)理文書(shū)等資料。護(hù)理文書(shū)可以

5、說(shuō)是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。我科的重癥護(hù)理記錄單的要求Company Logo患者心率、血壓、心律、CVP發(fā)生變化的描述案例：患者血壓下降、CVP下降10:00 患者血壓下降CVP低 通知醫(yī)生 給予處置.加快輸液速度10:10 患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 密切觀察生命體征變化10:30 患者病情平穩(wěn) 密切觀察病情變化案例： 患者心律出現(xiàn)，心律失常10:00 患者出現(xiàn)早搏/房顫心律 ，通知醫(yī)生，給予處置.血?dú)夥治?0:30 患者心律未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 密切觀察病情變化10:40 患者恢復(fù)竇性心律 密切觀察病情變化 ps：所有治療在治療用藥中體現(xiàn)，如采血?dú)馓厥庥涗?如未調(diào)整藥物

6、或給予治療，寫(xiě)密切觀察病情變化 患者意識(shí)的轉(zhuǎn)變、瞳孔的變化案例：患者術(shù)后首次清醒 10:00 1.患者意識(shí)清 呼之回應(yīng) 雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射 靈敏 2.患者躁動(dòng)，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00 患者意識(shí)處淺昏迷狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射 遲鈍10:50 經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識(shí)轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5:4對(duì)光反射消失。Ps：及時(shí)更改特護(hù)單意識(shí)、瞳孔處數(shù)值血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)10:00 血?dú)夥治鲆淮巍Ｗ襻t(yī)囑給予處置，調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸次數(shù)調(diào)整為33次/分 各離子高/低，給予處置。 酸堿度，給予處置 血糖，給予處置 Ps: 每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)均在

7、特護(hù)單“呼吸”及“備注”上體現(xiàn)引流的描述1. 擠壓引流管，少量漿性液體2. 擠壓引流管，少量淡血性液體3. 擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予 用藥（在治療用藥處體現(xiàn)）4. 引流管護(hù)理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。體溫的描述10:00 患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫， 持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)記錄。10:30 1.患者體溫恢復(fù)正常 2. 患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降 溫 3. 患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化10：00 患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖 密切觀察。10:30 患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。關(guān)于嘔吐、排便的描述 嘔吐10：00 1. 病

8、人嘔吐一次 量多色正常， 通知醫(yī) 生，給予處置。算出量。 2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通 知醫(yī)生，密切觀察病情變化10：30 患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化 排便10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護(hù)理/患者持續(xù)棕色稀便，肛周有破潰的可能，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理Ps：便的量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。 嘔吐物顏色是否正常 有無(wú)血性 量多or少進(jìn)食與胃腸減壓的描述進(jìn)食1.病人鼻飼牛奶100ml，過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)2.病人食小米粥100ml3.病人食水果10小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進(jìn)食。胃腸減壓1.胃腸減壓護(hù)理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護(hù)理，引出

9、大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護(hù)理，引出大量氣體。搶救的描述10:00病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，立即開(kāi)始搶救，胸外按壓。 簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護(hù)。血?dú)夥治觥?0:15病人血壓、心率未測(cè)出。按壓中。10:30持續(xù)搶救中，血壓、心率未測(cè)出，心臟示波直線(xiàn)10:40搶救無(wú)效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書(shū)寫(xiě)在治療用藥上，如有任何檢查及時(shí)添加，如有開(kāi)胸及時(shí)記錄。以實(shí)際情況為準(zhǔn)。描述你看到的不要給予診斷！精確到分鐘！皮膚的描述接班見(jiàn)患者骶尾部”37“處壓紅2cm1cm，按壓緩慢變白。（特護(hù)單前后記錄）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠

10、體貼、賽膚潤(rùn)）護(hù)理波動(dòng)式氣墊床護(hù)理吸痰的描述經(jīng)氣管插管內(nèi)充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少量黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經(jīng)鼻腔吸談，少量白色稀薄痰Ps：描述痰的色質(zhì)量呼吸變化的描述1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫(yī)生給予處置。2.病人呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，通知醫(yī)生給予處置體位變化的描述協(xié)助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側(cè)臥位、）一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入，1泡/3秒輸血記錄的描述10:00 與XX護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后開(kāi)始輸血。10:15 輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng).1小時(shí)記錄一次 輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng).16:00 輸血完畢，過(guò)程順利無(wú)

11、不良反應(yīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)的描述10:00 詢(xún)問(wèn)患者家屬有無(wú)頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史，給予否定答案，遵醫(yī) 囑給予頭孢xxx藥物過(guò)敏試驗(yàn)。10:15 15分鐘后與XX護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，確認(rèn)試敏結(jié)果為陰性or 陽(yáng)性藥物調(diào)整 每次調(diào)整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用藥及治療用藥中體現(xiàn)，換頁(yè)是體現(xiàn)。及時(shí)記錄各項(xiàng)檢查如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會(huì)診，化驗(yàn)，查房等膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護(hù)、清潔皮膚、保暖床護(hù)理、腹膜透析治療均要記錄。病情描述時(shí)用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。一些需要討論的問(wèn)題1、護(hù)士交班本算不算護(hù)理文書(shū)？ -屬于護(hù)理文書(shū)范疇，但不納入病歷中。2、護(hù)士記錄病人的病情變化時(shí),應(yīng)該和醫(yī)生記錄一樣嗎? -應(yīng)該一致

12、。3、搶救病人后,幾小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記？-6小時(shí)內(nèi)。4、搶救病人2小時(shí)后即封病歷嗎？-病歷封存有2期，一期為搶救前的記錄立即封存，二期為搶救中的記錄6小時(shí)后封存。5、皮試后記錄在哪？-各省標(biāo)準(zhǔn)不一，一般在體溫單，醫(yī)囑單，記錄單上記錄試敏結(jié)果 。6、安裝起搏器的患者，怎么記錄次數(shù)？-使用心臟起搏器的患者，體溫單上心率應(yīng)以紅圈內(nèi)寫(xiě)“紅色H”表示。7、對(duì)于患者不接受的處置，應(yīng)如何記錄？-記錄單中記錄原因并讓患者或家屬簽名。8、個(gè)別患者或家屬不簽字，如何處理？-記錄當(dāng)時(shí)告知的內(nèi)容，并記錄病人拒絕簽字，并請(qǐng)同病房的病人或家屬作證。9、護(hù)理記錄經(jīng)常是拖班記錄-只需要寫(xiě)客觀記實(shí)，完全可以邊干邊寫(xiě)。某評(píng)價(jià)國(guó)際護(hù)士的機(jī)構(gòu)，對(duì)中國(guó)在境外工作的護(hù)士評(píng)價(jià)：“中國(guó)的護(hù)士不會(huì)管理時(shí)間，常常要在下班后書(shū)寫(xiě)記錄”，這就是中