血透患者高血壓的特點及防治策略 課件

1、血透患者高血壓的特點及防治策略123透析患者高血壓與預(yù)后關(guān)系密切透析患者高血壓的特點平穩(wěn)控制血壓，透析患者顯著獲益目錄終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢，負擔沉重近年來，終末期腎臟病（ESRD）的發(fā)病率呈上升趨勢，其治療費用高且遠期預(yù)后不佳，成為社會和家庭的沉重負擔血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治療方式我國維持性血液透析患者己超過20萬例曾巧,等. 中國血液凈化. 2014, 13(9): 673-675蘭雷,等. 中國血液凈化. 2012,11(5):280-283透析患者心腦血管疾病死亡率遠遠高于一般人群2014年柳葉刀雜志登出了慢性腎衰竭的全球流行病學文章，指出，對于接受透析的患者，

2、心血管疾病死亡率是一般人群的10-20倍，在年齡低于45歲的人群中，可能高于100倍以上Ortiz A , et al. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1831-43非心血管，非社會心血管因素全球血透患者最常見的死亡原因為心腦血管疾病未知其他原因社會性死亡惡病質(zhì)癌癥感染心腦血管疾病非心腦血管，非社會發(fā)達國家接受腎臟替代治療患者死因2014年柳葉刀雜志登出了慢性腎衰竭的全球流行病學文章，根據(jù)ERA-EDTA數(shù)據(jù)庫，接受腎臟替代治療（RRT）的患者中（血透是其中最常見的RRT的方式），心腦血管疾病是最常見的死亡原因Ortiz A , et al. Lancet. 20

3、14 May 24;383(9931):1831-43與全球相同，我國透析患者主要死亡原因也為心腦血管事件 為了解山西省終末期腎臟病血液透析患者的流行病學資料，對2010年-2013年山西省所有開展血液凈化治療的醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上直報的血液透析患者的病例資料進行分析結(jié)果顯示，心腦血管事件是血液透析患者死亡的主要原因Zhang X, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2014 Jun 10;94(22):1714-7我國透析患者死亡原因20年變遷：心腦血管事件增多，感染減少排名死因比例1感染37.12腦血管事件29.63心血管事件23.9%4消化道出血7.55其他1.9排名死

4、因比例1心血管事件47.42腦血管事件30.83感染16.6%4消化道出血13.55其他6.9回顧性調(diào)查分析我國1991年6月至2011年6月維持性血液透析3個月的死亡患者臨床資料，按時間順序?qū)⒒颊叻譃?991年6月至2001年6月和2001年7月至2011年6月兩組，比較兩組血液透析患者的流行病學變遷結(jié)果顯示，死亡原因變遷：導致透析患者的死亡原因構(gòu)成比中，心腦血管事件增多，感染減少蘭雷,等. 中國血液凈化. 2012,11(5):280-283透析患者伴發(fā)心血管疾病比例非常高橫斷面研究納入了BSMMU、DMCH、NIKDU數(shù)據(jù)庫的ESRD患者，調(diào)查接受持續(xù)性血透患者伴發(fā)心腦血管疾病的比例結(jié)果

5、顯示，共納入126例患者，其中61.1%患者伴發(fā)不同類型的心血管疾病Sweety SA, et al. Mymensingh Med J.2014 Apr;23(2):329-34透析患者心血管事件多歸因于高血壓Lingerfelt K, et al. Nephrology Nursing Journal. 2012, 39: 31-36ESRD透析患者心血管事件風險及死亡率增加高血壓除透析患者心血管事件多歸因于高血壓外，高血壓還是ERSD的主要原因之一2型糖尿病性腎病和高血壓性腎病是目前發(fā)達國家ESRD的主要原因ERSD是危及全球的健康問題，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，ESRD均呈增長趨勢，

6、并帶來巨大的經(jīng)濟負擔Mousavi SS, et al Saudi JKidneyDis Transpl. 2014 May;25(3):697-702慢性腎衰竭患者高血壓與死亡存在直接相關(guān)高血壓糖尿病超重動脈粥樣硬化血脂紊亂抽煙尿毒癥毒素 內(nèi)分泌異常： 貧血、維生素D缺乏癥 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 慢性腎臟疾病礦物骨紊亂：骨折、 血管鈣化炎癥和氧化應(yīng)激 抗菌防御受損 電解質(zhì)異常加速動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化：動脈僵硬缺血收縮壓異常、左室肥厚替代腎功能無腎功能替代治療透析移植移植相關(guān)因素大手術(shù)免疫抑制藥物慢性排斥反應(yīng)透析相關(guān)因素血管通路和感染電解質(zhì)和液體量的快速變化透析后疲勞免疫系統(tǒng)激活潛在病毒污染血

7、透水中的雜質(zhì)死亡降低風險增加風險特定順序彩色先表示與死亡呈直接相關(guān)，線粗細表示效應(yīng)的程度，虛線表示較實線效應(yīng)更弱Ortiz A , et al. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1831-43透析患者伴發(fā)高血壓比例相當高血透患者中，50%-60%伴發(fā)高血壓，在有的研究中，其比例甚至高達85%一項美國研究納入了2535例血透患者，86%患者存在高血壓，在接受高血壓治療患者中，58%血壓未被控制，12%屬于難治性高血壓Stern A, et al. J Clin Diagn Res.2014 Jun;8(6):ME01-4透析患者伴發(fā)高血壓比例高達96%橫斷面研究納入了

8、BSMMU、DMCH、NIKDU數(shù)據(jù)庫的ESRD患者，調(diào)查接受持續(xù)性血透患者伴發(fā)心腦血管疾病的比例結(jié)果顯示，共納入126例患者，其中96%患者伴發(fā)高血壓，其次46.8%伴發(fā)糖尿病，42.1%吸煙Sweety SA, et al. Mymensingh Med J.2014 Apr;23(2):329-34薈萃分析顯示：降壓治療降低透析高血壓患者心血管風險該薈萃分析共納入5項研究1202例透析患者，觀察降壓與終點事件的關(guān)系結(jié)果顯示，采用固定效應(yīng)模型，降壓治療可降低31%的心血管風險，采用隨機效應(yīng)模型，降壓治療可降低38%心血管風險31%38%固定效應(yīng)模型隨機效應(yīng)模型Agarwal R, et a

9、l. Hypertension.2009 May;53(5):860-6123透析患者高血壓與預(yù)后關(guān)系密切透析患者高血壓的特點平穩(wěn)控制血壓，透析患者顯著獲益目錄透析患者血壓變異性*較大10.41. Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-242. Rossignol P, et al. Hypertension.2012Aug;60(2):339-463. Muntner P, et al. Hypertension.2011Feb;57(2):160-69.96.1研究HEMO數(shù)據(jù)庫1FOSIDIAL研究2第三次美國健康及營養(yǎng)狀

10、況調(diào)查數(shù)據(jù)庫3受試者1844397956患者數(shù)透析患者透析患者20歲人群變異系數(shù)（CV）9.9%10.4%6.1%變異系數(shù)（%）12108642HEMO數(shù)據(jù)庫和FOSIDIAL研究結(jié)果表明，透析患者血壓變異性*分別為9.9%和10.4%，一般人群血壓變異性*為6.1%*隨訪間血壓變異性透析患者透析后較透析前血壓波動異常明顯研究共納入了20例慢性血透患者，與動態(tài)血壓相比，分析比較患者家庭血壓、透析前和透析后的血壓變異性結(jié)果顯示，與透析前相比，透析患者在接受透析后血壓波動異常明顯血壓SD(mmHg)Agarwal R. Am J Kidney Dis. 1999; 33(4): 682-687大樣

11、本研究：上萬例血液透析患者BPV與結(jié)局的關(guān)系對于一般人群，血壓變異性是患者結(jié)局的重要預(yù)測因子，而這種相關(guān)性在血透患者中尚不明了2014最新研究調(diào)查了2003-2008的11,291例患者，中位隨訪22個月，觀察透析前收縮壓的BPV與臨床結(jié)局的關(guān)系Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809血壓變異性增加或降低的預(yù)測因素血壓變異性增加的預(yù)測因素血壓變異性降低的預(yù)測因素女性黑人肥胖（BMI超過40kg/m2）糖尿病CVD鈣磷比值高血紅蛋白低（低于10g/dL）接受RAS抑制劑低BMI（低于18.5kg/m2）每次透析除去的液體量較大

12、高白蛋白高血紅蛋白（高于10g/dL）Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809透析患者BPV與全因死亡、心血管死亡和心血管事件密切相關(guān)全因死亡CV死亡首次CV事件17%(1.13-1.21)P0.00118%(1.12- 1.23)P0.00110%(1.07-1.14)P0.001BPV每增加1SD研究調(diào)查了2003-2008的11,291例患者,中位隨訪22個月，觀察透析前收縮壓的BPV與臨床結(jié)局的關(guān)系共3200例患者死亡，包括1592例心血管死亡，透析前BPV每增加1 SD，全因死亡增加17%，心血管死亡增加18%，首

13、次心血管事件10%Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809透析患者的血壓變異性與全因死亡密切相關(guān)Brunelli SM, et al. Am J Kidney Dis.2008;52:716-726一項回顧性隊列研究，納入6961例血壓透析患者，分析血壓變異性與全因死亡率的相關(guān)性Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，血壓變異四分位越高的患者生存率越低Cox回歸分析顯示，SBP和DBP變異性每升高1單位SD(標準差)，校正后HR分別為1.13(95%CI 1.03-1.23)和1.15(95%CI 1.06-1.26)透析

14、患者血壓變異性越大，全因死亡風險越大研究納入1844例接受透析患者，中位隨訪2.5年，觀察血壓變異性（采用變異系數(shù)CV）與終點事件的關(guān)系隨訪結(jié)束有869例患者因所有原因死亡，408例因心血管疾病死亡結(jié)果顯示，透析患者血壓變異性增加，全因死亡和心血管死亡隨之增加對以下因素進行校正：年齡、性別、人種和平均透析前基線SPBP年齡、性別、人種、平均透析前基線SBP/平均透析后基線SBP、透析低血壓、ICED評分、DM、心衰等Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24血壓變異系數(shù)每增加10%與死亡的相關(guān)性中國透析患者的研究：血壓變異性越高

15、，透析患者生存時間越短研究共納入280例血透患者，評估BPV與預(yù)后的關(guān)系。共隨訪3年結(jié)果顯示高BPV組生存率明顯低于低BPV組（69.4% vs 83.3%，P0.01）Gu LJ, et al. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2013;52(6):453-8P0.01專家推薦：血壓變異性可作為透析高血壓患者降壓治療的靶標血壓變異性是透析患者心血管死亡的預(yù)測因子，應(yīng)該用于透析高血壓患者的治療和預(yù)后預(yù)測中Di Iorio B, et al. J Nephrol.2013 Jan-Feb;26(1):173-82123透析患者高血壓與預(yù)后關(guān)系密切透析患者高血壓的特點平穩(wěn)控制血壓，

16、透析患者顯著獲益目錄血壓變異性：CCB/利尿劑 VS. RASIWebb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973 不同降壓藥對家庭自測血壓數(shù)日間變異性的影響CCB/利尿劑顯著降低家庭自測SBP變異性SBP變異性 *聯(lián)合：CCB/利尿劑+RASIWebb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973 清晨SBP變異性*P=0.002*P=0.015本研究共入選288例短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者，連續(xù)監(jiān)測1個月的家庭血壓，測定收縮壓平均值、最大值和變異性。采用高血壓治療的標準方案，根據(jù)病情啟動或增加CCB/利尿劑和腎素-血管緊張素

17、系統(tǒng)抑制劑（RASI）干預(yù)治療 。比較不同降壓藥對干預(yù)前3-10天和干預(yù)后8-15天SBP的變化的影響CCB對于改善短時BPV效果更好*P0.05，P0.01， P0.001在2780例接受不同類型降壓藥物治療的高血壓患者中，對比了短時BPV的各參數(shù)結(jié)果顯示，降壓藥物類型不同，對于短時BPV的改善不同，其中CCB和利尿劑更優(yōu)Levi-Marpillat N, et al. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):585-90SD的均數(shù)差（mmHg）CCB類藥物降低血壓變異性優(yōu)于其他降壓藥CCBCCBNDDDARBACEIBBCCB vs BBCCB vs ACECCB vs

18、 ARBCCB vs DDDD vs BBDD vs ACEDD vs ARBARB vs BBARB vs ACEACE vs BB106 697275381 77239 44776 06439 39294396947125781341171491535223320 30624 52019 63525 323407626 6164989847316740710.81 (0.76-0.86)0.81 (0.66-0.98)0.87 (0.79-0.96)1.16 (1.07-1.25)1.08 (1.02-1.15)1.17 (1.07-1.28)0.74 (0.71-0.77)0.87 (0

19、.77-0.97)0.76 (0.70-0.83)0.89 (0.86-0.92)0.88 (0.81-0.96)0.80 (0.71-0.89)0.93 (0.73-1.20)0.96 (0.79-1.17)1.09 (0.96-1.24)1.01 (0.92-1.10)0.00010.010.00010.00010.00550.00010.60.680.190.890.510.00010.180.50.540.190.870.140.30.4510251498113281521025020212160.03860.01240.00420.42400.00010.02250.25001.00

20、000.50341.00000.00010.0350.0070.00020.0080.00070.00010.00010.00010.00010.00010.00016517351247232114113167470.00010.7190.0010.0060.0750.006CCB:鈣通道阻滯劑 CCBND:非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 DD:非袢利尿劑 ARB:血管緊張素受體拮抗劑 ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 BB：-受體阻滯劑患者 研究 變異率VR(95%CI) 藥物種類 vs 其他藥物藥物 vs 藥物P值Pooled 異質(zhì)性 A藥 B藥 Sign檢驗Webb Aj, et al. La

21、ncet 2010;375:906-15VR(變異率)=SD2(血壓標準差2)反映同一個體不同隨診之間的血壓變異性，為長時數(shù)周間的血壓變異性薈萃分析：氨氯地平降低長期BPV優(yōu)于其他降壓藥SD血壓監(jiān)測與管理可預(yù)防高血壓患者的心腦血管事件，但是關(guān)于BPV的研究較少。此研究旨在分析高血壓患者在接受降壓治療12周后，氨氯地平vs其他降壓藥對于BPV改善情況共納入5項研究47558例患者，結(jié)果顯示氨氯地平降低長期BPV優(yōu)于其他降壓藥Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 May;8(5):340-9薈萃分析：氨氯地平降低長期BPV優(yōu)于其他降壓藥CVWang JG

22、, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 May;8(5):340-9血壓變異性：氨氯地平、氯噻酮和賴諾普利Muntner P , et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2014;16:323-330常用降壓藥氨氯地平、氯噻酮和賴諾普利對收縮壓隨訪間血壓變異性的影響氨氯地平和氯噻酮隨訪間BPV均顯著小于賴諾普利本研究共納入降壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗（ALLHAT）的24004例受試者，隨機分為氨氯地平組(n=6554)、氯噻酮組(n=11,115)和賴諾普利組(n=6335)，分組后6-28個月進行5-7次訪視，并比較3組收縮壓

23、隨訪間血壓變異性(n=6554) (n=11,115) (n=6335)*P0.001 vs .賴諾普利*SD(4.9)SD(5.0)SD(5.8)在校正多種變量，包括隨訪間平均收縮壓后顯示，氨氯地平組收縮壓標準差較氯噻酮組低0.36mmHg，而賴諾普利組較其高0.77mmHgMuntner P , et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2014;16:323-330一項研究顯示，苯磺酸氨氯地平降低血壓季節(jié)性變異及隨診間變異性顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片或非洛地平緩釋片CAO PL, et al. Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-

24、9研究入組159例輕中度高血壓患者，探討3種臨床常用長效CCB對血壓季節(jié)變異的影響結(jié)果顯示，隨訪12個月，與非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片相比，氨氯地平降低血壓季節(jié)性變異更明顯；同時，氨氯地平隨診間血壓變異性更優(yōu)（P0.05，如下圖）硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片Tepel研究：氨氯地平有效降壓，透析高血壓患者更多心腦血管獲益氨氯地平對透析高血壓患者心血管事件的影響該研究為前瞻性、隨機、雙盲安慰劑對照研究共251例行透析治療的高血壓患者，隨機給予氨氯地平10mg/天或安慰劑進行治療，隨訪30個月研究作者為Martin Tepel等，該研究簡稱為Tepel研究Martin Tepel, et al

25、. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3605-3612氨氯地平(n=123)安慰劑(n=128) 年齡 (歲)6062 男性 n(%)78(63%)81(63%) BMI (kg/m2)25.426.1腎臟疾病 n(%) 糖尿病腎病19(15%)26(20%) 腎臟硬化17(14%)26(20%) 慢性腎小球腎炎39(32%)38(30%) 多囊性腎病和間質(zhì)性腎炎30(24%)20(16%) 其他/未知18(15%)18(14%) 維持血液透析時間 (月)2823 收縮壓 (mm Hg)140141 舒張壓 (mm Hg)8080Tepel 研究：患者

26、基線特征Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3605-3612Tepel 研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓P0.01 vs.基線Tepel研究為前瞻性、隨機、雙盲安慰劑對照研究，共納入251例行透析治療的高血壓患者，隨機給予氨氯地平10mg/天或安慰劑進行治療，隨訪30個月結(jié)果顯示，氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達10mmHg氨氯地平 安慰劑-1mmHg2468100收縮壓降低(mmHg)-10mmHg基線血壓：140/80mmHgMartin Tepel, et al. Nephrol Di

27、al Transplant. 2008;23(11):3605-3612*心血管事件：心梗，需進行血管修復(fù)術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血性卒中，外周血管需截肢或血管修復(fù)Tepel研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風險氨氯地平對透析高血壓患者全因死亡和心血管事件*風險的作用Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3605-3612最新薈萃分析顯示氨氯地平可顯著改善心血管結(jié)局Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24 針對7項長期隨訪的心血管

28、轉(zhuǎn)歸研究 涉及87,257例患者平均隨訪4.6年比較了以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案和其他非CCB類降壓方案的心血管事件和結(jié)局Meta分析：以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案顯著降低卒中、心梗等風險9%OR，0.91(0.840.99)P=0.039%OR, 0.84(0.790.90)P= 0.00001 16%主要心血管事件總死亡 OR, 0.90; 95% CI, 0.82 to 0.99; P = 0.02OR, 0.95; (0.91-0.99)P = 0.0110%5%卒中心肌梗死Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24Par

29、k CG. Korean J Intern Med. 2014;29(3):301-304“因此，證據(jù)表明氨氯地平是鈣離子拮抗劑中的最佳選擇?！薄芭c其它CCB相比，氨氯地平由于具有正電荷氨基側(cè)鏈和強親脂性，因而具有更大的膜親和力,從而使氨氯地平的藥效持久?！睂＜覍eta分析的評述氨氯地平獨特正電荷氨基側(cè)鏈，半衰期長達35-50小時氨氯地平的化學結(jié)構(gòu)氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90絡(luò)活

30、喜中文說明書Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血壓患者無需調(diào)整劑量此前瞻性、開放研究納入17名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/d治療30天。第15天測定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測患者的血壓及心率變化透析后，透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無明顯改變Kungys G, et al. Eur J clin Pharmacol. 2003;59:291-295 “氨氯地平基本不被透析清除，透析的腎衰患者無需調(diào)整劑量?！薄巴肝銮昂?，患者的血

31、壓和心率無持續(xù)性變化?！卑甭鹊仄綕舛?0.12ng/ml)氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平藥物濃度5.94ng/ml研究顯示：硝苯地平控釋片可被透析清除60%，透析后血壓顯著升高此隨機交叉研究納入10例長期透析患者，服用貝尼地平4-8mg/d或硝苯地平控釋片20-40mg/d，4周后，在透析日監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，并測量透析前后血漿中的藥物濃度結(jié)果顯示，透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低60%，患者血壓急劇升高Kojima M,et al. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53“透析后，硝苯地平控釋片的降壓作用消失，表明其能夠被透析清

32、除?！薄皯?yīng)用硝苯地平控釋片的患者，透析后血壓急劇升高，這對高血壓患者是不利的?！毕醣降仄娇蒯屍帩舛?g/L)P0.0560%氨氯地平不受腎臟功能影響絡(luò)活喜中文說明書硝苯地平控釋片中文說明書非洛地平緩釋片中文說明書BUN:尿素氮 GFR: 腎小球濾過率 腎臟功能氨氯地平1藥代動力學不受腎功能損害的影響腎功能衰竭患者仍應(yīng)接受常規(guī)初始劑量治療硝苯地平控釋片2在極少數(shù)慢性腎功能不全的患者有可逆性BUN和血肌酐升高的報道非洛地平緩釋片3嚴重腎功能損害(GFR30 mL/min)，慎用小結(jié)透析患者高血壓發(fā)生率相當高，且與心血管疾病顯著相關(guān)，因此需重視透析患者血壓管理透析患者血壓波動明顯，與全因死亡和心血管死亡密切相關(guān)氨氯地平基本不被透析清除，減少透析患者血