寬QRS波心動過速的鑒別診斷(新)ppt課件

1、寬QRS波心動過速的鑒別診斷蔡 衡天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院.寬QRS心動過速的鑒別診斷定義與分類病史的價值體檢重點(diǎn)心電圖分析Brugada流程其它診斷流程特發(fā)性室速實戰(zhàn)練習(xí).前言定義 來源分類寬QRS波心動過速是指QRS波時限 120ms，頻率100bpm的心動過速80%室性心動過速來源于His束以下室上性心動過速來源于His束以上分叉室上速伴差傳束支阻滯旁路前傳 其他高鉀、抗心律失常藥物、嚴(yán)重心肌缺血和左室肥厚.寬QRS心動過速發(fā)活力制表示圖.病史的價值作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VT MI+寬QRS心動過速VT的能夠性為98 病史愈長3yrsSVT能夠性愈大。 .體

2、檢重點(diǎn)尋覓房室分別的體征 頸靜脈 “炮A波 S1強(qiáng)弱不等 逐次心搏間的SBP不等 心電監(jiān)測下行添加迷走張力的動作 心動過速忽然終止SVT 顯露房撲/房顫 .心電圖分析-1尋覓房室分別診斷室速的特異性是100%，敏感性是20% 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 長條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)V1/下壁的心電圖 逆行P波數(shù)量少于QRS波數(shù)量 ST-T形狀不規(guī)整提示房室分別 心室奪獲和室性交融波 食管導(dǎo)聯(lián).ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分別.VA分別的間接征象ST-T不規(guī)整.VT時CB和FB機(jī)制表示圖.心電圖分析-2心動過速的頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：留意預(yù)激伴房顫類左束支阻滯的圖形時，QRS波寬度應(yīng)160ms，呈類

3、右束支阻滯時，QRS波寬度應(yīng)140ms ，QRS波200ms時，幾乎可以一定為室速 電軸左偏或右偏,傾向VT；額面電軸極度右偏,位于 “無人區(qū)，幾乎僅見于室速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性高度提示VT.顯著左偏-30 中度左偏電軸不偏輕度左偏+30輕度或中度右偏+90 +120顯著右偏180 重度右偏(但部分接近-90 能夠?qū)儆陲@著左偏) 無人區(qū).電軸極度右偏幾乎一定為VT.胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性100%VT.胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性:絕大多數(shù)是VT.胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性:少數(shù)情況下為SVT.1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 19914.Grif

4、fith 方案- 1991 5.Vereckei 方案1- 20076.Vereckei 方案2 - 2021 寬QRS波心動過速診斷流程.否均無RS圖形RS間期100ms房室分別V1V2與V6符合VT圖形 SVT伴室內(nèi)差別性傳導(dǎo)VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程圖RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsRRS間期指R波至S波最低點(diǎn)，不是S波終點(diǎn).Brugada流程1991年4步流程胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波RS間期100ms房室分別具有室速Q(mào)RS波的特征Brugada法或Griffith法均不適宜于與WPW-SVT、雙分支阻滯的SVT、部分特發(fā)性室速的鑒別，尤其

5、對QRS呈LBBB型的特發(fā)性VT易誤診為SVT。.3步流程V4V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主V4V6導(dǎo)聯(lián)有qR波房室分別與預(yù)激性心動過速相鑒別.左/右束支阻滯V1的規(guī)范形狀. VT和SVT伴旁道前傳的鑒別假設(shè)上述Brugada法擬判為VT者,那么采用Steurer法進(jìn)展驗證V4V6導(dǎo)聯(lián)有明顯的負(fù)向波否V2V6導(dǎo)聯(lián)中有1個或多個導(dǎo)聯(lián)呈QR型否房室關(guān)系不呈1:1QRS波多于P波是是是WPW伴旁道前傳型SVTVT.(一) Wellens流程1978年QRS時限140ms電軸左偏超越30房室分別與室性奪獲V1 呈RS或RSr兔耳型，V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心動過速伴心室內(nèi)差別性傳導(dǎo)：QRS時間60

6、 ms。V6 有Q波。QRS波時限 160 ms注：用于右室室速的診斷左束支樣寬QRS波四項規(guī)范中每一項對診斷VT都有極高的預(yù)測準(zhǔn)確性，但具有顯著減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延伸心室內(nèi)傳導(dǎo)時間，故在參照上述規(guī)范時需排除藥物所致的影響。.(三)Griffith流程1991年提示室速的變量：心梗病史、aVF 和胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波形、心動過速時額面電軸較竇性偏移超越40度。 aVF導(dǎo)聯(lián)特征：RBBB時呈QS或主波向下，LBBB時呈QS或qR型診斷為VT； QRS呈不典型BBB圖型時診斷為VT，以上均陰性診斷為SVT 。假設(shè)一個規(guī)范符合能夠為室速，假設(shè)3到4個符合那么根本一定為

7、室速。.Griffith所定義的典型BBB診斷規(guī)范V1導(dǎo)聯(lián)V6導(dǎo)聯(lián)RBBBrsR(Rr)Rs型，RS；Q波時限40 ms，振幅0.2 mVLBBBrS或QS型；r或Q波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)70 ms；R型，無Q波.(四)Vereckei流程2007年房室分別aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始R波QRS波形狀無束支或分支阻滯形狀 Vi/Vt1.Vi/Vt診斷規(guī)范的原理Vi: QRS波初始40ms的除極速度Vt: QRS波終末40ms的除極速度方法丈量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40msVi和終末40msVt的電壓變化，計算起始Vi和終末Vt室壁激動速率比Vi/Vt。 機(jī)制室速：除極先慢后快室上速：除極先快

8、后慢.多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖;要丈量Vi、Vt 值必需選擇心室激動QRS 波群起點(diǎn)與終點(diǎn)明晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。同步多導(dǎo)聯(lián)心電圖, 可選QRS 波始點(diǎn)及終點(diǎn)明確的某一導(dǎo)聯(lián), 從此點(diǎn)劃直線以確定多導(dǎo)聯(lián)的始、終點(diǎn);選擇QRS 波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián), 其R波要高, S 波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主, 多項選擇用V3 導(dǎo)聯(lián), 次之為V5, 再次之為V2。個別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián); Vi 和Vt 值取絕對值, 不分正負(fù)。.以上流程：房室分別 左、右室速時QRS波的圖形特征.aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步流程(2021年.第一步QRS波起始波為R波.臨床評價482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 檢

9、出室速的敏感性38.9%，特異性98.2%，正確診斷率98.6%。.第二步：QRS波起始r或q波40ms.臨床評價336例：符合QRS波起始r或q波40ms規(guī)范74例，65例VT，9例SVT。檢出室速的敏感性38.8%，特異性91.8%，正確診斷率87.8% 。.第三步：QRS波起始部有頓挫.臨床評價262例：37例QRS波起始部有頓挫，32 例VT，5例SVT。檢出室速的敏感性19.9%，特異性95%，正確診斷率86.5% 。.第四步：Vi/Vt1.臨床評價225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。檢出室速的敏感性90.

10、7%，特異性95%，正確診斷率89.3% .存在問題盲區(qū)預(yù)激性心動過速Vi/Vt值的局限性:前間壁心肌梗死、心室后半期激動部位的瘢痕、束支性VT、出口臨近希一浦系統(tǒng)的VT等情況可影響ViVt測定。 病人的構(gòu)成.同時運(yùn)用多種鑒別流程圖可發(fā)揚(yáng)互補(bǔ)作用。 臨床不能鑒別室上速或室速時應(yīng)按室速處置。 少數(shù)寬QRS波心動過速的患者，經(jīng)過心電圖與食管導(dǎo)聯(lián)檢查還不能確定診斷時，需行心內(nèi)電生理檢查。 .特發(fā)性室速:具有特征性心電表現(xiàn)并能經(jīng)過RFCA根治的室速約占一切室速的10%右室特發(fā)性室速多來源于右室流出道(RVOT)左室特發(fā)性室速多來源于左室間隔面.右室流出道特發(fā)性室速的心電圖特征、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形狀僅

11、此一條即可確診流出道室速，包括左室流出道室速胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯形狀導(dǎo)聯(lián)QRS形狀與室速在右室流出道的位置有關(guān)低幅多相ROVT間隔部，呈R形狀ROVT游離壁部.來源于右室流出道的VT-1.來源于右室流出道的VT-2.左室間隔面特發(fā)性室速的心電圖特征來源于His-Purkinye系統(tǒng)的左后分支區(qū)域V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯形狀QRS寬度多在0.110.14秒電軸左偏或極度右偏可有室房分別或非固定1：1關(guān)系不能完全排除SVT伴差傳，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滯這種特殊差傳的時機(jī)少.來源于左室間隔面的特發(fā)性VT-1.來源于左室間隔面的特發(fā)性VT-2.來源于左室間隔面的特發(fā)性VT-3.來源于左室間隔面的特發(fā)性VT-4.來源于左室間隔面的特發(fā)性VT-5.寬QRS心動過速的診斷思緒粗略閱讀ECG，察看有無VT的特征性圖形 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波能否具有同向性 額面電軸能否極度右偏 能否為特發(fā)性室速 能否為房顫經(jīng)旁路前傳尋覓房室分別的證據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)有無RS圖形，并丈量RS間期能否100ms.察看V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS形狀 對于LBBB型的寬QRS心動過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形狀 診斷VT的敏感性為87%，特異性為100%.察看V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS形狀對于RBBB型寬QRS心動過速，V1呈左兔耳征或雙向波對診斷VT特異性極高VT.本例寬QRS心動過速為: