ARDS的肺保護(hù)通氣策略

1、ARDS的肺庇護(hù)通氣計(jì)謀【摘要】急性呼吸窘迫綜合征(auterespiratrydistresssyndre,ards)是一種常見的呼吸體系疾病，其病程希望敏捷，病情重，病死率高。隨著對(duì)ards的病理生理的相識(shí)漸漸加深，近幾年來，小潮宇量通氣與肺復(fù)張等計(jì)謀在臨床上運(yùn)用越來越普及，ards病人的保存率得到了必然進(jìn)步?！娟P(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征;機(jī)器通氣;小潮宇量通氣;肺復(fù)張急性呼吸窘迫綜合征(auterespiratrydistresssyndre,ards)多產(chǎn)生于原心肺成效正常者,由于肺內(nèi)大概肺外的嚴(yán)峻疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷,通透性增長(zhǎng),繼發(fā)急性高通透性肺水腫和舉行性缺氧性呼吸衰竭。

2、ards的病死率高，與其疾病的嚴(yán)峻程度相干。一旦確診為ards，應(yīng)盡早舉行機(jī)器通氣。1ards的病理生理改變布滿性肺泡毛細(xì)血管膜為重要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特性，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表示的滿身炎癥反響綜合征。這種病理改變存在顯著的不均一性和重力依靠性。2ards的診斷尺度參照西歐1994頒發(fā)的ards診斷尺度:a.急性起病;b.pa2/fi2200hg(豈論peep值幾多);.前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn);d.pap(肺動(dòng)脈嵌壓)18hg或臨床上無左心房高壓的證據(jù)。3ards的呼吸支持ards病人一樣平常都存在差異程度的缺氧，而且這種缺氧不易為通例的氧療要領(lǐng)所緩解。一經(jīng)診斷

3、ards，應(yīng)該盡早舉行機(jī)器通氣，而且除估計(jì)可以或許在短期內(nèi)緩解大概歸并免疫按捺的病人早期可實(shí)用無創(chuàng)呼吸支持，別的病人應(yīng)該盡早行氣管插管，并賜與有創(chuàng)機(jī)器通氣。已往相稱長(zhǎng)一段時(shí)間里，ards病人舉行機(jī)器通氣的時(shí)間，多數(shù)接納大潮宇量(vt12l/kg)通氣，然而ards病人的病死率并沒有得到較大的改進(jìn)，究其緣故原由，機(jī)器通氣相干性肺損傷是一個(gè)緊張的緣故原由。為此，比年來，種種肺庇護(hù)性通氣計(jì)謀普及運(yùn)用于臨床。3.1小潮宇量通氣和容許性高碳酸血癥(ph)計(jì)謀1小潮宇量通氣是將vt操縱在47l/kg舉行通氣策。與通例大vt通氣比擬，兩種通氣計(jì)謀孰優(yōu)孰劣，已往國(guó)表里學(xué)者對(duì)此舉行了猛烈的辯說，2000年美國(guó)心

4、肺血液研究所構(gòu)造的多中央隨機(jī)比擬研究的結(jié)果：841例年事18歲的ards患者中，小vt(6l/kg)通氣組的殞命率與通例大潮宇量組殞命率低落了22%，小vt通氣組的用機(jī)時(shí)間也明顯淘汰。至此，小vt通氣計(jì)謀得到了較多學(xué)者的支持。然而，豈論是大vt通氣大概是小vt通氣，都各有優(yōu)缺點(diǎn)。大vt通氣可以包管充足的通氣，但是大vt可以導(dǎo)致較高的吸氣壓，更輕易導(dǎo)致“氣壓傷和“容量傷;而小vt通氣可以將氣道壓力維持在相對(duì)低的范疇，淘汰氣壓傷產(chǎn)生的概率和嚴(yán)峻程度，但是大概會(huì)使通宇量不敷，導(dǎo)致氧合落落,pa2升高，體內(nèi)呼吸性酸中毒,乃至加重肺泡陷閉。終究上，人體對(duì)付漸漸升高的pa2具有較好的耐受性。因此，為減輕a

5、rds病人的機(jī)器通氣相干性肺損傷，選用較通例較低潮宇量，容許pa2得當(dāng)升高，這就是容許性高碳酸血癥(ph)。多項(xiàng)研究結(jié)果表現(xiàn)2，機(jī)器通氣相干性肺損傷不但僅是和潮宇量有干系，更緊張的是和機(jī)器通氣時(shí)的平臺(tái)壓有干系，平臺(tái)壓力操縱在30h2下可以或許顯著改進(jìn)保存率。3.2肺復(fù)張(r)肺庇護(hù)性通氣歷程中仍存在大量肺泡塌陷和肺實(shí)變區(qū)，小潮宇量通氣固然可以或許較好的制止通例通氣所帶來的“容量傷和“壓力傷，但是小潮宇量通氣自己并不克不及夠翻開陷閉肺泡，并保持陷閉肺泡的通氣。開放塌陷肺泡和肺實(shí)變區(qū)所需的開放壓一樣平常遠(yuǎn)高于肺庇護(hù)性通氣時(shí)的平臺(tái)壓。肺復(fù)張是指在限按時(shí)間內(nèi)通過維持高于潮宇量的壓力或容量使盡大概多的肺

6、單元實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)全部肺單元的復(fù)張。肺復(fù)張可以增長(zhǎng)肺泡的通氣面積，改進(jìn)肺內(nèi)氣體漫衍，改正通氣/血流比值失調(diào)，淘汰肺泡上皮的損傷。現(xiàn)常用肺復(fù)張要領(lǐng)分為操縱性肺膨脹(si)、peep遞增法和壓控法3，也有部門學(xué)者提到用呼吸機(jī)上的sign做r。值得提出的是，肺復(fù)張的結(jié)果與ards的病程和緣故原由有干系。一樣平常以為，ards的病程早期實(shí)行r的結(jié)果較好，肺泡改變以塌陷為主的ards，r結(jié)果較好，肺泡改變以炎癥實(shí)變?yōu)橹鞯慕Y(jié)果較差。翻開陷閉的肺泡只是r的一部門，更為緊張的是怎樣維持陷閉肺泡的開放，選擇符合的peep是關(guān)鍵。peep在ards病人上的利用得到了同等的成認(rèn)，但是怎樣選擇最正確的pee

7、p不停是各人討論的重點(diǎn)和難點(diǎn)。很多學(xué)者保舉利用p-v曲線的下位拐點(diǎn)來設(shè)置peep，也有部門學(xué)者提出通過氧合環(huán)境的改變來選擇最正確peep4。3.3其他呼吸支持要領(lǐng)除上面提到的要領(lǐng)之外，臨床上高頻震蕩通氣、俯臥位通氣、液體通氣、e等種種要領(lǐng)，也在ards病人上也必然程度的利用，并有較多正面療效的報(bào)道。但是由于技能上要求較高，操縱較貧困，人力物力難以保障，臨床上利用受到必然程度的限定。肺庇護(hù)性通氣在對(duì)ards病人利用上固然得到了同等的必定，但是肺庇護(hù)性通氣的利用歷程中仍舊存在較多爭(zhēng)論點(diǎn)，如肺復(fù)張的頻度，肺復(fù)張時(shí)利用的壓力與維持時(shí)間，peep的設(shè)置等，尚必要進(jìn)一步的研究與論證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】2villarj，kaarekr，perez，etal.ahighpsitiveendexpiratrypressure，ltidalvluevent