第十一章--慢性腹瀉PPT課件

1、 第十一章 慢性腹瀉 腹瀉是一種常見癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率（3次/日），糞質(zhì)稀薄，水分增加（含水量85），每日排便量超過200g，可伴有粘液、膿血，或含未消化食物。 急性腹瀉：病程在23周之內(nèi)。 慢性腹瀉：病程超過4周。1概況1您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后。概況2您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后。概況3您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后。+整體概況2胃腸道水電解質(zhì)的生理學(xué) 正常人每24小時(shí)約有9L水分和 電解質(zhì)進(jìn)入小腸，其中2L來自飲食，7L來自分泌的消化液（唾液1.5L，胃液2.5L，胰液1.5L，膽汁0.5L，小腸液1.0L）。小腸吸收90的水分

2、，僅有12L排至結(jié)腸，結(jié)腸又吸收了其中90的水分，最終僅有100200ml水分隨糞排出。如果水分的分泌和吸收發(fā)生紊亂，糞便中水分稍有增加即可造成腹瀉。3腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉 是由于腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。4腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉：病因（一）高滲性藥物 瀉藥如硫酸鎂；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇、山梨醇；降氨藥如乳果糖等。5腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉：病因（二）小腸對(duì)糖類吸收不良 常見原因是食用糖的消化酶不足，以先天性乳糖酶缺乏最常見。 乳糖不耐受癥（未消化的乳糖聚積，使腸內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉

3、。6腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉：特點(diǎn)（一）禁食后腹瀉停止或顯著減輕；（二）糞便滲透壓差擴(kuò)大； 糞便滲透壓差指糞便滲透壓與糞便電解質(zhì)摩爾濃度之差。（三）糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的 藥物或食物。7腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉： 腸粘膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 障礙，導(dǎo)致胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或（及）吸收受抑制而引起的腹瀉。8腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉：（一）外源性或內(nèi)源性促分泌物刺激腸粘膜電解質(zhì)分泌增加。促分泌物：1、細(xì)菌腸毒素 2、內(nèi)源性促分泌物 肽、胺、前列腺素、VIP、TNF等。 3、內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物質(zhì)。9腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉：（二）先天性腸粘膜離子吸收缺陷（三）廣泛的腸

4、粘膜病變：可導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞水電解質(zhì)分泌增多和吸收減少。 10腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉：特點(diǎn)（一）禁食后腹瀉仍然持續(xù)存在；（二）糞便滲透壓差一般小于50mOsm/L、糞便Na+ 90mmol/L;（三）腸粘膜組織學(xué)基本正常；（四）糞呈水樣、量大、無膿血。11腹瀉的病理生理三、滲出性腹瀉：炎癥性腹瀉 是腸粘膜的完整性因炎癥、潰瘍等病變而受到破壞，造成大量滲出引起的腹瀉。 分為感染性和非感染性兩大類。12腹瀉的病理生理三、滲出性腹瀉：特點(diǎn)（一）糞便含有滲出液和血。（二）腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度 取決于腸受損程度。13腹瀉的病理生理四、腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉 腸動(dòng)力過速的原因：（一）腸腔內(nèi)容量

5、增加引起反射性腸蠕動(dòng) 加快；（二）某些促動(dòng)力性激素或介質(zhì)的釋放；（三）支配腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)異常。14腹瀉的病理生理四、腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉 臨床中常引起此型腹瀉的情況：（一）腸易激綜合征（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神經(jīng)病、類 癌綜合征、甲亢等。（三）外科手術(shù)后，如胃大部或全胃切除術(shù)后。（四）腹腔或盆腔炎癥15腹瀉的病理生理四、腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉：特點(diǎn)（一）糞便稀爛或水樣，無滲出物和血；（二）腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛。 16慢性腹瀉的常見病因一、胃腸道疾病二、肝、膽道、胰腺疾病三、全身性疾病17診斷 腹瀉的原發(fā)疾病或病因診斷主要須從病史、癥狀、體征、常規(guī)化驗(yàn)特別是糞便檢驗(yàn)中獲得依據(jù)。如診斷

6、仍不清楚，可進(jìn)一步作X線鋇劑檢查和（或）直、結(jié)腸鏡檢查。如仍無明確結(jié)論，則需根據(jù)不同情況進(jìn)一步檢查。高度懷疑腸結(jié)核、腸阿米巴等疾病時(shí)，可在密切隨訪下進(jìn)行診斷性治療。18診斷一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）糞便檢查（二）血液檢查（三）小腸吸收功能試驗(yàn)（四）血漿胃腸多肽和介質(zhì)測(cè)定：對(duì)于各 種APUD腫瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價(jià)值。19診斷二、器械檢查（一）B超 為無創(chuàng)性和無放射性檢查方法，應(yīng)優(yōu)先采用。（二）X線檢查（三）內(nèi)鏡檢查（四）小腸粘膜活檢 某些寄生蟲感染和彌漫性小腸粘膜病變，可經(jīng)口插入小腸活檢管吸取小腸粘膜作病理檢查以幫助診斷。20治療 病因治療和 對(duì)癥治療都很重要。在未明確病因之前，要慎重使用止

7、瀉藥和止痛藥，以免 造成誤診耽誤病情。21治療一、病因治療（一）抗感染 復(fù)方新諾明、喹諾酮類適用于志賀菌屬、沙門菌、彎曲桿菌、大腸桿菌等所致腹瀉。艱難梭菌感染可用甲硝唑或萬古霉素。腸結(jié)核應(yīng)三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療。阿米巴痢疾可選用甲硝唑。22治療一、病因治療（二）其他 乳糖不耐受癥不宜選用乳制品，成人乳糜瀉應(yīng)禁食麥制品（包括大麥、小麥、燕麥和裸麥）。慢性胰腺炎應(yīng)補(bǔ)充多種消化酶。因服藥所致腹瀉應(yīng)及時(shí)停用有關(guān)藥物。消化道腫瘤科手術(shù)切除或化療。炎癥性腸病可選用SASP或5-ASA。23治療二、對(duì)癥治療（一）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 有脫水者應(yīng)補(bǔ)充液體，輕癥用口服補(bǔ)液，病情較重者應(yīng)靜脈補(bǔ)液。根據(jù)脫水的性質(zhì)和血

8、清電解質(zhì)狀況補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀。有酸堿平衡紊亂者亦應(yīng)及時(shí)糾正。24治療二、對(duì)癥治療（二）糾正營(yíng)養(yǎng)失衡 根據(jù)病情可以補(bǔ)充維生素、氨基酸、脂肪乳劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。有缺鐵、缺鈣者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。25治療二、對(duì)癥治療（三）止瀉藥（四）粘膜保護(hù)劑 硫糖鋁、思密達(dá)等有粘膜保護(hù)作用可用于感染性或非感染性腹瀉，可口服亦可灌腸。26治療二、對(duì)癥治療（五）微生態(tài)制劑 可以調(diào)節(jié)腸道菌群，用于急性、慢性腹瀉。常用制劑有糞鏈球菌、雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、酪酸菌等。27治療二、對(duì)癥治療（六）止痛劑 6542、阿托品、普魯本辛等具有解痙作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用。胃腸道選擇性鈣拮抗劑匹維溴胺等副反應(yīng)較少。28 第十二章 慢性

9、肝炎 肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上稱為慢性肝炎。29病因?qū)W分類一、慢性病毒感染 乙型、丙型、丁型肝炎二、自身免疫三、藥物和毒物四、乙醇五、代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃缘攘?、其?0病理學(xué)分類 根據(jù)組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）肝臟病理計(jì)分法來表示肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度： 輕度：CPH、CLH及輕度CAH 中度：中度CAH 重度：中度CAH31發(fā)病機(jī)制 HBV感染后主要通過機(jī)體對(duì)病毒的免疫應(yīng)答而導(dǎo)致肝細(xì)胞的損害。32病理輕度：1、肝細(xì)胞變性，點(diǎn)、灶狀壞死或凋亡小體；2、匯管區(qū)有（無）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，擴(kuò)大， 有或無局限性碎屑?jí)乃溃?、小葉結(jié)構(gòu)完整。33病理中度：1、匯管內(nèi)炎癥明顯，伴中度碎屑?jí)乃溃?

10、、小葉內(nèi)炎癥嚴(yán)重，融合壞死或伴少數(shù)橋 接壞死；3、纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)部分保存。34病理重度：1、匯管區(qū)炎癥嚴(yán)重或伴中度碎屑?jí)乃溃?、橋接壞死累及多數(shù)小葉；3、大量纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成 早期肝硬化。35臨床表現(xiàn) 常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱等。體征：面色晦暗，鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛 痣。肝大，有壓痛及叩痛。病情嚴(yán) 重者可有腹水、出血傾向及肝性腦 病。36臨床表現(xiàn)肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、胸膜炎、 結(jié)腸炎等。37實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查：可有貧血、白細(xì)胞、血小板 減少，凝血因子減少。 AST、ALT、膽紅素升高；血清白蛋白降低、球蛋白升高；凝血酶原時(shí)間

11、延長(zhǎng)。38免疫學(xué)檢查 血清中HBsAg、抗HBc持續(xù)陽(yáng)性，活動(dòng)期抗HBcIgM可陽(yáng)性。 病毒復(fù)制時(shí)，HBV-DNA、DNA聚合酶及HBeAg常陽(yáng)性。 免疫球蛋白常增高，特別是IgG。39診斷和鑒別診斷 確診主要籍抗原、抗體測(cè)定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等加以綜合分析而確定，必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查。40治療 治療原則以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，適當(dāng)輔以藥物，避免飲酒、過度勞累和使用對(duì)肝臟有損害的藥物。41治療一、一般治療 活動(dòng)期住院治療，臥床休息，給予多種維生素，嚴(yán)禁飲酒。42治療二、抗病毒治療（一）干擾素 其作用機(jī)制在于阻斷病毒繁殖和復(fù)制，但不能進(jìn)入宿主細(xì)胞直接殺滅病毒，停藥后易復(fù)發(fā)。43治療二、抗病毒治療（二）拉米夫定 拉米夫定是具有較強(qiáng)抑制HBV復(fù)制的新一代核苷類藥物。部分病人在延長(zhǎng)治療后出現(xiàn)HBV變異株，對(duì)拉米夫定的敏感性降低，應(yīng)考慮與其他抗病毒聯(lián)合治療。 不良反應(yīng)較少。44治療二、抗病毒治療（三）泛昔洛韋 鳥苷類似物?？梢种艸BV