第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病幻燈片課件

1、第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病幻燈片優(yōu)選第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié) 多發(fā)性硬化 第六節(jié) 腦橋中央髓鞘溶解癥 第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎 第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化 第五節(jié) 腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎 第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于施萬細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”病程中的，病理特征性表現(xiàn) 有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn) 注意 概 述 概 念 概 述 概 念 概 述 神經(jīng)纖維髓鞘破壞，

2、呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成的較大病灶 脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤(rùn) 神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對(duì)完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性概 述 病理標(biāo)準(zhǔn) 獲得性脫髓鞘疾病 概 述 臨床分類 遺傳性脫髓鞘疾病 統(tǒng)稱腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病 原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病 （臨床上通常所指的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘?。?有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo) 對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用 對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用 概 述 髓鞘生理 第一節(jié) 多發(fā)性硬化 Multiple Sclerosis，MS 最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、 脊髓、腦干和小腦 主

3、要臨床特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶 與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā) 癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時(shí)間多發(fā)性(DIT) 多發(fā)性硬化 概 念 多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫性疾病 迄今不明 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制 病毒感染與自身免疫反應(yīng) 激活自身 免疫系統(tǒng) 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制 病毒感染 攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP） 分子模擬（molecular mimicry）學(xué)說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近 T細(xì)胞激活&生成抗

4、病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 患者的一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群 大1215倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號(hào)染色體組織相容性抗原HLA-DR位點(diǎn)相關(guān) 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高呈增加趨勢(shì)，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然，提示日照減少和VitD缺乏可能會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國(guó)發(fā)病率與日本相似多發(fā)性硬化 病 理 病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng) 腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑120mm 半

5、卵圓中心和腦室周圍多見，側(cè)腦室前角最多 小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑 復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘 進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性 髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖 11-1多發(fā)性硬化 病 理 起病年齡多在2040歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例 臨床特征為空間和時(shí)間多發(fā)性多發(fā)性硬化 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 肢體無力：最多見，大約50的患者首發(fā)癥狀，包括一個(gè)或多個(gè)肢體無力感覺異常 ：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感以

6、及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累 ；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征 (PPRF) 共濟(jì)失調(diào)：3040的患者有不同程度的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙 發(fā)作性癥狀 精神癥狀 其他癥狀 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 復(fù)發(fā)-緩解型（relapsing remitting, R-R） 臨床最常見，約占85%繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型 原發(fā)進(jìn)展型(primary-progr

7、essive, PP) 約占10%，起病年齡偏大（4060歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing, PR) 臨床罕見 ，5%臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 臨床分型 輔助檢查 多發(fā)性硬化 腦脊液（CSF）檢查 單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，一般在15106/L，通常不超過 50106/L約40%病人，蛋白輕度增高 CSF中IgG合成增高輔助檢查 多發(fā)性硬化 視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP） 5090%的MS患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常誘發(fā)電位 圖 11-2輔助檢查 多發(fā)性硬化 分辨率高，可識(shí)別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號(hào)、T2高信號(hào) 病程長(zhǎng)的患者多數(shù)

8、可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象 輔助檢查 多發(fā)性硬化 MRI檢查 大小不一類圓形 T1WI低信號(hào)T2WI 高信號(hào) 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或?yàn)槿诤习?可有強(qiáng)化圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 多發(fā)性硬化 T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶MRI檢查多發(fā)性硬化 圖 11-3 多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化多發(fā)性硬化 從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi) 同時(shí)存在著兩處以上的病灶 起病年齡在1050歲

9、之間 有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1 個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上；或呈緩慢進(jìn)展方式 而病程 至少6個(gè)月以上 可排除其他疾病診斷 多發(fā)性硬化 McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶1個(gè)病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù) 2次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個(gè)病灶由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性（DIS）：MS 4個(gè)CNS 典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個(gè)區(qū)域有1個(gè)T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不

10、同部位病灶由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時(shí)間多發(fā)性（DIT）：任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個(gè)病灶（單癥狀臨床表現(xiàn); 臨床孤立綜合征*）由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性：MS 4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個(gè)區(qū)域有1個(gè)T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時(shí)間多發(fā)性：任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病

11、灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短； 等待再次臨床發(fā)作 多發(fā)性硬化 診斷 臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS） 回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)：MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮 層或幕下）有1個(gè)T2病灶，以證實(shí)腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性脊髓內(nèi)有2個(gè)T2病灶，以證實(shí)脊髓病灶的空間多發(fā)性CSF陽(yáng)性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高） McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷 多發(fā)性硬化 Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）臨床確診MS（clinical definite MS,

12、 CDMS） 病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)； 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS（laboratory supported definite MS, LSDMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發(fā)作，兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）診斷 多發(fā)性硬化 Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床可能MS（clinical probable MS, CPMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一次發(fā)作

13、，兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） 病程中兩次發(fā)作，CSF OB/IgG；兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個(gè)月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時(shí)診斷 多發(fā)性硬化 Arnold-Chiari 畸形 腦動(dòng)脈炎等類似 MS多次發(fā) 作的疾病 頸椎病導(dǎo)致 脊髓壓迫癥 急性播散性 腦脊髓炎 感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險(xiǎn)，常伴有意識(shí)障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史 應(yīng)通過詳盡的病史、MRI及DSA等進(jìn)行鑒別 應(yīng)注

14、意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診 應(yīng)檢查枕骨大孔區(qū)以排除 鑒別診斷 多發(fā)性硬化 熱帶痙攣性截癱 人類嗜T-淋巴細(xì)胞病毒-I型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應(yīng)，多在3545歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點(diǎn)，可檢出血清和CSF中HTLV-I抗體 鑒別診斷多發(fā)性硬化 急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對(duì)癥治療 治療 多發(fā)性硬化 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施： 皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改

15、善恢復(fù)程度長(zhǎng)期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā) 血漿置換 大劑量丙種球蛋白 治療多發(fā)性硬化 急性發(fā)作期治療：緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MS-干擾素：IFN-能抑制T淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^激活其反應(yīng)性Th2細(xì)胞，阻斷T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用 那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素4結(jié)合，阻止白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用米托蒽醌：一種具有細(xì)胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過減少B淋巴細(xì)胞，抑制輔助性T淋巴細(xì)胞功能，加強(qiáng)T細(xì)胞的抑制活性而發(fā)揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治療 多發(fā)性硬化 緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MS芬戈莫德：一種針對(duì)淋巴細(xì)胞神經(jīng)鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制淋巴細(xì)胞向淋巴結(jié)遷移 特立氟胺：為來氟米特的活性產(chǎn)物，通過抑制線粒體內(nèi)的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotate dehydro