肝臟疾病病人的護(hù)理-PPT課件

1、肝臟疾病病人的護(hù)理肝臟的解剖生理概要細(xì)菌性肝膿腫及護(hù)理原發(fā)性肝癌及護(hù)理講課內(nèi)容肝臟的解剖生理概要解剖概要解剖概要肝性腦病黃疸膽紅素升高凝血機(jī)制障礙腹水肌肉萎縮嘔血便血生理概要分泌膽汁代謝功能合成凝血物質(zhì)解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)生理概要肝臟肝臟生理功能分泌膽汁 代謝解毒凝血功能參與免疫 肝 膿 腫 （liver abscess）定義及分類(lèi)肝膿腫 肝臟受感染后 因未及時(shí)或正 確處理而形成膿腫臨床上常見(jiàn) 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess)系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類(lèi)桿

2、菌屬等。細(xì)菌性肝膿腫 概念病因病理細(xì)菌侵入肝臟病人抵抗力弱細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 膽道系統(tǒng) 最主要的入侵途徑 肝膿腫最常見(jiàn)的原因（21.6-51.5%） 膽囊炎 膽管炎 膽管結(jié)石 膽道狹窄 膽道腫瘤 寄生蟲(chóng)（膽道蛔蟲(chóng)）膽源性肝膿腫特點(diǎn)：肝內(nèi)多發(fā)、左外葉多見(jiàn)細(xì)菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 門(mén)靜脈腹腔感染 腸道感染痔核感染臍部感染潰瘍性結(jié)腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門(mén)靜脈炎膿毒性栓子脫落進(jìn)入肝臟肝膿腫由于臨床上廣泛應(yīng)用抗生素，門(mén)靜脈源性肝膿腫已經(jīng)大為減少細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 肝動(dòng)脈體內(nèi)任何部位的化膿性感染 并發(fā)菌血癥 急性上呼吸道感染 亞急性細(xì)菌

3、性心內(nèi)膜炎 化膿性骨髓炎 癰病原菌經(jīng)肝動(dòng)脈入肝病人全身抵抗力低下細(xì)菌繁殖肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑 淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周?chē)撃[病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟形成肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑肝外傷后繼發(fā)感染 開(kāi)放性肝損傷細(xì)菌由創(chuàng)口入肝臟 肝膿腫 閉合性肝損傷形成肝內(nèi)血腫 內(nèi)源性細(xì)菌感染（特別是合并有肝內(nèi)小膽管斷裂時(shí)） 形成肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病原菌入侵途徑其他： 隱源性感染，可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān) 有人指出，隱源性肝膿腫中25合并有糖尿病。細(xì)菌性肝膿腫臨 床 表 現(xiàn) 由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀

4、，并在短期內(nèi)明顯加重 臨床常見(jiàn)先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。 細(xì)菌性肝膿腫臨 床 表 現(xiàn)寒顫高熱：出現(xiàn)最早，最常見(jiàn) 寒熱往來(lái)，反復(fù)發(fā)作，弛張熱，一日數(shù)次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脈率加快肝區(qū)疼痛： 肝臟腫大 肝被膜急性膨脹 肝區(qū)持續(xù)性鈍痛 炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴(kuò)散 胸痛，右肩牽涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困難 細(xì)菌性肝膿腫臨 床 表 現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán) 重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝

5、膿腫臨 床 表 現(xiàn)體征：肝區(qū)壓痛和肝大最常見(jiàn)膿腫位于肝表面 相當(dāng)部位皮膚可有紅腫 及凹陷性水腫 膿腫位于右肝下部 右季肋部或右上腹部飽滿(mǎn)，甚可見(jiàn)局限性隆起，且能觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，并有明顯的觸痛及腹肌緊張等 左肝膿腫 體征局限在劍突下細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查血常規(guī) WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒顆粒肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養(yǎng) 急性期1/3病人陽(yáng)性細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查Xray表現(xiàn) 肝臟陰影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不張 肺段不張 胸腔積液 少數(shù)產(chǎn)氣性細(xì)菌感染或與支氣管川通的膿腫可以看到氣液平 膿腫穿刺造影示肝區(qū)內(nèi)有液氣平面，膿腫

6、底部有造影劑存留液氣平面造影劑存留細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查B-us 能分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶 能測(cè)定膿腫部分、大小及距體表深度 確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流入路 陽(yáng)性診斷率96 注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現(xiàn)相同影像 細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查B-us輔助檢查B-us細(xì)菌性肝膿腫輔助檢查 CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊 增強(qiáng)示雙環(huán)征，由強(qiáng)化的膿腫壁和周?chē)[帶構(gòu)成CT增強(qiáng)示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。細(xì)菌性肝膿腫 肝多發(fā)膿腫肝左葉膿腫診 斷 診斷一般并不困難 凡有化膿性疾病者 突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱 肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大 白細(xì)胞增高提示細(xì)菌

7、性感染者 應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。 如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。 如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。 細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷阿米巴性肝膿腫： 常有阿米巴痢疾史； 起病較 慢，病程較長(zhǎng)，病情較輕，少見(jiàn)明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無(wú)細(xì)菌，但?？梢?jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體； 大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體； 抗阿米巴治療有效。右膈下膿腫： 常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手術(shù)后， 通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫， 仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。 細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染： 頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕， 超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。

8、伴癌性高熱的肝癌： 早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細(xì)菌性肝膿腫鑒別。 通常肝癌引起癌熱多無(wú)寒戰(zhàn)，肝局部多無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見(jiàn)有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀，但通過(guò)胸部X線(xiàn)與肝超聲檢查不難鑒別。并發(fā)癥 向膈下間隙穿破形成膈下膿腫 穿破膈肌形成膿胸 穿破肺組織至支氣管，形成支氣 管胸膜瘺，膿腫同時(shí)穿破膽道，

9、形成支氣管膽瘺右肝膿腫左肝膿腫 穿入心包，形成心包積膿，嚴(yán)重者心包填塞細(xì)菌性肝膿腫并發(fā)癥 膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 膿腫可穿入胃、大腸、門(mén)靜脈、下腔靜脈； 如果同時(shí)穿破門(mén)靜脈和膽道，大量血液由膽 道排出入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道大出血，細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫治療 細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)各種方法診治的死亡率約為： 單純抗菌藥物治療者20%左右， 抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開(kāi)引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個(gè)膿腫本病應(yīng)視為全身性病變加以治療， 細(xì)菌性肝膿腫治療結(jié)合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。 十分重視全身性支持療法。 適當(dāng)配合中藥治療。 對(duì)已液化成熟的膿

10、腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個(gè)較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物?；蚪?jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。 細(xì)菌性肝膿腫治療在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開(kāi)引流術(shù)已較少用。但對(duì)全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開(kāi)引流。 原發(fā)化膿灶的相應(yīng)治療。 細(xì)菌性肝膿腫治療細(xì)菌性肝膿腫的護(hù)理病情觀察 癥狀觀察 并發(fā)癥的觀察營(yíng)養(yǎng)支持 飲食高蛋白、高熱量、富含維生素和 膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝 入量，必要時(shí)靜脈給高熱護(hù)理 環(huán)境 舒適 體溫監(jiān)測(cè) 保證液體攝入 物理

11、降溫 藥物降溫 抗生素的應(yīng)用 護(hù)理措施細(xì)菌性肝膿腫疼痛的護(hù)理引流管的護(hù)理 妥善固定 臥位 無(wú)菌原則 定期更換引流瓶護(hù)理措施細(xì)菌性肝膿腫 肝 腫 瘤 tumor of liver肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一 。原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer)前 言 原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬(wàn)例，其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，并有上升趨勢(shì)。概 念 原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤有別于繼發(fā)性肝癌病因、發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率低發(fā)肝癌患者血清

12、HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一 病因、發(fā)病機(jī)理肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的類(lèi)型大結(jié)節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增 生肝細(xì)胞癌病因、發(fā)病機(jī)理黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥寄生蟲(chóng)：肝吸蟲(chóng)病膽管細(xì)胞癌 多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病理大體形態(tài)分類(lèi) 發(fā)病率 癌腫 臨床意義巨塊型 最多 10cm，單/多個(gè) 肝破裂結(jié)節(jié)型 較

13、多5cm 右葉多見(jiàn)肝硬化彌漫型 少小、彌漫分布 肝衰竭小肝癌單結(jié)節(jié)500g/l，持續(xù)4周 AFP由低濃度逐漸升高不降 AFP200g/l，持續(xù)8周假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān)其它腫瘤標(biāo)記物 GGT、AKP AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽(yáng)性率70% 影像學(xué)檢查超聲顯像：2CM；確診率7682CT： 2CM；確診率90MRI：500g/l持續(xù)1月或200g/l持續(xù)8周鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝病AFP與ALT同時(shí)升高肝病AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌AFP200-400g/l追蹤觀察鑒別診斷肝膿腫肝良性占位疾鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤治療手術(shù)治療 適應(yīng)證： 診斷明確，病變局限于一葉或半肝者 肝功能代償良好 ，PT不低于正常50，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者治療不能切除者選擇肝動(dòng)脈插管化療肝