定點醫(yī)藥機構服務協議管理辦法

1、定點醫(yī)藥機構服務協議管理辦法唐山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構服務協議管理辦法第一章總則第一條為深入貫徹黨的十九大和習近平總書記系列重要講話精神，促進醫(yī)藥機構平等有序地競爭發(fā)展，加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理，根據中華人民共和國社會保險法人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理的指導意見（人社廳發(fā)xx98號）人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理經辦辦法的通知（人社廳發(fā)xx139號）河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法（河北省人民政府令xx第12號）河北省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)河北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理辦法（試行）的通知（冀人

2、社規(guī)xx13號）等法律法規(guī)及政策規(guī)定，制定本辦法。第二條本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構（以下稱定點醫(yī)藥機構）是定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的統(tǒng)稱，是指與醫(yī)療保險經辦機構（以下稱經辦機構）簽訂基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議（以下稱服務協議），為基本醫(yī)療保險參保人員（以下稱參保人）提供就醫(yī)購藥服務的醫(yī)療機構和零售藥店。定點醫(yī)療機構包括定點門診醫(yī)療機構和定點住院醫(yī)療機構。服務協議是指經辦機構與定點醫(yī)藥機構依據有關法律法規(guī)簽訂的，用于規(guī)范雙方責任、權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。第三條本市行政區(qū)域內依法成立的各類醫(yī)藥機構有權申請為定點醫(yī)藥機構。本市行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構的申請、受理、評估、談

3、判、簽訂服務協議以及管理、監(jiān)督、考核，適用本辦法。第四條按照屬地管理原則。市人力資源社會保障局負責全市定點醫(yī)藥機構協議管理的監(jiān)督管理工作，縣（市、區(qū)）人力資源社會保障局負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構協議管理的監(jiān)督管理工作；市醫(yī)療保險事業(yè)局負責路南區(qū)、路北區(qū)、高新區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)5個行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構協議管理工作，同時對縣（市、區(qū)）經辦機構進行業(yè)務指導，縣（市、區(qū)）經辦機構負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構協議管理工作。第五條鼓勵各種所有制性質的醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面公平競爭。經辦機構可依據國家和省有關規(guī)定與醫(yī)藥機構就醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)用耗材價格等進行談判，定點醫(yī)藥機構須按談判價格收費。

4、第二章準入條件第六條經辦機構對定點醫(yī)藥機構實行服務協議管理。經辦機構按照“因地制宜、統(tǒng)籌規(guī)劃、保障基本、方便參保人群”的原則，結合城鄉(xiāng)分布特點及區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生規(guī)劃，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，根據醫(yī)療保險基金支撐能力、信息系統(tǒng)建設、服務能力、參保人數、區(qū)域分布等情況合理進行布局。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和國家、省市重點項目及政府扶持設置的醫(yī)藥機構等，符合條件的可優(yōu)先納入。第七條申請定點醫(yī)療機構應具備條件（一）依法經主管部門批準取得相關證照且實際從事經營活動3個月以上。（二）遵守國家法律法規(guī)和省市有關醫(yī)療服務及物價管理的規(guī)定和標準，自愿履行經辦機構向社會公布的服務協議內容，接受醫(yī)保支付標準

5、或價格談判。（三）有穩(wěn)定的營業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計算，醫(yī)療機構應具有3年以上醫(yī)療服務場所使用權或者租賃合同剩余有效期限。（四）配備必要的管理人員和信息系統(tǒng)，有與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，其中包括收支項目、賬目記錄及進銷存和財務管理制度等。（五）工作人員具備相應的從業(yè)資質。（六）醫(yī)療機構人員符合醫(yī)療機構設置基本標準，其中醫(yī)師人數是指注冊第一執(zhí)業(yè)點在該醫(yī)療機構的在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數。（七）單位及其從業(yè)人員依法與職工簽訂勞動（聘用）合同，按規(guī)定參加社會保險，并足額繳納社會保險費。符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法要求，執(zhí)行中醫(yī)診所基本標準，實行備案制的中醫(yī)診所須提供相關部門的備案手續(xù)；實行衛(wèi)生

6、服務一體化管理的村衛(wèi)生室由負責管理的衛(wèi)生院統(tǒng)一辦理定點申報手續(xù)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊地點在衛(wèi)生院且由衛(wèi)生院統(tǒng)一安排到下屬村衛(wèi)生室巡診的，視同村衛(wèi)生室在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師。第八條申請定點零售藥店應具備條件（一）依法經主管部門批準取得相關證照且實際從事經營活動3個月以上。（二）遵守國家法律法規(guī)和省市有關文件要求，自愿履行經辦機構向社會公布的服務協議內容。（三）有穩(wěn)定的營業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上。（四）配備必要的醫(yī)療保險和信息管理人員，具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥的能力，能提供24小時購藥服務。（五）有符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的內部管理制度，其中包括收支項目、賬目記錄

7、及“進、銷、存”臺賬等。（六）經營范圍為經食藥監(jiān)部門批準允許經營的藥品（準字號藥品、中藥及其飲片）、醫(yī)療器械產品和保健食品。消毒用品（衛(wèi)消字）。（七）實際營業(yè)面積（不合辦公、倉庫等附屬用房）在地市級城區(qū)的不低于100平方米，在縣（市）城區(qū)的不低于80平方米，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的不低于60平方米。（八）單位及其從業(yè)人員依法與職工簽訂勞動（聘用）合同，按規(guī)定參加社會保險，并足額繳納社會保險費。第九條醫(yī)療機構和零售藥店有下列情形之一的不得申請醫(yī)療保險定點（一）未在規(guī)定受理時間內提出申請的。（二）因違法違規(guī)被刑事處罰未滿5年的、或被行政處罰未滿2年的、或被解除服務協議未滿2年的。（三）醫(yī)藥機構、法定代表人或

8、主要負責人被列入法院、人社、工商和金融等相關部門誠信黑名單的。（四）采取瞞報、虛構、篡改申請資料等不正當手段申請醫(yī)保定點被查實，未滿2年的。（五）發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件，未滿2年的。（六）單位及其從業(yè)人員未按社會保險政策規(guī)定參加社會保險，或未及時足額繳納社會保險費用的。（七）不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形的。第三章申請材料第十條經辦機構應當按照定點醫(yī)藥機構申請流程（附件1），于每年9月1-30日，定期開展本行政區(qū)域內醫(yī)藥機構的申請受理工作。受理工作開始前，應通過同級人力資源社會保障局網向社會發(fā)布公告，公告應包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限等。第十一條申請定點醫(yī)療機構應提

9、交以下材料（一）法人代表居民身份證復印件，如非法人代表到場申請，還需提供法人代表授權委托書，代理人居民身份證復印件。（二）唐山市醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請表（附件2）或唐山市醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構申請表（附件3）。（三）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件，非營利單位提供事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書復印件；營利單位提供營業(yè)執(zhí)照復印件；醫(yī)療機構等級證書（不能提供的按一級對待）復印件。（四）計算機、打印機的型號，安裝軟件的名稱，操作人員的基本情況。（五）診療設備及大型醫(yī)療設備清單，收費標準及有關證書復印件，連續(xù)前3個月業(yè)務收支情況表，單位銀行賬戶“開戶許可證”復印件?？剖以O置一覽表（附件4

10、），衛(wèi)生技術人員名冊（附件5），資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件。員工花名冊、與員工簽訂的制式勞動（聘用）合同復印件、單位社會保險繳費憑證復印件。（八）所處地理方位圖、內部示意圖及房屋使用證明（房產證或房屋租賃合同）。第十二條申請定點零售藥店應提交以下材料（一）法人代表居民身份證復印件，如非法人代表到場申請，還需提供法人代表授權委托書，代理人居民身份證復印件。（二）填寫唐山市醫(yī)療保險定點零售藥店申請表（附件6）。（三）藥品經營企業(yè)許可證副本、營業(yè)執(zhí)照副本、藥品經營質量管理規(guī)范認證證書（GSP）復印件。（四）藥師資格證書、注冊證復印件。（五）員工花名冊、與員工簽訂的制式勞動（聘用）合同復印件、單位社會保

11、險繳費憑證復印件。（六）連續(xù)前3個月業(yè)務收支情況表、單位銀行賬戶“開戶許可證”復印件。（七）計算機、打印機的型號，安裝軟件的名稱，操作人員的基本情況。（八）所處地理方位圖、內部示意圖及房屋使用證明（房產證或房屋租賃合同）。第十三條醫(yī)藥機構提交申請材料時，須按順序裝訂、加蓋單位公章，并帶齊相關復印件的原件以備核實。第四章辦理流程第十四條資料受理。經辦機構工作人員應按公告的規(guī)定，接收醫(yī)藥機構遞交的申請材料，并及時登記。對申請材料齊全的，下達受理通知書，納入集中評估。申請材料不齊全的，應一次性告知醫(yī)藥機構需補齊的材料；在申請期限內補齊申請材料的，給予登記，并下達受理通知書；在申請期限內未能補齊申請材

12、料的，不予登記。經辦機構可通過資料審查、社會保險信息系統(tǒng)核查、函詢相關行政部門意見等形式對醫(yī)藥機構申報材料和信息進行審核，對符合受理條件的醫(yī)藥機構在同級人力資源社會保障局網進行公示，公示期7天。第十五條經辦機構組織由醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生專家等組成的評估小組對公示合格的醫(yī)藥機構進行評估，評估小組由57名專家組成，隨機從醫(yī)療保險工作專家?guī)熘谐槿　Ｔu估工作按以下程序開展（一）現場驗收。主要對醫(yī)藥機構申請材料中涉及醫(yī)療保險相關的軟、硬件情況進行現場核實，核實后現場出具考察結果，并經考察人員和醫(yī)藥機構負責人簽字（或蓋章）確認。（二）集中評估。評估小組按照本辦法附件、9所列評估標準，根據資料審核和現場考察結

13、果為每個醫(yī)藥機構打分。（三）評估結果確定。評估結果根據醫(yī)藥機構得分情況確定，得分80分以上的為合格。（四）結果公示。經辦機構應當將經評估擬納入定點范圍的醫(yī)藥機構名單向社會公示，公示期為7天。公示期間接到舉報投訴，經調查核實不符合定點要求的，除取消本次申請定點資格外，兩年內不得再次提出申請。第十六條協商談判。經辦機構按級別、類型分別與經公示無異議的醫(yī)藥機構就服務管理、服務價格、費用結算、費用支付、合理控費、費用審核等進行平等溝通、協商談判。談判前，應向醫(yī)藥機構公開談判內容，按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭。第十七條協議簽訂。經辦機構根據談判情況，組織達

14、成共識的醫(yī)藥機構進行服務協議內容培訓，并于5個工作日內簽訂服務協議。因醫(yī)藥機構原因未能簽訂服務協議的，視作自動放棄。第十八條協議備案。服務協議簽訂20個工作日內，經辦機構應將唐山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（或零售藥店）服務協議和新增定點醫(yī)藥機構基本信息表報同級醫(yī)療保險行政部門備案。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險行政部門接到備案后，應在5個工作日內將本行政區(qū)的新增定點醫(yī)藥機構基本信息表報市醫(yī)療保險行政部門備案。市醫(yī)療保險行政部門負責通報其他處室，并向社會公開。第十九條聯網開通。信息管理部門接到經同級醫(yī)療保險行政部門備案的定點醫(yī)藥機構信息后，應及時組織定點醫(yī)藥機構系統(tǒng)管理員進行培訓，并通知定點醫(yī)藥機構自行選

15、擇網絡公司進行專線施工。待培訓合格且專線施工完成后，信息管理部門再與其簽訂唐山市人力資源和社會保障局信息系統(tǒng)安全管理協議，并在協議簽訂15個工作日內完成聯網集成、維護基礎信息。定點醫(yī)藥機構憑信息管理部門出具的集成合格證明材料到經辦機構申請開通醫(yī)保服務。第二十條各定點醫(yī)藥機構按經辦機構提供的統(tǒng)一標準制作標識并懸掛在顯著位置。第五章協議履行第二十一條服務協議內容應包括服務對象、服務范圍、服務內容、服務質量、信息系統(tǒng)、數據質量、管理制度、就醫(yī)管理、費用結算、監(jiān)督管理、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等。經辦機構可根據醫(yī)療保險政策和優(yōu)化服務的需要適時增加補充條款。服務協議范本由市醫(yī)療保險事業(yè)局擬

16、定，全市統(tǒng)一。第二十二條服務協議原則上一年一簽。根據日常審核、監(jiān)督管理、信用評定等情況可適當延長協議期限，最長不超過3年。第二十三條經辦機構應加強醫(yī)療保險基金預算管理，完善醫(yī)療保險支付方式，及時審核并按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構撥付相關費用。第二十四條經辦機構可通過舉報投訴、日常檢查、監(jiān)控分析等多種渠道獲取檢查線索，采取電話詢問、網絡監(jiān)控和專項檢查等方式，對定點醫(yī)藥機構服務協議履行情況進行檢查。第二十五條定點醫(yī)藥機構變更名稱、法人、等級、醫(yī)療服務范圍、經營范圍（或增加執(zhí)業(yè)地點）時，應在變更（或增加）后20個工作日內向經辦機構履行備案手續(xù)，經辦機構審核無誤后修改相關信息。服務協議期內，定點醫(yī)藥機構原則上

17、不允許轉讓（變更法人），法人變動非亡故、退休、正常調動等原因的，自變更之日起，原服務協議自動終止，如繼續(xù)為參保人提供就醫(yī)購藥服務，需在規(guī)定的時間內重新申請成為定點醫(yī)藥機構。定點醫(yī)藥機構經營地址變更的（含跨縣區(qū)遷址），除承認其變更前經營時間外，須按新增定點醫(yī)藥機構時間、程序辦理；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和國家、省市重點項目及政府扶持設置的醫(yī)藥機構不受此限制。第二十六條定點醫(yī)藥機構經相關主管行政部門批準暫停服務的，應當在批準之日起20個工作日內，向經辦機構提出中止服務協議申請。服務協議期內，最長可中止服務協議6個月；超過6個月未能提供正常服務的，自動終止服務協議。如繼續(xù)為參保人提供就醫(yī)購藥

18、服務，需在規(guī)定的時間內重新申請成為定點醫(yī)藥機構。第二十七條服務協議履行期間，國家法律法規(guī)和省市有關政策有調整的，按新政策規(guī)定執(zhí)行。若新政策規(guī)定與服務協議不一致時，按新政策規(guī)定對服務協議進行修改和補充，其效力與原服務協議等同。第二十八條定點醫(yī)藥機構應在經營服務場所醒目位置公布社會保險行政部門和經辦機構投訴舉報電話。第六章違約責任第二十九條經辦機構和定點醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協議約定，認真履行服務協議。違反服務協議的，應按服務協議約定追究違約方責任。第三十條經辦機構有下列情形的，定點醫(yī)藥機構可要求其糾正，或提請社會保險行政部門督促其整改（一）未在服務場所顯著位置公布社會保險行政部門投訴舉報電話的。

19、（二）未及時告知醫(yī)療保險政策、管理制度、操作流程變化的。（三）無特殊原因，未按服務協議規(guī)定及時進行費用結算的。（四）工作人員違反社會保險工作人員紀律規(guī)定的。（五）其他違反法律法規(guī)的行為。第三十一條經辦機構應對定點醫(yī)藥機構的服務行為及醫(yī)療保險基金支付情況進行監(jiān)督檢查，并對違約行為進行處理。根據違約情節(jié)和性質的輕重，依據服務協議約定，采取約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、中（終）止服務協議、解除服務協議等方式進行處理。二級及以上醫(yī)療機構，如違規(guī)行為不涉及其他科室的，可探索實行以科室為單位的管理制度，違規(guī)人員按服務協議約定處理。第三十二條定點醫(yī)藥機構有違約行為，未對醫(yī)療保險基金造成損失的，經辦機構

20、應對其進行約談，要求限期整改；對醫(yī)療保險基金造成損失的，經辦機構應視其情節(jié)輕重，按照服務協議約定予以暫停支付、拒付違規(guī)費用、中（終）止服務協議和解除服務協議處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回。經辦機構對定點醫(yī)藥機構實施暫停支付、中（終）止服務協議和解除服務協議處理前，應書面告知其違反服務協議的事實、條款、處理結果、執(zhí)行時間和提出申訴、申請復核的時限、途徑。第三十三條定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險相關規(guī)定為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供醫(yī)療服務，不得有以下行為（一）對參保人檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術操作規(guī)程。（二）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目、多

21、收費等違反物價及醫(yī)療保險政策收費行為。（三）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或者不按醫(yī)囑或者處方為參保人提供檢查、治療及配藥。（四）不配合醫(yī)療保險管理部門日常審核或者監(jiān)督管理工作；或者出具虛假證明，影響醫(yī)療保險管理部門管理工作；或者醫(yī)療保險信息系統(tǒng)存在嚴重安全隱患；或者信息變化后未按規(guī)定向經辦機構申請備案。（五）拒絕為參保人提供外配處方服務；或者不如實將參保人的醫(yī)療費用明細及就醫(yī)信息完整錄入、上傳醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；或者不如實填報參保人自費費用明細；或者對醫(yī)療保險政策及業(yè)務經辦管理進行誤導性、欺騙性廣告宣傳。（六）串換診療項目或者藥品；或者采取虛報藥品或者醫(yī)療服務項目等違規(guī)手段申報醫(yī)療保險費

22、用；或者違反相關規(guī)定辦理參保人普通門（急）診統(tǒng)籌手續(xù)，或者違反相關規(guī)定辦理門診特定項目、門診特殊疾病待遇申請。（七）未按要求對本單位HIS系統(tǒng)、網絡、服務器等進行改造和配置、部署，對醫(yī)療保險業(yè)務辦理造成嚴重影響。（八）以各種方式引導參保人外購藥品、材料及其他醫(yī)療衛(wèi)生物品在定點醫(yī)療機構使用；組織或者協助變賣使用醫(yī)療保險基金所得的藥品或者醫(yī)用材料。（九）不按有關要求及服務協議規(guī)定，為參保人提供相應醫(yī)療服務。（十）不按有關要求及服務協議規(guī)定，使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者個人賬戶資金支付相關費用。（十一）將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提供給其他機構（包括未取得定點醫(yī)療機構資格的分支機構）使用。（十二）被撤銷、關閉后未

23、按規(guī)定向經辦機構備案。（十三）通過偽造病歷、掛床住院、虛假住院、辦理冒名記賬就醫(yī)，或者以欺詐、偽造證明材料等違法違規(guī)手段騙取醫(yī)療保險基金支出。（十四）其他違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策的情形。第三十四條定點醫(yī)療機構違反本辦法第三十三條第（一）至（五）項行為之一的，由經辦機構給予約談、限期整改，并視情節(jié)輕重給予通報批評。違規(guī)行為涉及到醫(yī)療保險基金的，經辦機構不予支付，已支付的予以追回。第三十五條定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由經辦機構給予限期整改，并中止服務協議3個月。違規(guī)行為涉及到醫(yī)療保險基金的，經辦機構不予支付，已支付的予以追回。（一）服務協議期內，定點醫(yī)療機構被通報2次（含2次）以上的。（二）

24、首次違反本辦法第三十三條第（六）至（十）項行為之一的。（三）因各種原因被衛(wèi)生計生和人社部門行政處罰的。第三十六條定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由經辦機構給予解除服務協議。違規(guī)行為涉及到醫(yī)療保險基金的，經辦機構不予支付，已支付的予以追回。（一）服務協議期內，定點醫(yī)療機構被通報3次（含3次）以上的。（二）再次違反本辦法第三十三條第（六）至（十）項行為之一的。（三）首次發(fā)生本辦法第三十三條第（十一）至（十二）項行為的。（四）對醫(yī)療保險基金、參保人利益造成嚴重損害以及社會不良影響的其他行為。（五）被衛(wèi)生計生部門吊銷或者注銷執(zhí)業(yè)許可證的。第三十七條定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經辦機構應先暫停醫(yī)保服務，

25、再將相關證據材料移交醫(yī)療保險行政部門立案進行調查。（一）違反本辦法第三十三條第（十三）和（十四）項行為之一的。（二）其他嚴重違反法律法規(guī)的情形。第三十八條定點零售藥店應按食藥監(jiān)和人社部門相關規(guī)定為參保人提供藥品及其他規(guī)定用品銷售服務，不得有以下行為（一）對醫(yī)療保險管理部門的監(jiān)督檢查工作不配合、或者出具虛假證明；或者對醫(yī)療保險政策及規(guī)定進行誤導性、欺騙性廣告宣傳；或者為參保人提供服務時，未按規(guī)定履行職責；或者出現差錯、事故，發(fā)生參保人有效投訴事項。（二）無正當理由拒絕為參保人提供銷售藥品及其他規(guī)定用品服務；或者拒絕使用個人賬戶資金支付藥品及其他規(guī)定用品費用；或者暫停、終止售藥服務后，不按規(guī)定向經

26、辦機構備案；或者信息變化后，未按規(guī)定向經辦機構進行備案。（三）違反物價部門的有關規(guī)定，擅自提高藥品及其他規(guī)定用品收費標準；或者對參保人銷售藥品及其他規(guī)定用品收費高于本店其他消費人群；或者不為參保人提供銷售清單及結算單。（四）不按處方管理辦法及服務協議為參保人提供外配處方的購藥服務；不按醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人提供非處方藥品購藥服務；或者不嚴格執(zhí)行處方調配相關規(guī)定及操作規(guī)程；或者藥師不在崗，銷售處方藥。（五）未按要求正確使用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；或者對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)存在嚴重安全隱患使用個人賬戶資金支付的藥品或者其他規(guī)定用品，與進貨、庫存、實際銷售情況不相符，或者相關記錄缺失。（七）不按有關要求及服

27、務協議規(guī)定使用個人賬戶資金支付相關費用。（八）將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提供給其他機構使用。（九）違反服務協議約定擺放醫(yī)療保險規(guī)定范圍外的商品。（十）采取偽造醫(yī)療保險外配處方等非法手段騙取社會醫(yī)療保險基金。（十一）其他嚴重違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險規(guī)定的情形。第三十九條定點零售藥店違反本辦法第三十八條第（一）至（五）項行為之一的，由經辦機構給予約談、限期整改，并視情節(jié)輕重給予通報批評。違規(guī)行為涉及到醫(yī)療保險基金的，經辦機構不予支付，已支付的予以追回。第四十條定點零售藥店有下列情形之一的，由經辦機構給予限期整改、中止服務協議3個月。違規(guī)行為涉及到醫(yī)療保險基金的，經辦機構不予支付，已支付的予以追回。（一）在服

28、務協議期內，被通報2次（含2次）以上的。（二）首次違反本辦法第三十八條第（六）至（八）項行為之一（三）受到食藥監(jiān)、人社部門行政處罰的第四十一條定點零售藥店有下列情形之一的，由經辦機構給予解除服務協議，違規(guī)行為涉及到醫(yī)療保險基金的，經辦機構不予支付，已支付的予以追回。（一）在服務協議期內，被通報3次（含3次）以上的。（二）再次違反本辦法第三十八條第（六）至（八）項行為之一的。（三）首次違反本辦法第三十八條第九項行為的。（四）對醫(yī)療保險基金、參保人利益造成嚴重損害或者社會不良影響的其他行為。（五）被食藥監(jiān)部門吊銷藥品經營許可證、撤銷藥品經營質量管理規(guī)范認證證書或者被工商部門吊銷營業(yè)執(zhí)照的。第四十二

29、條定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應先暫停醫(yī)療保險服務，再將相關證據材料移交醫(yī)療保險行政部門立案進行調查。（一）違反本辦法第三十八條第（十）和（十一）項行為之一的。（二）其他嚴重違反法律法規(guī)的情形第四十三條服務協議期內，定點醫(yī)藥機構因違法違規(guī)被經辦機構中（終）止服務協議，應積極做好善后工作，妥善安置參保患者。定點醫(yī)藥機構被中止服務協議后，應積極進行整改，并在中止期滿10個工作日前把整改情況及恢復服務協議申請?zhí)峤唤o經辦機構；經辦機構應及時進行檢查驗收，驗收合格的待中止期滿恢復履行服務協議，驗收不合格的不得恢復履行服務協議；因經辦機構原因，中止期滿未能進行檢查驗收的，視作驗收合格，待中止期滿恢復履行服務協議。第四十四條定點醫(yī)藥機構因違法違規(guī)被經辦機構解除服務協議的，自解除服務協議之日起算起，2個自然年度內不得提交醫(yī)療保險定點申請。實行衛(wèi)生服務一體化管理的村衛(wèi)生室因違法違規(guī)受責令限期整改以上處理的，由經辦機構參照本辦法有關規(guī)定對負責日常監(jiān)管和考核的衛(wèi)生院作出相應處理。第七章監(jiān)督管理第四十四條各級人力資源社會保障部門要加強與衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)、發(fā)改、民政、工商等部門的溝通，對相關部門發(fā)現處理的醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療事故、出現劣藥假藥、欺詐騙保等事件，除責令