基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)課件[]

1、基本(jbn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目商丘市梁園區(qū)建設(shè)(jinsh)衛(wèi)生服務(wù)中心 韓貞莉2011年3月 共八十三頁主要(zhyo)內(nèi)容 基本(jbn)公共衛(wèi)生 服務(wù)項(xiàng)目共八十三頁 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是目前(mqin)我國(guó)衛(wèi)生國(guó)情的需要進(jìn)入90年代來，我國(guó)大部分城市已進(jìn)入老齡化社會(huì)(60歲以上人口10.0%)。隨著老年疾病態(tài)勢(shì)的發(fā)生和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需要量也在大大增加，所需的衛(wèi)生資源更多，醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)也在增加。只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能對(duì)社區(qū)最脆弱的人群老年人提供最有效最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。共八十三頁九項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 第一類：面向全體居民的服務(wù)建立居民健康檔案健康教育第二類：疾病預(yù)防控

2、制(kngzh)服務(wù)預(yù)防接種傳染病防治高血壓、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三類：重點(diǎn)人群健康管理兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健共八十三頁（一）建立(jinl)居民健康檔案為誰建？重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群怎么建？門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式在自愿的基礎(chǔ)上統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問題編碼。依據(jù)衛(wèi)生部健康檔案衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。內(nèi)容是什么？個(gè)人基本信息主要健康問題（健康體檢）重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄管理要求：建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注

3、意保護(hù)(boh)居民隱私。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)(zhngdin)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 （二）居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡 入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢 ，填寫相應(yīng)記錄 裝檔統(tǒng)一存放 （三）居民健康檔案的使用 ： 更新、補(bǔ)充 共八十三頁服務(wù)(fw)流程（一）：確定建檔對(duì)象 共八十三頁服務(wù)(fw)流程（二）：檔案管理 共八十三頁服務(wù)(fw)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采

4、集 方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新(gngxn)，保持資料的連續(xù)性。 （三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼 為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村 （居）委會(huì)為單位，編制居民健 康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身 份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。共八十三頁（二）健康(jinkng)教育資料：健康教育(jioy)宣傳資料每年發(fā)放 12種內(nèi)容； 音像資料每年播放 6種。健康教育宣傳欄：在轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，中心 2個(gè)，站 1個(gè)，每季度至少更新內(nèi)容1次。健康知識(shí)講座：中心每月 1次，站每?jī)稍?1次。健康教育咨詢服務(wù)：中心 6次/年

5、（利用各種健康主題日或節(jié)假日）。健康教育年度計(jì)劃。每項(xiàng)健教活動(dòng)要有完整的健教活動(dòng)記錄和資料，并存檔保存。每年做好健教工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容（一）中國(guó)公民(gngmn)健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能（試行）（二）重點(diǎn)人群健康教育。（三）開展健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。（四）開展高血壓、糖尿病、 冠心病、結(jié)核病等重點(diǎn) 疾病健康教育。（五）開展公共衛(wèi)生問題健康教育。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容（六）服務(wù)形式及要求1.提供健康教育資料：印刷資料（每年不少于12種）、 音像資料（每年不少于6種）2.設(shè)置健康教育宣傳欄：不少于1個(gè) ，每個(gè)面積不少于2平方米 ，每季度最少更換1次內(nèi)容3

6、.開展(kizhn)公眾健康咨詢活動(dòng)：每年至少開展(kizhn)6次 4.舉辦健康知識(shí)講座：每?jī)蓚€(gè)月舉辦1次 共八十三頁三、服務(wù)(fw)流程了解(lioji)制定實(shí)施記錄總結(jié)共八十三頁轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的適齡兒童進(jìn)行(jnxng)預(yù)防接種登記建證（卡），建證（卡）率和國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率不低于90%。合理安排接種門診日，按照有關(guān)要求提供計(jì)劃免疫服務(wù)。安排受種者在接種后留觀室留觀30分鐘。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)要有記錄，填寫報(bào)告卡。及時(shí)登記疫苗出入庫和報(bào)廢、破損情況，疫苗儲(chǔ)存數(shù)量要與登記數(shù)相符，及時(shí)清理過期疫苗。（三）預(yù)防接種(y fn ji zhn)共八十三頁服務(wù)(fw)對(duì)

7、象轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點(diǎn)(zhngdin)人群 共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容1兒童預(yù)防接種證（卡）管理。及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的06歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。通知。采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。定點(diǎn)接種入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。在流動(dòng)人口相對(duì)集中的地區(qū)，可設(shè)立(shl)臨時(shí)接種點(diǎn)。 共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容2接種前的工作。應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對(duì)受種

8、者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象(duxing)、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，接種時(shí)的工作。再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種核對(duì)無誤后嚴(yán)格按照預(yù)防接種工作規(guī)范規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容3接種后的工作。受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，錄入(l r)計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種

9、異常反應(yīng)。應(yīng)按照預(yù)防接種工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告和處理。及時(shí)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡。共八十三頁服務(wù)(fw)流程 共八十三頁服務(wù)(fw)要求接種單位要求必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位具備有疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。接種人員要求具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格經(jīng)過縣級(jí)或以上(yshng)衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采

10、取各種辦法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。接種服務(wù)至少每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理合理安排接種門診日，如每周至少開展2次接種服務(wù)。 共八十三頁特定人群(rnqn)疫苗免疫程序出血熱疫苗（雙價(jià)）1660周歲3上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射1ml接種第1劑次后14天接種第2劑次，第3劑次在第1劑次接種后6個(gè)月接種炭疽疫苗炭疽疫情發(fā)生時(shí)，病例或病畜間接接觸者及疫點(diǎn)周圍高危人群1上臂外側(cè)三角肌附著處皮上劃痕0.05ml（2滴）病例或病畜的直接接觸者不能接種鉤體疫苗流行地區(qū)可能接觸疫水的760歲高危人群2上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射成人第1劑0.5ml， 第2劑1.0ml713歲劑量減半，必要

11、時(shí)7歲以下兒童依據(jù)年齡、體重酌量注射，不超過成人劑量1/4接種第1劑次后710天接種第2劑次共八十三頁傳染病登記報(bào)告，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理。（“義務(wù)”）傳染病疫情報(bào)告率和傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率均應(yīng)達(dá)到95%以上。疑似(y s)傳染病病人的登記及轉(zhuǎn)診記錄完整，負(fù)責(zé)人有簽字。非住院結(jié)核病人管理記錄完整，如有交接應(yīng)有小結(jié)和簽字。傳染病基本知識(shí)宣傳教育材料應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式應(yīng)多樣化、覆蓋面廣。在有關(guān)部門的指導(dǎo)下開展艾滋病患者的社區(qū)關(guān)懷工作，引導(dǎo)社區(qū)居民協(xié)助艾滋病患者回歸社會(huì)。（四）傳染病預(yù)防(yfng)控制共八十三頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)(zhz):按照國(guó)家規(guī)范和有關(guān)要求建立健全傳

12、染病報(bào)告管理制度，開展社區(qū)傳染病監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?；做好病例轉(zhuǎn)診、本單位內(nèi)消毒處理工作，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好重點(diǎn)管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理；配合專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好肺結(jié)核病例的規(guī)范化管理和開展艾滋病患者、病毒感染者的調(diào)查與隨訪、咨詢。共八十三頁1、開展傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)定期對(duì)本單位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn),利用每月例會(huì),以會(huì)代訓(xùn)傳染病防治工作內(nèi)容(nirng)。參加市、縣區(qū)疾控機(jī)構(gòu)組織的對(duì)醫(yī)師的傳染病病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和防控技術(shù)的培訓(xùn)。共八十三頁工作(gngzu)內(nèi)容2、 發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范填寫門診日志、入/出院(ch yun)登記本、X線室或化

13、驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例、疑似病例時(shí),必須認(rèn)真填寫門診日志、出入院登記簿,并由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫,按照要求填寫中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡。共八十三頁3、 報(bào)告 責(zé)任報(bào)告單位及報(bào)告人。各級(jí)( j)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均為責(zé)任報(bào)告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報(bào)告人。共八十三頁報(bào)告內(nèi)容(nirng)： 法定傳染病甲類傳染?。菏笠?、霍亂。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)

14、核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。共計(jì)3類39種。共八十三頁 報(bào)告時(shí)限發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非 典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲類管理傳染病的病例或疑似病例時(shí),或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)(bof)時(shí),應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過

15、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的,應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式(電話、傳真)向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告,并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。對(duì)其他乙、丙類傳染病病例、疑似病例和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者,在診斷后實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。共八十三頁提供(tgng)免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。對(duì)35歲以上居民每年首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)并實(shí)施干預(yù)。對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理：每年至少隨訪4次，進(jìn)行分類干預(yù)。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。告知患者每年至少進(jìn)行1次全面健康檢查。及時(shí)更新患者健康檔案。規(guī)范管理率不低于

16、40%，以后每年遞增。（五）慢性病預(yù)防(yfng)控制共八十三頁慢性非傳染性疾病已成為嚴(yán)重危害公民健康的重大(zhngd)公共衛(wèi)生問題解決這些(zhxi)問題 一是重點(diǎn)下移，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力二是關(guān)口前移，從關(guān)注治療轉(zhuǎn)為積極預(yù)防共八十三頁高血壓患者(hunzh)管理 根據(jù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范(gufn)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2、管理：至少4次面對(duì)面隨訪（詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)） 。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查 。 （有條件的地區(qū)

17、建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、 B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情 感狀態(tài)的初篩檢查。）4、信息記錄。 相關(guān)表格見附表1-1（72頁）、附表1-2（76頁、169頁）。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容 高血壓患者健康管理(gunl)服務(wù)規(guī)范（一）高血壓篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)

18、果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。共八十三頁高危(o wi)人群的識(shí)別 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： （1）血壓高值，收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg； （2）超重(cho zhng)或肥胖（腰圍男性85cm，女性80cm）； （3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； （4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； （5）男性55歲，更年期后的女性； （6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容 高血壓

19、患者健康(jinkng)管理服務(wù)規(guī)范（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。 1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容 高血壓患者健康管理服務(wù)(fw)規(guī)范2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期

20、間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 共八十三頁服務(wù)(fw)內(nèi)容 高血壓患者健康管理(gunl)服務(wù)規(guī)范6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力 針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。共

21、八十三頁2型糖尿病患者(hunzh)管理1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。2、隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部超和認(rèn)知功能、情感(qnggn)狀態(tài)的初篩檢查。4、信息記錄。 相關(guān)表格見附表1-3（77頁）、附表1-4（81頁、174頁）。 根據(jù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理共八十三頁2型糖尿病患者健康管理服務(wù)(fw)規(guī)

22、范轄區(qū)(xiq)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 服務(wù)對(duì)象共八十三頁2型糖尿病患者(hunzh)健康管理服務(wù)規(guī)范一、型糖尿病篩查 服務(wù)(fw)內(nèi)容 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。共八十三頁2型糖尿病患者(hunzh)健康管理服務(wù)規(guī)范二、對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少(zhsho)4次的面對(duì)面隨訪。 服務(wù)內(nèi)容1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒

23、張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 共八十三頁2型糖尿病患者健康(jinkng)管理服務(wù)規(guī)范 2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問患者疾病史

24、、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)(yndng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。 服務(wù)內(nèi)容共八十三頁有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行(jnxng)分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。管理率達(dá)到30%以上，以后逐年增加。對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者:納入管理時(shí)1次全面評(píng)估、建立健康檔案。納入管理后在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪4次，至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。規(guī)范管理率不低于20%，以后逐年增加。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（六）重性

25、精神疾病患者(hunzh)管理共八十三頁一、服務(wù)(fw)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾?。褐敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙(zhng i)、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。共八十三頁精神疾病主要包括： 精神分裂癥 分裂情感性精神障礙 偏執(zhí)(pin zh)性精神病 雙相障礙等。共八十三頁精神分裂癥知情意意知情兩個(gè)不協(xié)調(diào)：1、個(gè)體(gt)精神活動(dòng)內(nèi)部的不協(xié)調(diào)； 2、個(gè)體的精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)共八十三頁精神分裂癥常見癥狀(zhngzhung) 1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽 2）明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想； 3）思維邏輯

26、障礙如病理性象征性思維，語詞新作； 4）情感不協(xié)調(diào)如倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠； 5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； 6）明顯的意志減退或缺乏。共八十三頁雙相障礙(zhng i)也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變(gibin)。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退共八十三頁情感障礙(zhng i)的不同表現(xiàn)情感(qnggn)時(shí)間反復(fù)發(fā)作抑郁癥情感時(shí)間情感時(shí)間情感時(shí)間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復(fù)發(fā)作躁狂癥（罕見）共八十三頁躁狂(zo kun)狀態(tài)心境

27、(xnjng)高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強(qiáng)，社交活動(dòng)多，說話滔滔不絕睡眠需要減少共八十三頁但是夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久(chji)（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)共八十三頁抑郁(yy)狀態(tài)3個(gè)典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評(píng)價(jià)降低(jingd)無用感和自罪觀念認(rèn)為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降共八十三頁偏執(zhí)(pin zh)性精神障礙 1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)(bioxin)的

28、精神障礙 2.病因不明 3.可有幻覺，但不是主要癥狀 4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常 5.多起病于30歲以后共八十三頁分裂(fnli)情感性精神障礙臨床特點(diǎn)(tdin)：（1）有典型的抑郁或 躁狂相，同時(shí)具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時(shí)存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)。（2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個(gè)性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。共八十三頁二、服務(wù)(fw)內(nèi)容（一）建立(jinl)健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)

29、估，為其建立居民健康檔案。共八十三頁二、服務(wù)(fw)內(nèi)容除個(gè)人基本信息外，還需填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭(jitng)社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。共八十三頁二、服務(wù)(fw)內(nèi)容 （二）隨訪 對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。 隨訪的主要目的： 提供精神衛(wèi)生(wishng)、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。共八十三頁隨訪(su fn)具體內(nèi)容:1.危重情況緊急處理： 詢問和檢

30、查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪(su fn)轉(zhuǎn)診情況。共八十三頁隨訪(su fn)具體內(nèi)容:2.分類干預(yù)(gny)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。 A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等； B:詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；共八十三頁隨訪(su fn)具體內(nèi)容: C: 根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下(yxi)分類干預(yù)措施：共八十

31、三頁隨訪(su fn)具體內(nèi)容:3. 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制(kngzh)情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助，并及時(shí)填寫重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。共八十三頁隨訪(su fn)具體內(nèi)容:4. 重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容(nirng)包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。共八十三頁隨訪(su fn)具體內(nèi)容:5. 建議有條件的地區(qū)增加(zngji)對(duì)患者的隨訪次數(shù)。共八十三頁

32、三、服務(wù)(fw)流程l檢查有無危重情況發(fā)生l檢查患者的精神癥狀陽性癥狀陰性癥狀自知力l檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會(huì)功能狀況相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查穩(wěn)定基本穩(wěn)定不穩(wěn)定無其他異常無藥物不良反應(yīng)或軀體疾病發(fā)生變化有藥物不良反應(yīng)或其他異常初次出現(xiàn)好轉(zhuǎn)沒有好轉(zhuǎn)l繼續(xù)現(xiàn)治療方案l3個(gè)月時(shí)隨訪l咨詢?？漆t(yī)生l調(diào)整藥物劑量l2周時(shí)隨訪l繼續(xù)現(xiàn)治療方案l2周時(shí)隨訪l建議轉(zhuǎn)診l2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況l對(duì)癥治療l建議轉(zhuǎn)診l2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況l指導(dǎo)患者和家屬如何配合治療l告訴家屬出現(xiàn)何種異常應(yīng)立即復(fù)診l有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)l填寫相應(yīng)健康檔案如有危險(xiǎn)體征，須立即轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。l對(duì)癥治療l2周時(shí)隨訪共八十三頁了解、登

33、記轄區(qū)內(nèi)新生兒基本(jbn)情況。為轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童建立保健手冊(cè)，建冊(cè)（卡）率不低于80%。 在新生兒出院后1周內(nèi)家庭訪視（同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視）。滿28天在中心進(jìn)行健康體檢。（結(jié)合乙肝疫苗第二針）嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個(gè)月時(shí)進(jìn)行8次健康檢查。兒童健康管理率應(yīng)達(dá)到80%以上,兒童系統(tǒng)管理率應(yīng)達(dá)到70%以上。對(duì)高危兒及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診指導(dǎo)；對(duì)體弱兒童建立專案管理，進(jìn)行合理評(píng)估和健康指導(dǎo)，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。（七）兒童(r tng)保健共八十三頁二、項(xiàng)目實(shí)施范圍(fnwi)和內(nèi)容項(xiàng)目范圍 實(shí)施范圍：全市所有(suyu)縣、區(qū) 服務(wù)對(duì)象：0-36個(gè)月兒

34、童共八十三頁二、項(xiàng)目實(shí)施(shsh)范圍和內(nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.新生兒家庭訪視：初訪：新生兒出院后周內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)新生兒訪視欄中。2、新生兒滿月健康管理： 即滿月訪：出生后28-30天，可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在兒童保健手冊(cè)新生兒訪視欄中。注意(zh y)：對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量和發(fā)育評(píng)估。發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查(新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、新生兒聽力篩查)，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。 共八十三頁二、項(xiàng)目(xingm)實(shí)施范圍和內(nèi)容3.嬰幼兒健康管

35、理：滿月后的隨訪服務(wù)均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。嬰幼兒健康檢查時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。在兒童68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)有輕度(qn d)貧血兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)。共八十三頁二、項(xiàng)目(xingm)實(shí)施范圍和內(nèi)容4.體弱兒管理：根據(jù)低出生(chshng)體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實(shí)際情況增加訪視次數(shù)，根據(jù)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況和健康狀況增加隨訪次數(shù)。對(duì)低體重，消瘦，發(fā)育遲緩，中、重度貧血等發(fā)育異常兒童分析原因，及時(shí)轉(zhuǎn)診， 納入體弱兒專案管理 。5.每次預(yù)防接種前，均要對(duì)兒童進(jìn)行預(yù)防

36、接種禁忌癥的評(píng)估。同時(shí)對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量，并將結(jié)果記錄在生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖上。共八十三頁三、主要(zhyo)任務(wù)（四）免費(fèi)提供兒童保健服務(wù)2009年開始，免費(fèi)為常住人口中036月兒童提供基本保健服務(wù)。包括：建立健康檔案兒童保健手冊(cè) 新生兒訪視(2次) 嬰幼兒1歲以內(nèi)4次基本保健服務(wù) 13歲兒童每年提供2次基本保健服務(wù) 實(shí)施體弱兒專案(zhun n)管理 預(yù)防接種禁忌癥評(píng)估等。共八十三頁三、主要(zhyo)任務(wù)2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）兒童保健服務(wù)人員隨時(shí)調(diào)取查閱兒童健康檔案，確定隨訪服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容和時(shí)間，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)兒童提供保健服務(wù)。每次接診或隨訪服務(wù)要填寫兒童健康管理

37、記錄表、單，及時(shí)補(bǔ)充完善服務(wù)記錄，確定下一次隨訪服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容后，將服務(wù)記錄表單歸入居民健康檔案，兒童保健手冊(cè)交由家長(zhǎng)保管。具體內(nèi)容見新生兒家庭訪視記錄表、1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表、12歲兒童健康檢查記錄表、3歲兒童健康檢查記錄表(國(guó)家衛(wèi)生部制定的檢查(jinch)記錄表)。兒童健康管理服務(wù)在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合。具體服務(wù)流程見兒童保健服務(wù)流程圖。共八十三頁三、主要(zhyo)任務(wù)（五）加強(qiáng)兒童保健信息管理要完善全市婦幼保健信息收集、報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系完善相關(guān)部門信息溝通、交流制度縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備專兼職人員負(fù)

38、責(zé)收集、報(bào)告相關(guān)信息，補(bǔ)充、更新信息管理必備設(shè)備(shbi)，實(shí)施計(jì)算機(jī)和信息化技術(shù)培訓(xùn)，全市以健康檔案為基礎(chǔ)，逐步建立電子化兒童保健信息管理制度(兒童保健信息軟件或電子表格、紙質(zhì)報(bào)表)。共八十三頁有專人負(fù)責(zé)，專冊(cè)登記孕產(chǎn)婦基本情況。早孕建冊(cè)率應(yīng)達(dá)到85%以上(yshng)。開展圍產(chǎn)期保健工作，至少進(jìn)行5次孕期檢查（孕12w之前，孕1620w，孕2124w,孕2536w，孕3740w），免費(fèi)提供孕期保健、咨詢、指導(dǎo)服務(wù)。對(duì)有異?；虺霈F(xiàn)危急征象的孕婦，要指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，及時(shí)隨訪了解落實(shí)診治情況。產(chǎn)前健康管理率應(yīng)達(dá)到80%以上。按照相關(guān)規(guī)范對(duì)轄區(qū)產(chǎn)婦進(jìn)行至少2次產(chǎn)后訪視（產(chǎn)后37d，產(chǎn)后42d），對(duì)母乳

39、喂養(yǎng)、產(chǎn)后常見問題等進(jìn)行指導(dǎo)。產(chǎn)后訪視率應(yīng)達(dá)到85%以上。（八）孕產(chǎn)婦保健(bojin)共八十三頁掌握轄區(qū)65歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到50%以上，以后逐年增加，健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到80%以上。對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危人群(rnqn)要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。（九）老年(lonin)保健共八十三頁1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年進(jìn)行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評(píng)估(pn )。健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)、避免傷害、良好狀態(tài)。4、體格檢查。5、輔助檢查。6、干預(yù)。7、健康教育。共八十三頁健康(jinkng)飲食1、平衡膳食(shnsh)食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆