肝移植手術(shù)的麻醉與管理進(jìn)展精品PPT課件

1、肝移植手術(shù)的麻醉 與圍術(shù)期管理 在過去三十年中,原位肝移植已成為不可逆急,慢性肝病的有效治療方法。麻醉技術(shù)的進(jìn)步,免疫抑制劑的改進(jìn)及許多其他技術(shù)的進(jìn)展使得目前肝移植術(shù)后的一年存活率達(dá)到90%。 肝移植專科麻醉師對(duì)術(shù)中循環(huán)代謝障礙的正確處理,先進(jìn)的成份輸血及凝血因子替代療法的應(yīng)用及外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),使肝移植的預(yù)后得到極大改善。（一）肝移植的歷史和現(xiàn)狀-Welch 1955年在狗的下腹部植入一個(gè)新的肝臟，從此開始了肝臟移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。 -1963年，Starzl施行了第一例人類肝移植 。-在1978年1985年，我國(guó)共施行了57例肝移植，存活時(shí)間最長(zhǎng)者為264天。1995年以來，各地廣泛開展

2、了肝移植手術(shù)，術(shù)后存活率正接近國(guó)際水平。一 概述目前：-在美國(guó)，每年有12,000病人等待肝移植手術(shù)，但只有4,000至4,500例供體肝臟可供移植，肝移植的數(shù)量只受到供體肝臟的限制。 生存質(zhì)量顯著提高。-在中國(guó), 去年100例，今年估計(jì)500例肝移植手術(shù)。遠(yuǎn)落后于腎移植手術(shù)例數(shù)，存在供體浪費(fèi)。-因此,無論在美國(guó)還是中國(guó),對(duì)肝移植手術(shù)的麻醉處理的交流和改進(jìn)的需要不斷增長(zhǎng)。麻醉醫(yī)生對(duì)于術(shù)中由于肝衰竭和手術(shù)處理引起的循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài),代謝紊亂及血凝障礙的認(rèn)識(shí)和處理能力是這一大型手術(shù)成功的重要部分.1. 原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體 原肝部位。2. 異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體

3、體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3. 標(biāo)準(zhǔn)式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個(gè)供肝植入受體的原肝部位。4. 減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對(duì)較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的種類肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種：5. 活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。6. 劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個(gè)受體。7. 原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。8. 背馱式技術(shù)：切除病肝時(shí)保留受體的肝后下腔靜脈，將

4、供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟的血液流出道，同時(shí)結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈。此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用，在活體、部分肝移植時(shí)必須采用背馱式技術(shù)。經(jīng)典肝移植背馱式肝移植門靜脈吻合肝動(dòng)脈吻合膽道重建二、肝衰竭的病理生理和臨床表現(xiàn)肝臟是體內(nèi)最大的器官,其中進(jìn)行著各種復(fù)雜的合成和代謝功能.在肝衰竭時(shí),由于肝功能降低引起的臨床表現(xiàn)廣泛涉及到其他每一個(gè)系統(tǒng),由此導(dǎo)致的病理性變化對(duì)麻醉處理是很大的挑戰(zhàn)。肝衰竭終末期的臨床表現(xiàn)甚多,包括門脈高壓,食管_胃底靜脈曲張,腹水,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,營(yíng)養(yǎng)不良,低血糖癥,

5、低白蛋白血癥,十二指腸潰瘍,膽石癥,免疫損害,肝腎綜合征,體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài),肝肺綜合征以及肝性腦病等。門脈高壓：由于肝硬化時(shí)正常肝結(jié)構(gòu)破壞而使門脈血管阻力增加所致.內(nèi)臟血流量增加以及鈉,水潴留也有助于門脈高壓的發(fā)展.高壓血流尋求低壓的通路,于是形成了靜脈側(cè)支,膨脹的靜脈在腹壁,食管_胃底靜脈曲張.食管_胃底靜脈曲張所致的出血會(huì)造成明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變.慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài),患者常具有顯著的心輸出量增加,外周阻力降低以及低動(dòng)脈壓.雖然有不同的理論,但是肝臟清除血管舒張物能力的減低,以及動(dòng)靜脈交通支的存在是這種病理情況的最可能的機(jī)制.肝肺綜合征：表現(xiàn)為頑固的低氧血癥,但患者沒有明顯的心

6、肺病理變化的存在.肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路以及繼發(fā)于腹水和胸腔積液的肺不張是形成動(dòng)脈低氧血癥的重要原因.腹水：是由于慢性門脈高壓,低白蛋白血癥以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水鈉潴留所致.治療時(shí)常用利尿劑,但這可能導(dǎo)致電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂.消除腹水固可以改善呼吸困難,但腹水的迅速減少(如大量腹水時(shí)剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定.肝性腦病：是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病,表現(xiàn)可從輕度意識(shí)紊亂直至深度昏迷.其機(jī)制尚未確定,但可能與氨,GABA以及假性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān).肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生,常常伴有門脈高壓以及門_體側(cè)支循環(huán)的存在.電解質(zhì)的紊亂,缺氧,敗血癥,消化道出血,門_體循環(huán)減壓術(shù)等常常

7、是肝性腦病的誘因.爆發(fā)型肝衰竭時(shí),肝性腦病必須與腦水腫相鑒別.肝腎綜合征：難以與繼發(fā)于過度使用利尿劑以及血容量驟減所致的腎前性高氮質(zhì)血癥相鑒別.腎前性高氮質(zhì)血癥對(duì)適宜的補(bǔ)液處理反應(yīng)良好,而肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn).電解質(zhì)異常,例如由腎臟疾病或使用利尿劑所致的低鈉血癥亦頗常見.肝衰竭終末期患者均有凝血障礙,均由于肝臟對(duì)凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少所致.促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低.肝臟對(duì)纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少,在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙.三 肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療 -組織學(xué)配型；-明確肝臟的原發(fā)疾病及排除惡性腫瘤的存在；-客觀

8、評(píng)估受體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血 液系統(tǒng)及腎功能情況；-既往有無腹部手術(shù)史；有無急、慢性感染性疾病。 （一）受體的術(shù)前評(píng)估（二） 受體的術(shù)前治療 -內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。-受體阻滯劑、血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等可用于急、慢性出血的治療。-藥物治療和硬化劑治療均失敗時(shí)，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。-必要時(shí)可采用手術(shù)止血，常用的手術(shù)有兩種，即門體分流術(shù)和斷流術(shù)。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血-門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。-控制鹽和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。-頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。

9、2. 腹水4. 其他原因的胃腸道出血5. 細(xì)菌性膽管炎6. 肝性腦病7. 肝腎綜合征肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應(yīng)行腹腔穿刺。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3，即可明確診斷，確診后應(yīng)立即開始抗生素治療。 3. 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 四 肝移植病人的麻醉實(shí)施 （一）選擇合理的麻醉方式 -靜吸復(fù)合全身麻醉最為理想。-麻醉效果要求的總原則：適度麻醉、足夠的肌肉松馳及足夠深度的鎮(zhèn)痛。 （二）麻醉藥物選擇 根據(jù)個(gè)人習(xí)慣不同，可以選用多種麻醉藥。-誘導(dǎo)：可采用較大劑量芬太尼（10-15ug/kg)加0.03-0.05ug/kg咪唑安定，0.5-1.0mg/kg異丙酚誘導(dǎo)。也

10、有人喜歡用小劑量芬太尼（0.03-0.05ug/kg)和較大劑量異丙酚（1.0-2.0mg/kg)誘導(dǎo)，琥珀膽堿（或羅庫溴銨）插管。-維持：國(guó)外多主張用異氟醚吸入維持，輔以芬太尼和肌松藥。也可以芬太尼為主，術(shù)中間斷加用咪唑安定（防止術(shù)中出現(xiàn)知曉和回憶），有人喜歡小量吸入異氟醚（呼末濃度1.0%）。與心臟麻醉的維持方法相似。肌肉松馳藥：采用阿曲庫胺0.25-0.5mgkg-1h-1可維持良好的肌松。無肝期、新肝期機(jī)體處于嚴(yán)重病生變化之中，肝功能暫時(shí)失償，應(yīng)減少麻醉藥用量。血管活性藥：阿托品、去氧腎上腺素，多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、艾司洛爾、佩爾地平?？剐穆墒СＫ帲阂话銈淅嗫ㄒ?，銨碘酮，普

11、羅帕酮，臨時(shí)起博器。強(qiáng)心藥：西地蘭1. 無創(chuàng)性監(jiān)測(cè) -心電圖：應(yīng)同時(shí)顯示I、V5導(dǎo)聯(lián)，以觀察心律及T波變化情況。-脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測(cè)。-尿量監(jiān)測(cè)：可較為準(zhǔn)確反應(yīng)容量是否充足，微循環(huán)灌注是否理想，應(yīng)記錄每小時(shí)的尿量。-呼末二氧化碳濃度、肺順應(yīng)性、呼吸道峰壓及麻醉氣體監(jiān)測(cè)。-條件允許時(shí)可監(jiān)測(cè)中心血容量。TEE （三）麻醉監(jiān)護(hù) 2. 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) -直接動(dòng)脈壓-中心靜脈壓-動(dòng)脈血?dú)夥治?心排血量：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，可及時(shí)了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。-紅細(xì)胞壓積、微量血糖、乳酸監(jiān)測(cè)等。-酸堿電解質(zhì)、生化等

12、。-凝血監(jiān)測(cè)：-TEG或-Sonoclot 。四 肝移植病人的術(shù)中管理 -低血壓：無肝期前逐漸預(yù)充容量；無肝期開始后視謹(jǐn)慎補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用升壓藥。-輕度代謝性酸中毒：枸椽酸代謝不全引起，應(yīng)將庫血適當(dāng)加溫，并給5%碳酸氫鈉15-20ml/400ml血，以pH、剩余堿等生化檢查結(jié)果再?zèng)Q定碳酸氫鈉的用量。-低血糖：以靜脈點(diǎn)滴葡萄糖防治。 （一）下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈阻斷前，開腹、分離解剖肝門時(shí)的手術(shù)階段可能發(fā)生的問題：-血壓急劇驟降： 使病人處于淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射，以代償血管收縮，減輕血壓下降程度，并且在阻斷下腔靜脈前充分備足血量，分兩路緊急輸血。預(yù)充膠體；體位調(diào)整。 必要可考慮應(yīng)用阿拉明1

13、0mg，緩慢進(jìn)行靜脈注射使血壓上升。 如果有心動(dòng)過緩，則給予少量阿托品或異丙基腎上腺素。必要時(shí)動(dòng)脈內(nèi)輸血。（二）阻斷門靜脈、肝動(dòng)脈、下腔靜脈瞬間可能發(fā)生的問題：-突發(fā)心臟停博： 在阻斷下腔靜脈前，必須保持中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)或麻醉前原有水平；并密切觀察心電圖、脈博波的變化，在手術(shù)臺(tái)上的術(shù)者注意腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，以保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)心跳驟停的發(fā)生； 如果心跳驟停，應(yīng)立即開放下腔靜脈，進(jìn)行胸外心臟按摩。若仍無效，即刻靜注腎上腺素1mg，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈輸血以及肘靜脈內(nèi)注射50%葡萄糖溶液20ml。 （三）血管吻合期間可能發(fā)生的問題：-心律失常： 糾正高鉀及代謝性酸中毒； 如果異位心律并不影響血壓時(shí)暫不給藥；

14、 出現(xiàn)頻發(fā)室性異位心律給予利多卡因； 出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速給予心得寧； 心動(dòng)過緩可給予阿托品或異丙基腎上腺素； 其它根據(jù)心電圖所見而給予對(duì)癥處理。（五）開放下腔靜脈半小時(shí)后可能發(fā)生的問題：肺動(dòng)脈高壓：觀ETCO2，防肺水腫。Q-T間期延長(zhǎng)高血糖高乳酸（四）開放下腔靜脈后可能出現(xiàn)的問題：低血壓： 再灌注綜合征，復(fù)灌時(shí)放血200400ML，苯腎或腎上腺素。高血鉀及代謝性酸中毒：開放前5分鐘輸堿、CaCl2。（六）肝移植術(shù)中體溫的變化及處理：1. 肝移植術(shù)中常見低體溫（20ml/kg/min3. 體溫的維持: 38度水溫4. 部分肝素化的處理：0.5mg/kg,ACT 200-250s5. SAT/H

15、CT（Sarns CDI 100）的監(jiān)測(cè) 轉(zhuǎn)流中異常情況的處理1. 流量減少2. 循環(huán)管道內(nèi)血液凝固3. 詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)注中手術(shù)過程的每個(gè)主要操作步驟的準(zhǔn)確時(shí)間和病人的病情變化（四）停止轉(zhuǎn)流 病人血流動(dòng)力學(xué)的變化 測(cè)ACT:如ACT高，用魚精蛋白1：1六 凝血彈力圖（TEG）在肝移植中的應(yīng)用（一）凝血彈力圖（Thrombelastography, TEG）應(yīng)用于肝移植術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)（二） TEG的測(cè)定原理和方法TEG測(cè)量方法R值表示凝血塊形成（正常7.5-15分鐘），R值延長(zhǎng)表示高凝狀態(tài)；K值（凝結(jié)時(shí)間）和值表示凝固成塊的速度，K值正常范圍3-6分鐘，值正常值為45o-55o；MA正常為50-6

16、0mm。血凝塊強(qiáng)度減少可能由于血纖維蛋白減少、血小板減少或血小板機(jī)能障礙引起；A60（MA60分鐘后最大幅度）測(cè)試血塊凝縮或破壞，正常A60等于MA減去5毫米，MA低會(huì)發(fā)生纖維蛋白溶解或尿毒癥性凝血異常。TEG特征性圖形和參數(shù)值典型肝移植病人TEG變化（三） TEG用作肝移植術(shù)監(jiān)測(cè)凝血功能異常的優(yōu)點(diǎn)1. 可準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)凝血功能異常的原因；2. 診斷內(nèi)源性肝素存在（植入新肝缺血后，內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的肝素），而采用拮抗肝素的治療，肝素酶或魚精蛋白治療；3. 診斷其他原因的凝血功能障礙。（四）未開展TEG可應(yīng)用ACT作為肝移植術(shù)常規(guī)的凝血功能監(jiān)測(cè)七 肝移植病人的術(shù)后處理（一）移植肝的功能評(píng)價(jià)1. 酸堿平

17、衡和水電解質(zhì)平衡；2. 膽汁流量；3. 精神狀態(tài)；4. 凝血功能；5. 腎功能；6. 血生化指標(biāo)的觀察；7. 肝臟活檢 功能性膽汁郁積（二）術(shù)后治療1. 充分給氧；2. 器官功能的保護(hù)：烏司他丁，沐舒坦，洛塞克，速尿，凱時(shí)等。3. 保肝營(yíng)養(yǎng)藥：極化液，白蛋白，泰特。4. 抗凝活血藥：低右，速必凝等。5. 免疫抑制藥：甲強(qiáng)龍，F(xiàn)K506等。6. 抗（病毒真菌細(xì)菌）感染治療：抗肝炎球蛋白，無菌護(hù)理操作，口腔和全身護(hù)理，抗生素。（三）術(shù)后早期并發(fā)癥1.早期移植肝功能不全；供體相關(guān)因素 冷保存相關(guān)因素 受體相關(guān)因素“邊緣”供體 與缺血損傷有關(guān)： 免疫反應(yīng)脂肪肝 保存時(shí)間過長(zhǎng) 藥物毒性供體年齡過大 保存

18、溫度過高或過低 內(nèi)毒素供體血液動(dòng)力學(xué) 血管內(nèi)皮或微血管損傷 隱源性受體疾病 不穩(wěn)定使用大劑量血管 供肝細(xì)胞ATP含量過低 收縮劑藥物毒性 與再灌注有關(guān)：某些未知疾病 氧自由基的產(chǎn)生 血管活性肽的釋放原發(fā)性移植肝功能不全的危險(xiǎn)因素2. 腹腔內(nèi)出血；3. 胃腸道出血；4. 肝動(dòng)脈血栓形成；5. 門靜脈血栓形成；6. 膽漏；7. 膽道狹窄；8. 神經(jīng)精神異常（四）圍手術(shù)期免疫抑制劑的作用一般在受體接受外來抗原（供肝）前就給予免疫抑制劑；藥名 劑量 給藥途徑 給藥時(shí)間甲基強(qiáng)的松龍 50mg 靜滴 術(shù)前硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg 靜滴 術(shù)前環(huán)孢霉素 10mg/kg 口服 術(shù)前甲基強(qiáng)的松龍 500-1

19、000mg 靜滴供肝再灌注開始時(shí) 術(shù)前及術(shù)中免疫抑制劑的用量1. 在術(shù)后早期，一般希望較快達(dá)到一個(gè)較高的環(huán)孢霉素濃度。開始劑量為2.5mg/kg靜滴，每12h給藥一次，一天總量為5mg/kg，然后將全血環(huán)孢霉素濃度調(diào)整為250-400g/L（TDX法）；2. 環(huán)孢霉素必須在有足夠的尿量以及膽汁分泌和血凝塊形成后才能用藥；3. 甲基強(qiáng)的松龍的用法已形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，起始劑量為每天200mg，在6天內(nèi)減至每天20mg（見后表）；4. 硫唑嘌呤的用量為每天1-2mg/kg，要注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化，如果白細(xì)胞低于4109/L，藥量需要減半，如果低于3109/L，則需要停藥。術(shù)后天數(shù) 成人劑量 兒童（20kg）劑量1 50mg 1/6h 10mg 1/6h2 40mg 1/6h 8mg 1/6h3 30mg 1/6h 6mg 1/6h4 20mg 1/6h 4mg 1/6h5 10mg 1/6h 2mg 1/6h以后 20mg 1/日 0.3mg 1/日環(huán)孢霉素