醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓（科室質(zhì)控員培訓）

1、贛州市中醫(yī)院2019年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓（科室質(zhì)控員培訓）質(zhì)控科 李元金院級質(zhì)控框架科級質(zhì)控框架十四、臨床科室質(zhì)量與安全管理小組（一）急診科質(zhì)量與安全管理小組1.急診科質(zhì)量與安全管理小組成員名單組 長：何永亮副組長：胡楊醫(yī)師質(zhì)控員： 賴涌成 員：賴涌、劉松明、葉斌2.急診科質(zhì)量與安全管理小組工作職責（1）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一負責人，全面領(lǐng)導科室質(zhì)量與安全管理工作；（2）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施；（3）每月組織科室相關(guān)質(zhì)控員定期對科室質(zhì)量與安全管理進行檢查，查找工作中存在的問題，及時上報科室主任；（4）每月組織全科人員召開一

2、次醫(yī)護共同參與的科室質(zhì)量與安全分析評價會議，對科室質(zhì)量與安全及其各種指標完成情況進行分析討論，指出問題，提出整改意見并落實，有反饋記錄。（5）分工明細（見附表） 附表：急診科質(zhì)量與安全管理小組分工明細表序號責任人分工職責明細備注1賴涌質(zhì)控醫(yī)師信息聯(lián)絡(luò)協(xié)助科主任召集與整理科室會議，每個月完善科室質(zhì)量控制分析會記錄具體負責核心制度、法律法規(guī)、科室規(guī)章制度和工作制度知曉情況。迎接上級檢查。完成科室各項工作（如平均住院日、人均費用、藥占比、耗材比、甲級病案率等等）數(shù)據(jù)統(tǒng)計2賴涌病歷病歷書寫質(zhì)量管理3葉斌臨床路徑臨床路徑管理4賴涌臨床用血臨床用血管理5賴涌合理用藥抗菌藥物（合理用藥）、科室各項監(jiān)測指標收

3、集分析6劉松明感染管理院傳染病、感染管理7胡楊醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療設(shè)備安全排查、清點、報修、維護、組織培訓等8胡楊綜治科內(nèi)環(huán)境、消防安全排查、治安維護9賴涌醫(yī)保醫(yī)保政策解讀、科內(nèi)培訓、督導、核查、統(tǒng)計10劉松明教學科研制定培訓計劃、安排表。對在職、實習、進修、見習等人員業(yè)務(wù)培訓及考核。相關(guān)應(yīng)急預(yù)案演練的執(zhí)行?？蒲姓撐摹⒄n題等管理11葉斌登記本疑難病例討論登記本、死亡病人討論登記本、危重病人搶救登記本、危急值登記本、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本、會診記錄本、交接班記錄本等12賴涌不良事件不良事件管理制度、統(tǒng)計工具培訓，協(xié)助不良事件上報、分析、整改、跟進。完善不良事件登記。13胡楊護理護理單元護理質(zhì)量與安

4、全管理14賴涌胡楊急救急救技能培訓、急救物品及急救藥品管理質(zhì)量與安全管理目標一、符合三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(2017年版）要求二、推進院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進三、目標化、規(guī)范化管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控員職責一、按科室分工明細，每月完善所分管自查工作，對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全起監(jiān)管自查作用。二、每月參加科室質(zhì)量與安全分析討論會，提出改進建議并督促落實。三、對院級檢查結(jié)果進行分析討論，按照科主任要求進行持續(xù)改進。四、及時上報不良事件，進行科內(nèi)討論分析改進。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容第二部分NHFPC第二章 組織機構(gòu)和職責7國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制

5、度和工作機制。各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。8國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。9醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。13各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)

6、療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容第二部分NHFPC第七章 法律責任43醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。44縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容第二部分NHFPC45醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責

7、令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：1未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的2未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的3醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的4發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的5未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的6其他違反本辦法規(guī)定的行為醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容第二部分NHFPC46醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任

8、：1違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的2由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的3未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學文書的4泄露患者隱私，造成嚴重后果的5開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的6違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的7其他違反本辦法規(guī)定的行為其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容第二部分NHFPC第八章 附 則47本辦法下列用語的含義：（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、