等級(jí)醫(yī)院評(píng)審二、三級(jí)核心條款對(duì)比

1、4. 3. 5. 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán) 制度。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款二級(jí)核心條款4. 3. 5. 2建立相應(yīng)的資格許可 授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo) 準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán) 實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（重 點(diǎn)）三級(jí)核心條款4. 5. 7. 4對(duì)各臨床科室出院患 者平均住院日有明確 的要求。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款4. 5. 7. 5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者進(jìn)行管理與 評(píng)價(jià)。（重點(diǎn)）第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)（核心條款）4. 3. 5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期 進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。C.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技 術(shù)

2、人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)工程的目錄?！綛】符合“C”，并.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)工程。.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。.抽出中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。C.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。.有資格許可授權(quán)診療工程的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原那么，經(jīng)過(guò) 主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合C 并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理, 有授權(quán)管理的完整資料。

3、【A】符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手 術(shù)的案例。C.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。B符合并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。【A】符合“B”,并平均住院日到達(dá)控制目標(biāo)。C.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，

4、有評(píng)價(jià)分析 記錄。B符合“C”,并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng) 價(jià)，有改進(jìn)成效。4. 19. 4. 4有控制輸血感染的方 案與實(shí)施情況記錄。(重點(diǎn))C1.有控制輸血感染的方案：。(1)有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。(2)有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。(3)開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記三級(jí)核心條款錄。(4)有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。(5)受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá) 100%。(6)對(duì)輸血感染病例進(jìn)行

5、調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。(7)當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨 訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾 病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng) 價(jià)，有改進(jìn)成效。4. 19. 4. 5有輸血不良反響及其 處理預(yù)案，記錄及時(shí)、 規(guī)范。(重點(diǎn))C1.有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反響病癥。(2)有確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反響

6、時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和(有控制輸血嚴(yán)重危 害【SHOT】的方案與 實(shí)施情況記錄)患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超 負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患 者的規(guī)范。二級(jí)核心條款 三級(jí)核心條款(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原因，確定是否發(fā) 生了溶血性輸血反響。立即查證：1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。如果可 能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比擬。4)用受

7、血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo) 準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床 病歷中。(8)當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)， 輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸 血反響時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反響評(píng)價(jià)結(jié)果的反響率為 100%o.輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。.由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng) 急措施的再培訓(xùn)與教育。.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。B符合“C”

8、,并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有 職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”,并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng) 價(jià)，有改進(jìn)成效。4. 20. 3. 2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人 群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān) 測(cè)。對(duì)下呼吸道、手 術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路、血管導(dǎo)管相關(guān) 血流、皮膚軟組等主 要部位感染有具體預(yù) 防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)）二級(jí)核心條款 三級(jí)核心條款C1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落 實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定 針對(duì)性的控制措施。.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

9、分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù) 來(lái)源追蹤。.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（C RB S I ）千日感染率；呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UT I ）千日感染 率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。B符合“C”，并.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措 施。.主管部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及 時(shí)反響，并提出整改建議?！続】符合“B”,并.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、

10、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分 析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4. 20. 5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4. 20. 5. 1有多重耐藥菌醫(yī)院感 染控制管理規(guī)范與程 序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。C1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)， 結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措 施。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款4. 20. 5. 2有多部門(mén)共同參與的 多重耐藥菌管理合作 機(jī)制。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款4. 20. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染 措施培訓(xùn)。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款4. 27. 5. 1采用衛(wèi)生

11、部發(fā)布的疾 病分類(lèi)I C D-10與 手術(shù)操作分類(lèi)I C D.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措 施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗 菌藥物的合理使用。.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸 球菌（VRE）的控制措施。【B】符合“C”，并.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 報(bào)告及時(shí)反響到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。.有主管部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情 況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。【A】符合并.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室

12、能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物 敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。C.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在 多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告 【B】符合“C”，并.有醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥學(xué)部門(mén)、臨 床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確, 職責(zé)清楚。.各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反響，有持 續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并L多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。.至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)別離細(xì)菌菌株及其

13、藥敏情況, 包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。C對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。B符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施 等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除到達(dá)要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。C.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。.疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。.有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃。-9-CM-3,對(duì)出院病 案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（ 重點(diǎn)）B符合“C”,并.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與

14、教育質(zhì)量。.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、 指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。二級(jí)核心條款 三級(jí)核心條款A(yù)符合“B”，并.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。.有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。4. 27. 5. 2建立出院病案信息的 查詢系統(tǒng)。（重點(diǎn)）C.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以三級(jí)核心條款上完整信息?！綛】符合“C”，并.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意工程，單一條件查詢住院患者的病案 信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的工程

15、，復(fù)合查詢住院的 病案信息。.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息?！続】符合“B”，并能提供3至5年完整病案首頁(yè)信息。3.有主管部門(mén)監(jiān)管。二級(jí)核心條款【B】符合“C”，并：主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反響和改進(jìn) 措施。【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。4. 6. 2. 2根據(jù)臨床診斷、病情 評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討 論，制訂手術(shù)治療計(jì) 劃或方案。（重點(diǎn)）二級(jí)核心條款C.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！綛】符合

16、“C”，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反響和整改措施。A符合，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4. 6. 8. 2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明 確的質(zhì)量與平安指 標(biāo)，醫(yī)院與科室能定 期評(píng)價(jià)，有能夠顯示 持續(xù)改進(jìn)效果的記 錄。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的 數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例 數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室

17、的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。A符合，并各項(xiàng)質(zhì)量與平安指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4 6. 8. 3有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、 反響、整改和控制體 系。（重點(diǎn)）二級(jí)核心條款 三級(jí)核心條款C.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的 重要依據(jù)。.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。B符合，并主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)有監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、整改。A符合，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4 7. 5. 1麻醉后復(fù)

18、蘇室合理配 置，管理措施到位（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款4 7. 5. 2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn) 入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比3 ： 1。.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施 麻醉的麻醉醫(yī)師。.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān) 護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需 求?！綛】符合“C”，并.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！続】符合“B”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。C.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。.轉(zhuǎn)

19、出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者S t e w a r d評(píng)分）, 評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?！綛】符合“C”，并.科室定期自查、分析、整改。.主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反響，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。4. 8. 4. 3有保證相關(guān)人員及時(shí) 參加急診搶救和會(huì)診 的相關(guān)制度。其他科 室接到急診科會(huì)診申 請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。.有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。【

20、B】符合C 并主管部門(mén)履行監(jiān)1責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診 記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。4. 9.1. 1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本要求。4. 9. 1. 1. 1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè) 備設(shè)施符合重癥醫(yī)C.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè) 與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。學(xué)科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本要 求。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款B符合“C”，并.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方

21、米，床間距大于1米，最 少配備一個(gè)單間。.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”,并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短， 為患者診療提供及時(shí)支持。4. 9. 1. 1. 2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與 人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與 管理指南（試行）的 基本要求。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.8 ：1,護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá) 至U 2. 53 ： lo.保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保存1張空床以備應(yīng)急使用。.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)

22、學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú) 立工作能力?！綛】符合“C”,并.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8吼.床位使用率控制在85%。.科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。A符合并.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例到達(dá)8虹.床位使用率控制在75%。.科主任具有主任醫(yī)師資格。有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出 科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以 此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4. 9. 2. 1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程。重 癥監(jiān)護(hù)患者入住、出 科符合指

23、征，實(shí)行“危 重程度評(píng)分: （ 重點(diǎn)）二級(jí)核心條款 三級(jí)核心條款C.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程。.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。.有儲(chǔ)藏藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉 相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。A1符合“B”，并.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率290%。.抗菌藥物合理使用率與90%。.疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率到達(dá)100%。4. 8.

24、 4. 1有醫(yī)院感染管理相關(guān) 規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎、導(dǎo)管所致血行性 感染、留谿導(dǎo)尿管所致 泌尿系感染有預(yù)防與 監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指 標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。()二級(jí)核心條款CL醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留路導(dǎo)尿管相關(guān)性 感染等相關(guān)制度及措施。.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B符合“C并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措 施。A符合“B”，并L有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反響及整改措施。.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)

25、比擬與分析的結(jié)果，表達(dá)院感控制的改進(jìn)成效。4. 14. 5. 1抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理責(zé)任制。()二級(jí)核心條款C.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容 納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納 入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。B符合“C”，并.建立

26、、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。A符合“B”，并L按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì) 菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2 .上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4. 14. 5. 7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物 處方權(quán)限和藥師抗 菌藥物調(diào)劑資格管 理。()二級(jí)核心條款C.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求。B符合“C”，并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培 訓(xùn)、考核工作有記錄。.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí) 到每名醫(yī)

27、師。.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥 師。A符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致295%。4. 15. 5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么等要求，合理使用藥品， 并有監(jiān)督機(jī)制。4. 15. 5. 1抗菌藥物管理有適當(dāng) 的組織，并制定章程， 明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥 物的不合理使用有檢 查、干預(yù)和改進(jìn)措施。(重點(diǎn))三級(jí)核心條款C.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。.召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議24次/年。.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。B符合“C”,并.有醫(yī)

28、院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。.參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指 標(biāo)?！続】符合“B”，并.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗 菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。(1)門(mén)診患者抗菌藥物使用率W20%(2)住院患者抗菌藥物使用率或60%.有干預(yù)前后分析報(bào)告，表達(dá)改進(jìn)效果。4. 15. 5. 2根據(jù)指導(dǎo)原那么結(jié) 合本院實(shí)際情況制定 “抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)那么”和 “抗菌藥物分級(jí)管理 制度”，并檢查落實(shí)情 況。(重點(diǎn))三級(jí)核心條款C.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)

29、施細(xì)那么”，“抗菌藥物分級(jí)管理制 度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序， 實(shí)行責(zé)任制管理。.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗 菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì) 策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次?！綛】符合“C”，并.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干 預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率230%。.藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)抗菌藥物的 使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門(mén)急診處方100張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。【A】符合“B”，

30、并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4. 15. 5. 3落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別 是I類(lèi)清潔切口）預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物的 有關(guān)規(guī)定。（重點(diǎn)） 三級(jí)核心條款C.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并 有月報(bào)告制度?！綛】符合CC并I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30虬【A】符合“B”,并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原那么等要求。4. 15. 5. 4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管 理。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、

31、劑型和規(guī)格） 向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。.有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟 動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序。B符合“C”，并對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督。A符合“B”,并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用。4. 15. 6有藥物平安性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重 不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中。4. 15. 6. 1實(shí)施藥品不良反響和 用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度， 建立有效的藥害事件 調(diào)查、處理程序。（ 重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.有藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥

32、情況進(jìn)行 監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反響。有原始 記錄。.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反響或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī) 療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、 分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。.將患者發(fā)生的藥品不良反響如實(shí)記入病歷中?！綛】符合“C”，并.有鼓勵(lì)藥品不良反響與藥害事件報(bào)告的措施。.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合“B”,并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療平安（不良）事件統(tǒng)一管理。4. 15. 6. 2有完善的突發(fā)事件藥 事管理應(yīng)急預(yù)案，藥 學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（重點(diǎn)）三級(jí)核心條款C.有完善的突發(fā)事件藥事管

33、理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工 明確，表達(dá)良好的合作，各部門(mén)無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及 還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。B符合“C”,并.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程 和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。【A】符合“B”，并有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4. 16. 4. 1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng) 的規(guī)范，有復(fù)查制度、 科內(nèi)會(huì)診制度。()二級(jí)核心條款C.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)

34、聯(lián)系送檢醫(yī) 師。.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9,有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率295%。B符合“C并.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率297%。.主管職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量。A符合“B”，并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率299%。2根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。4. 19. 4. 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè) 規(guī)范與信息反響的制度。(重點(diǎn))二級(jí)核心條款 三級(jí)核心條款C.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反響的制度。(1)有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完 整(電子文檔有平安備份)。.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo) 識(shí)明顯。(2)儲(chǔ)