等級醫(yī)院評審工作匯報材料

1、等級醫(yī)院評審工作匯報材料等級醫(yī)院評審匯報材料模板一物資供應(yīng)科要求明細(xì)一、 執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標(biāo)法及政府采購相關(guān)規(guī)定。1. 按照規(guī)定建立高值耗材采購制度和流程。2. 所有招標(biāo)高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。3. 對高值耗材采購有嚴(yán)格管理和審批程序。二、 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。1. 物流手續(xù)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。2. 有明確的物資申購、采購、驗(yàn)收入庫、保管、出庫、供應(yīng)使用等相關(guān)制度與流程記錄完整。3. 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。4. 依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計(jì)劃。5. 有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行

2、。6. 定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價、并持續(xù)改進(jìn)。三、 加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。1. 有醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄(采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等)。2. 采購記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來源。3. 有醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。4. 有不良事件監(jiān)測與報告的制度

3、和程序。5. 主管部門職責(zé)明確，對高值(包括植入類)和一次性使用無菌器械采購與使用情況、監(jiān)督檢查。6. 有相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告措施和報告記錄，對監(jiān)管情況與不良事件的分析報告有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。四、 具體保障措施：1. 每月下送各科室物資一次，急需物品、耗材隨時下送。2. 保證各種供應(yīng)物資的質(zhì)量、數(shù)量。3. 定期與臨床科室溝通，征求意見，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。等級醫(yī)院評審匯報材料模板二襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房5000 m2，是一所集預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級醫(yī)院。2002年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進(jìn)行改造、裝修及前沿科技設(shè)備的配備。

4、如，門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯，開設(shè)VIP(溫馨病房)、標(biāo)準(zhǔn)間病房，配置液晶電視;引進(jìn)宮腹腔鏡、各種內(nèi)窺鏡(電子陰-道鏡、膀胱鏡)、日本導(dǎo)津X光機(jī)、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光機(jī)、意大利臭氧治療機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、美國歐米達(dá)全功能麻醉機(jī)等全新高科技配套設(shè)備;配備先進(jìn)齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救設(shè)施等，這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫(yī)環(huán)境。近年來，在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，我院緊緊圍繞國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南(試行)、湖北省醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則文件精神，牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以病

5、人為中心，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評審”為工作重心，積極投入到“醫(yī)院管理評審”創(chuàng)建活動中，實(shí)施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報如下：一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系。襄樊市第四人民醫(yī)院自改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng)新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依法執(zhí)業(yè);設(shè)置公司董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會，分設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財務(wù)科、設(shè)備后勤科、客服部、市場部等等，實(shí)行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo)組織

6、實(shí)施上級行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施;建立了院、科兩級管理責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全部裝訂成冊。醫(yī)院現(xiàn)有職工 名，各類專業(yè)技術(shù)人員 人，其中主任及副主任醫(yī)師35人，中級職稱68人，初級職稱58人，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的 78%以上，行管、后勤、財會等共45人，占22%，上報床位106張，目前實(shí)際開放床位83張，醫(yī)護(hù)人員比例及床位開放符合國家規(guī)定的總體框架。并誠聘武漢同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省人民醫(yī)院、婦幼保健院等資深專家為學(xué)科帶頭人，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度及專業(yè)技術(shù)檔案，使醫(yī)院

7、形成一種各科有學(xué)科帶頭人把關(guān)，由中青年醫(yī)師骨干挑大梁的良性人力資源發(fā)展格局，為醫(yī)院的長足發(fā)展奠定了堅(jiān)石的基矗在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考核、傳染病管理、計(jì)劃生育、急救領(lǐng)導(dǎo)小組等管理領(lǐng)導(dǎo)組織及其工作制度;制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急、危、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)際操作演練;建立“海納”醫(yī)療收費(fèi)網(wǎng)、農(nóng)合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)等等，能夠較系統(tǒng)地、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息;建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度等等。醫(yī)療建筑布局及設(shè)施分布體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，力爭做到接診、檢查、發(fā)藥

8、、治療、收費(fèi) “一條龍一站式”的服務(wù)，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、處方管理辦法等法律法規(guī)知識培訓(xùn)。切實(shí)把好衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，針對新入職的醫(yī)務(wù)人員有些無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況，人力資源部和醫(yī)務(wù)科召開專門會議，對新入職人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，明確其工作職責(zé)和范圍，不允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)，并規(guī)定取得執(zhí)業(yè)證的年限為二年，否則將調(diào)離崗位或解聘。二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)前沿高

9、科技檢測設(shè)備外，重點(diǎn)很抓制度管理，建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個核心制度。同時加強(qiáng)對重點(diǎn)科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點(diǎn)管理;手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制;并制訂了防范醫(yī)療安全32條，定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達(dá)標(biāo);重點(diǎn)落實(shí)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制，狠抓三級醫(yī)師查房制、實(shí)行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和

10、安全隱患的潛在風(fēng)險。等級醫(yī)院評審匯報材料模板三一、三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法，三級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則(2012年版)共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”650分，第二部分“綜合服務(wù)功能”部分350分。三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)醫(yī)院和三級不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：(一)三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1.總分900分;2.第一部分每章的分值不低于該章總分的90%;3.第二部分得分300分;4.核心標(biāo)準(zhǔn)全部達(dá)到要求。(二)三級乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1.750分總分900分;2.245分第二部分得分300分;3.核心標(biāo)

11、準(zhǔn)全部達(dá)到要求。(三)有以下條件之一的，評審結(jié)論即定為不合格：1.總分750分;2.第二部分得分245分;3.有核心標(biāo)準(zhǔn)不符合要求。二、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)核心標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則中對那些最基本、最重要、必須做好的，且若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的.標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決(終止評審進(jìn)程)的作用。核心標(biāo)準(zhǔn)及要求如下：(一)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。核心標(biāo)準(zhǔn)二：將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃

12、，并有相關(guān)鼓勵措施。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%;或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點(diǎn)。未達(dá)到60%，本年度臨床科室(麻醉科、口腔科除外)不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。核心標(biāo)準(zhǔn)三：開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 核心標(biāo)準(zhǔn)四：開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。核心標(biāo)準(zhǔn)五：醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。核心標(biāo)準(zhǔn)六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)

13、占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。核心標(biāo)準(zhǔn)七：中藥處方(飲片、中成藥、院內(nèi)制劑)處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%;或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點(diǎn);或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點(diǎn);或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點(diǎn)。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%，或未達(dá)到50%，但比上年度增長超過了3.0個百分點(diǎn)。核心標(biāo)準(zhǔn)八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合

14、要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個。核心標(biāo)準(zhǔn)九：每個臨床科室實(shí)施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十：重點(diǎn)?？蒲芯恐贫ū緦？浦攸c(diǎn)病種和常見病種(至少3個以上)的中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的2個重點(diǎn)?？?個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個。核心標(biāo)準(zhǔn)十一：重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點(diǎn)專科的6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)4份。核心標(biāo)準(zhǔn)十二：每個重點(diǎn)?？茖?shí)施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)3

15、00種，且在臨床應(yīng)用。核心標(biāo)準(zhǔn)十四：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)6項(xiàng)。核心標(biāo)準(zhǔn)十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。核心標(biāo)準(zhǔn)十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。核心標(biāo)準(zhǔn)十七：具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。核心標(biāo)準(zhǔn)十八：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(二)綜合服務(wù)功能部分核

16、心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。核心標(biāo)準(zhǔn)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。核心標(biāo)準(zhǔn)三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。核心標(biāo)準(zhǔn)四：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理患者投訴。核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。核心標(biāo)準(zhǔn)六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。

17、核心標(biāo)準(zhǔn)七：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。核心標(biāo)準(zhǔn)八：建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標(biāo)準(zhǔn)九：對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心標(biāo)準(zhǔn)十：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。核心標(biāo)準(zhǔn)十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并

18、發(fā)癥的措施到位。核心標(biāo)準(zhǔn)十二：重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。知情同意權(quán)利。核心標(biāo)準(zhǔn)四：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理患者投訴。核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。核心標(biāo)準(zhǔn)六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 核心標(biāo)準(zhǔn)七：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息

19、系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。核心標(biāo)準(zhǔn)八：建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標(biāo)準(zhǔn)九：對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心標(biāo)準(zhǔn)十：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。核心標(biāo)準(zhǔn)十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。核心標(biāo)準(zhǔn)十二：重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。核心標(biāo)準(zhǔn)十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。核心標(biāo)準(zhǔn)十四：按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管