醫(yī)院醫(yī)療質量及安全管理綜合整治活動方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理綜合整治活動方案為加強醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理，認真落實區(qū)衛(wèi)生局“八化”工作目標和要求，健全醫(yī)療質量控制體系和醫(yī)療安全監(jiān)管體系，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一安排，認真開展醫(yī)療質量與安全管理綜合整治活動。為確?；顒尤〉脤嵭?，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療機構醫(yī)療質量與安全管理綜合整治活動方案2011107號文件精神，結合醫(yī)院工作實際，制定本活動方案。一、活動主題持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患權益，和諧醫(yī)患關系。二、活動目的通過開展醫(yī)療質量與安全管理綜合整治活動，進一步強化廣大醫(yī)務人員全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，增強醫(yī)務人員職業(yè)道德

2、、職業(yè)紀律和職業(yè)責任意識，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，達到“三好一滿意”的目的；努力解決當前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理中存在的突出矛盾和問題；進一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結構，改善服務態(tài)度，規(guī)服務行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，有效防醫(yī)療安全事件的發(fā)生。三、成立綜合整治活動領導小組組長：副組長：成員:領導小組辦公室設在醫(yī)務科，興忠兼任辦公室主任，醫(yī)務科牽頭負責綜合整治活動的組織及實施。四、活動容（一）抓宣傳教育，促醫(yī)患和諧進一步加強醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。充分利用相關科普

3、讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物、血液的合理使用以及常用醫(yī)療技術為重點，采取義診咨詢、現(xiàn)場講座、廣播宣講、發(fā)放宣傳資料、辦宣傳欄等多種形式，加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。圍繞醫(yī)療質量與安全管理綜合整治活動主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達到思想重視、排查徹底、整改有力；分級分層開展全員培訓，利用院周會、醫(yī)療質量專題會、科室晨會等形式開展醫(yī)療質量與安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識。

4、同時，切實加強管理人員責任心、管理意識及管理技能培訓，提高醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理水平；開展醫(yī)療質量與安全管理先進科室評選活動，以經驗交流的形式宣傳先進科室在醫(yī)療質量安全管理中的好做法、好經驗，并積極探索醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措。（二）抓資質審核，促依法執(zhí)業(yè)加強執(zhí)業(yè)人員的規(guī)執(zhí)業(yè)管理，加強從業(yè)人員資質的審核，建立醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質管理臺帳，嚴禁超圍執(zhí)業(yè)和無證執(zhí)業(yè)。杜絕安排不具備執(zhí)業(yè)資質的人員獨立進行診療活動，科室不得安排不具備資質的醫(yī)務人員單獨值班，不得賦予不具備資質的醫(yī)務人員處方權和輔助檢查報告權。（三）抓帶教培訓，促水平提升扎實推進我院醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員在我區(qū)的垂作用。通過區(qū)鄉(xiāng)聯(lián)

5、動帶教，下鄉(xiāng)支醫(yī)，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)技術骨干及婦產科主任來我院輪訓，定期組織專家到基層醫(yī)療機構開展講座、會診、查房等活動，提高我院專業(yè)技術人員的業(yè)務水平和知名度，彰顯我院在我區(qū)的醫(yī)療及教學中心的作用，促進我區(qū)醫(yī)療水平的整體提升。充分發(fā)揮區(qū)管、局管專業(yè)技術人才和技術骨干等中堅力量的作用，拓展醫(yī)療業(yè)務圍，促進我院整體技術水平。繼續(xù)做好住院醫(yī)師規(guī)化培訓工作，將這項工作提升到新的水平，辦好青中年醫(yī)師講壇，使之成為青中年醫(yī)師展示才華，幫助住院醫(yī)師成長的舞臺，要加強基本理論、基本知識、基本技能的培訓及考試工作，至少每季度進行一次“三基三嚴”考試，對考試不合格的醫(yī)務人員除補考外，還要給予一定的經濟處罰，營造良好向上的

6、學習氛圍，夯實年輕醫(yī)務人員的業(yè)務水平，快速提高全院醫(yī)務人員的整體素質。（四）抓制度建設，促醫(yī)療安全落實醫(yī)療質量與安全管理核心制度。要嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、查對制度、死亡病例討論制度、醫(yī)生交接班制度、護理分級制度、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)、臨床用血審核制度等醫(yī)療質量與安全管理核心制度，把核心制度納入“三基三嚴”培訓考核容，力求人人掌握，人人過關。加強核心制度執(zhí)行情況的考核獎懲力度，保證各項制度和人員崗位責任落到實處。手術科室應切實落實好三級醫(yī)師查房、術前討論和查對制度等醫(yī)療質量與安全的核心制度，切實加強手術和麻醉醫(yī)

7、療安全管理，堅持患者病情評估、手術資格準入、手術分級管理、重大手術報告審批等手術安全核查與風險評估制度，加強手術質量管理。要認真落實麻醉操作主治醫(yī)師負責制和麻醉工作程序，保證手術安全。加強會診制度落實，院會診嚴格按照會診制度進行，平診會診24小時完成，必須主治醫(yī)師及以上職稱完成會診，以保證會診質量，急會診10分鐘完成，由當班醫(yī)師完成，如病情復雜，不能確診病情的要及時申請上級醫(yī)師會診。院外會診必須通過醫(yī)務科登記同意后方可進行，私自外出會診者一切后果自負，一經查實將給予一定懲處。貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法及相關技術規(guī)，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點加強手術室、消毒供應室、新生兒病房、

8、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、產房、口腔科、血液透析科的管理，有效預防和控制院感染。加強藥事管理，落實處方點評制度，做到處方書寫規(guī)，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實施臨床藥學服務，指導臨床合理用藥。落實行政查房制度。在堅持上級醫(yī)師查房制度的基礎上，院長和分管副院長要定期參加科主任例會、責任醫(yī)師會，以了解醫(yī)療質量及安全的最新情況。院長每半個月至少行政查房一次，分管副院長每周至少查房一次，切實做到院長查房制度化，分管院長查房常態(tài)化。落實醫(yī)療質量安全告誡談話制度。按照*醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風誡勉談話制度規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療質量安全事件或者存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患的醫(yī)務人員、科室負責人進行誡勉談話，增強醫(yī)務人員、科室管

9、理人員的醫(yī)療安全責任意識和優(yōu)質服務意識，規(guī)醫(yī)療行為，有效防醫(yī)療安全事件的發(fā)生。落實醫(yī)療糾紛報告制度。按照衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號）及時報告醫(yī)療安全責任事件。對發(fā)生了糾紛的病例，及時向醫(yī)務科、護理部、分管院長匯報，醫(yī)務科以書面形式向區(qū)衛(wèi)生局報告，經醫(yī)患雙方自行協(xié)商、三方調解、法院判決或調解的醫(yī)療糾紛，自判決或處理終結之日起七日將判決書復印件或者協(xié)議書報區(qū)衛(wèi)生局。落實醫(yī)療糾紛評價機制。對較大醫(yī)療糾紛處理完畢后，由科室對醫(yī)療糾紛整個事件進行調查，科組織討論，將討論結果上報醫(yī)務科或者護理部，由醫(yī)務科或者護理部每半年報院委會討論，對醫(yī)務人員在診療過程中存在嚴重過錯，造成重

10、大醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的，按照*醫(yī)院醫(yī)療安全管理規(guī)定對個人及相關人員進行處罰。繼續(xù)推行醫(yī)療責任保險制度。將繼續(xù)按照市醫(yī)療糾紛預防與處理辦法要求，擴大醫(yī)務人員投保圍，提高患者及我院務人員防御醫(yī)療風險的能力，保護了醫(yī)患雙方的合法權益，建立和諧的醫(yī)患關系、促進醫(yī)學科學事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展、維護社會穩(wěn)定。落實病歷質量評比制度。醫(yī)務科按照省病歷質量考核評分標準（2010），每月開展一次病歷質量檢查，每半年進行一次病歷競賽或優(yōu)秀病歷評展，嚴格遵守醫(yī)院病歷質量考評及獎懲制度。（五）抓科室創(chuàng)建，促管理規(guī)按照區(qū)醫(yī)療質量規(guī)化管理科室創(chuàng)建標準，要求各科室積極開展醫(yī)療質量規(guī)化管理科室的創(chuàng)建工作。通過申報創(chuàng)建醫(yī)

11、療質量規(guī)化管理科和市級乙類重點?？?，規(guī)科室管理，促進各科室涵建設、提升我院綜合實力。（六）抓便民措施落實，促滿意度進一步提高結合“三好一滿意”、人大工作評議整改等工作，進一步完善便民服務措施。要在門診大廳等醒目位置設置簡單易懂的就診線路圖，配備具有較高素質的導醫(yī)人員；在各候診區(qū)域或公共場所設置充足的候診休息椅，放置方便患者取用的飲水機；通過配備觸摸式查詢系統(tǒng)、公示欄等各種形式公開服務項目、服務價格和藥品價格，向來院患者多途徑提供含有健康知識的宣傳折頁、就診注意事項的就診須知等；盡可能合理規(guī)劃科室布局，優(yōu)化服務流程，營造方便快捷、整齊潔凈的就診環(huán)境。（七）抓服務言行規(guī)，促醫(yī)患關系和諧開展優(yōu)質服務

12、工程活動。一是經常開展有關服務儀表、儀態(tài)、著裝、語言、行為等方面的培訓，使之制度化；二是堅持實行掛牌上崗，積極創(chuàng)建人才示崗；三是推廣服務忌語活動，倡導講普通話和文明用語，服務態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象；四是規(guī)服務操作，以“醫(yī)療質量荊楚行”、“護理示醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”倉U建等活動為重的，分層次、分對象開展業(yè)務知識培訓、操作考核、規(guī)服務展示等活動，使規(guī)服務成為醫(yī)務人員自覺行為，確保醫(yī)療安全；五是扎實開展“三八紅旗手”、“優(yōu)秀醫(yī)生”、“優(yōu)秀護士”、“優(yōu)秀共產黨員”、“醫(yī)德?！?、“用藥良醫(yī)”、“服務明星”等評選活動，營造積極向上的醫(yī)院文化氛圍，增強職工凝聚力、創(chuàng)造力，提升醫(yī)院

13、活力和綜合實力。（八）抓隱患排查，促整改提高各質量管理職能科室及各臨床科室自身應加強日常質量安全管理，全面深入查找醫(yī)療質量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、糾紛多發(fā)易發(fā)環(huán)節(jié)及其他安全隱患，尤其應加強重點科室（如：急診科、手術科室、麻醉科、新生兒室等）、重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人員的監(jiān)控和管理，及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，認真分析原因，并采取有效措施落實整改進一步完善醫(yī)療質量安全評價控制體系，落實各項規(guī)章制度，規(guī)醫(yī)療行為，防醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，建立醫(yī)療質量、安全管理的長效機制。四、實施步驟（一）宣傳發(fā)動階段（2011年8月1日-8月15日）8月12日召開醫(yī)療質量與安全綜合整治活動專題會議進行宣傳動員和部署

14、，健全組織機構，制定工作方案并組織實施。開展櫥窗專欄、杏林園等為載體的多種形勢宣傳，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好氛圍。（二）自查自糾階段（211年8月16日-8月31日）按照本方案的要求，對照醫(yī)療管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，積極組織開展自查自糾，每位醫(yī)務人員結合自己的工作實際，撰寫不少于2000字的自查報告上交醫(yī)務科，重點查找醫(yī)療質量和安全隱患的薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，所在科室及相關職能科室督導整改的落實。通過自查自糾，達到規(guī)醫(yī)療服務行為的目的。（三）督查整改階段（2011年9月1日-11月30日）醫(yī)院相關職能科室結合方案，對醫(yī)療質量與安全管理綜合整治活動的情況進行督導檢查、指導和評

15、價。對督查活動中發(fā)現(xiàn)的問題，督導科室限期整改，并對檢查情況進行通報，切實解決醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理中存在的突出矛盾和問題，完善并落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理核心制度。（四）總結驗收階段。（2011年12月1日-12月31日）醫(yī)務科對綜合整治活動進行總結，樹立典型，交流經驗，宣傳先進，將活動中形成的一些好的制度、做法轉化為醫(yī)院管理的長效機制，將總結以書面形式上報院黨委及衛(wèi)生局。五、工作要求（）統(tǒng)一思想，提咼認識醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心和實質所在，各科醫(yī)務人員要樹立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作責任重于泰山的意識，把這次綜合整治活動作為減少醫(yī)療安全隱患、遏制事故發(fā)生的重要舉措全面加以推進。要牢

16、固樹立醫(yī)療質量是根本、醫(yī)療安全是醫(yī)療生命線的理念，深入開展綜合整治活動，落實各級管理責任制。（二）加強宣傳，全面落實各科室要按照本方案的要求，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結合自身實際，創(chuàng)造性開展工作，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干。確保活動不走過場，不流于形式。要嚴格按照活動安排的步驟和程序，認真落實各個階段的目標和任務，保證活動質量，有序推動活動進展。（三）加強結合，突出重點各科室要將綜合整治活動與醫(yī)院管理年、醫(yī)院院務公開、創(chuàng)建平安醫(yī)院、醫(yī)療質量荊楚行、抗菌藥物臨床應用專項整治等活動結合起來，做到互為推動，互為促進；要堅持自查自糾與督查相結合，實現(xiàn)以查促建、糾建并舉；要堅持教育和查處相結合，做到樹立典型，查處違紀。要利用這次活動對涉及醫(yī)療質量與安全管理方面的問題進行全面排查，找準存在的問題，分析問題的原因