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文檔簡(jiǎn)介
1、氣顱的臨床及影像讀片人: 朱北林指導(dǎo)老師:王雙坤 2016-12-26概念顱內(nèi)積氣簡(jiǎn)稱(chēng)氣顱,臨床多見(jiàn)。引起顱內(nèi)積氣的原因不同,尤其是不同顱內(nèi)壓狀態(tài)的顱內(nèi)積氣,其治療措施有明顯區(qū)別。氣顱分型根據(jù)顱內(nèi)壓狀態(tài)分型: 低顱內(nèi)壓性顱內(nèi)積氣(070 mmH20) 正常顱內(nèi)壓性顱內(nèi)積氣(70200mmH20) 高顱內(nèi)壓性顱內(nèi)積氣(200400 mmH20) 超高顱內(nèi)壓性顱內(nèi)積氣 (400 mmH20)病因(1)無(wú)致傷物進(jìn)入顱內(nèi)的外傷,包括頭顱外傷、頜面外傷等(2)致傷物直接進(jìn)入顱內(nèi)的外傷,包括開(kāi)放性顱腦傷甚至眼外傷等(3)腫瘤侵蝕顱底或副鼻竇(4)顱內(nèi)產(chǎn)氣微生物感染(5)各種顱內(nèi)手術(shù),包括腫瘤手術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡
2、檢查治療術(shù)后等(6)各種頭面顱外手術(shù),包括耳科手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)等(7)脊柱椎管內(nèi)手術(shù)及有關(guān)治療,如持續(xù)腰穿外引流致張力性氣顱(8)醫(yī)源性人工注氣,如腦室造影、低顱壓綜合征鞘內(nèi)注氣治療(9)其他原因:如產(chǎn)傷擠壓、高壓氧治療,笑氣麻醉等發(fā)病機(jī)制顱骨骨折,腦膜破裂形成的活瓣機(jī)制。當(dāng)病人咳嗽、噴嚏、嘔吐及躁動(dòng)時(shí),顱內(nèi)壓力發(fā)生一過(guò)性變化,由于腦血管的自身調(diào)節(jié)作用,增高的壓力迅速減低,形成了瞬間的負(fù)壓,外界空氣包括顱底氣化骨內(nèi)的氣體通過(guò)硬腦膜裂口被吸入顱內(nèi),使顱內(nèi)氣體積聚不斷增多;腦脊液外漏的倒瓶機(jī)制。當(dāng)發(fā)生顱底骨折,硬腦膜及蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)破口,腦脊液從顱底漏口大量流出時(shí),由于負(fù)壓作用,外界氣體被吸入顱內(nèi),即
3、“汽水瓶倒置綜合征”當(dāng)大量外界冷空氣進(jìn)入顱內(nèi)后,由于溫差改變,氣體受熱膨脹加劇了空間的占據(jù);顱內(nèi)自產(chǎn)氣,如顱內(nèi)微生物自產(chǎn)氣;氣體經(jīng)血液循環(huán)彌散入腦,如笑氣麻醉是導(dǎo)致坐位進(jìn)行后顱窩手術(shù)時(shí)張力性氣顱形成的一個(gè)重要因素。 車(chē)禍傷,顱底骨折,氣顱車(chē)禍傷,顱底骨折,氣顱開(kāi)顱術(shù)后氣顱CT額部硬膜下大量積氣,額葉受壓下陷中線部位因?qū)肷鲜笭罡]的橋靜脈受牽扯,形成呈山峰狀形態(tài),稱(chēng)為“富士山征”開(kāi)顱術(shù)后氣顱產(chǎn)生主要原因:顱內(nèi)占位性病變切除后腦脊液丟失,使顱內(nèi)壓降低,甚至呈負(fù)壓狀態(tài),外界的氣體從切口進(jìn)入顱內(nèi)腔隙紅箭頭“富士山征”男,52歲,原發(fā)性腦室出血,行側(cè)腦室穿刺引流后第二天,出現(xiàn)張力性氣顱腦室腹腔分流術(shù)后氣
4、顱CT病人曾因腦積水行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后由于分流過(guò)度,導(dǎo)致長(zhǎng)期低顱壓,4年后出現(xiàn)自發(fā)性顱內(nèi)積氣。氣體自前顱窩底進(jìn)入。各種原因造成的氣體自鼻腔、鼻竇進(jìn)入顱內(nèi),1例鼻出血患者采用鼻填塞后拔出填塞物后出現(xiàn)腦脊液鼻瘺,然后出現(xiàn)氣顱鼻竇炎及上頜竇炎也是氣顱誘因,文獻(xiàn)報(bào)道1例患者鼻竇炎3年,頭痛隨氣壓變化而波動(dòng),檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外積氣鼻源性氣顱CT耳源性氣顱CT感染外傷導(dǎo)致氣體進(jìn)入鼓室,然后通過(guò)菲薄骨質(zhì)進(jìn)入顱內(nèi),和耳源性腦膿腫發(fā)生的機(jī)制相同,過(guò)程緩慢。乳突細(xì)胞發(fā)育不良導(dǎo)致自發(fā)性氣顱報(bào)道十分少見(jiàn),病人用力打噴嚏術(shù)后氣體進(jìn)入顱內(nèi)耳源性氣顱左側(cè)乳突前壁骨質(zhì)菲薄氣壓變化引起氣顱:病人在乘坐飛機(jī)時(shí)候由于氣壓變化導(dǎo)致
5、鼓膜內(nèi)外壓力不平衡,氣體穿過(guò)菲薄乳突骨質(zhì)進(jìn)入顱內(nèi)有報(bào)道高壓氧治療可導(dǎo)致氣顱發(fā)展為張力性氣顱,尤其要引起注意顱底骨折為高壓氧禁忌癥氣壓變化引起氣顱CT女性患者,多年前劃船時(shí)頭部受到過(guò)外傷,當(dāng)時(shí)無(wú)頭皮青腫及意識(shí)喪失,未介意。病人有支氣管哮喘,咳嗽,還有肺膿腫,存在Valsalva呼吸。由于氣體單向活瓣效應(yīng)導(dǎo)致硬膜外積氣量增加,由于Valsalva呼吸運(yùn)動(dòng)使顱內(nèi)壓及血壓波動(dòng),促進(jìn)氣體單向流動(dòng),最終造成硬膜外積氣。Valsalva呼吸導(dǎo)致氣顱肌肉等長(zhǎng)收縮形成呼吸作用的暫停即深吸氣后屏氣,用力做呼氣動(dòng)作做這個(gè)動(dòng)作后胸內(nèi)壓升高,同時(shí)血壓也升高Valsalva maneuver張力性氣顱臨床危險(xiǎn)性最大,需緊
6、急處理一般性氣顱不需特殊處理,多可自行吸收但張力性氣顱為超高顱內(nèi)壓性顱內(nèi)積氣,在神經(jīng)外科發(fā)病率較低,但一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。所以對(duì)顱腦損傷或者開(kāi)顱術(shù)后原發(fā)病無(wú)法解釋的頭痛,嘔吐,意識(shí)障礙,偏癱等,要高度警惕張力性氣顱的發(fā)生,特別是顱腦損傷或開(kāi)顱術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)再逐漸加重,要重視應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。臨床表現(xiàn)張力性氣顱的主要病理基礎(chǔ)是顱內(nèi)壓增高張力性氣顱的主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、進(jìn)行性意識(shí)障礙和其他神經(jīng)功能障礙,包括癲癇、視野障礙和精神癥狀張力性氣顱可引起急性顱壓增高,導(dǎo)致急性腦疝張力性氣顱積存于蛛網(wǎng)膜下腔的氣體,可通過(guò)蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入上矢狀竇形成靜脈氣栓臨床診斷在臨床中,有以下表現(xiàn)之一
7、者應(yīng)考慮張力性氣顱的診斷 顱內(nèi)積氣出現(xiàn)“山峰征”、“火山征”、“氣泡征” 顱內(nèi)積氣量大,出現(xiàn)顱壓增高癥狀者 腦室內(nèi)積氣,腦室擴(kuò)大者 腦干周?chē)X池組織積氣伴進(jìn)行性顱壓增高癥狀和意識(shí)障礙或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者額部大量對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)空氣聚集,產(chǎn)生張力,壓迫并刺激一側(cè)腦組織使其移位在CT影像上由低密度氣體與腦組織形成“山峰征”機(jī)理:額部硬膜下大量積氣,額葉被氣體壓迫下陷,中線部位因?qū)肷鲜笭罡]的橋靜脈受牽扯,形成呈山峰狀,有時(shí)低窗位注意觀察可見(jiàn)額葉表面橋靜脈顯影張力性氣顱CT表現(xiàn)張力性氣顱CT表現(xiàn)張力性氣顱可導(dǎo)致小氣泡征(air bubble sign),腦內(nèi)分散大量彌漫性不均勻小空氣泡可能是由于硬膜下腔內(nèi)氣
8、體張力不斷增高導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂,或骨折片刺破腦膜,蛛網(wǎng)膜裂孔較大,腦脊液漏出較多,造成顱內(nèi)負(fù)壓,氣體從此處進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而形成胸部術(shù)后并發(fā)氣顱 蛛網(wǎng)膜下腔-胸膜瘺是胸部手術(shù)(尤其是切除侵犯胸壁的肺尖部及縱隔腫瘤手術(shù))后的一個(gè)罕見(jiàn)并發(fā)癥,常致氣顱發(fā)生。手術(shù)時(shí)在肋間神經(jīng)周?chē)谐[瘤,或過(guò)多拽拉肋骨,導(dǎo)致該部位硬脊膜損傷,氣體由胸膜瘺口進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,擴(kuò)散至顱內(nèi)腦室等。癥狀最常出現(xiàn)于術(shù)后第4-6天,時(shí)間跨度13個(gè)月,表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)改變、意識(shí)水平下降,少數(shù)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)及并發(fā)腦膜炎。神經(jīng)系統(tǒng)查體多無(wú)明顯異常。胸部手術(shù)后胸腔引流管持續(xù)漏氣、引流液呈水樣,量較多,提示存在蛛網(wǎng)膜下腔-胸膜瘺
9、可能,顱腦平片或CT提示顱內(nèi)大量積氣。從腰椎蛛網(wǎng)膜下腔注入染色劑(如熒光素),觀察到其出現(xiàn)于胸腔引流液,在胸腔引流液中檢測(cè)到B2轉(zhuǎn)鐵蛋白,可直接提示存在蛛網(wǎng)膜-胸膜瘺。同位素脊髓攝像可證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔-胸膜瘺,并定位瘺口位置。臨床診斷發(fā)病機(jī)制可能的機(jī)制為:癌細(xì)胞侵蝕了食管后壁以及后縱膈組織,并逐步向椎骨及其周?chē)浗M織擴(kuò)散侵蝕,最終破壞了硬脊膜及蛛網(wǎng)膜,形成食管與蛛網(wǎng)膜下腔之間的瘺道,腦脊液由椎管內(nèi)經(jīng)硬脊膜瘺口向外流出時(shí),顱內(nèi)壓力降低,而外界空氣則通過(guò)“倒置的汽水瓶現(xiàn)象”從瘺口進(jìn)入顱內(nèi)。女,60歲??v隔神經(jīng)鞘瘤術(shù)后,術(shù)后第6天出現(xiàn)乏力、懶言、反應(yīng)遲鈍、尿失禁等,神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。頭顱CT示顱
10、內(nèi)積氣女,64歲。因“反復(fù)發(fā)熱伴頭痛1周余”入院。患者半年內(nèi)無(wú)頭部外傷史,追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)其4個(gè)月前因“進(jìn)行性吞咽困難伴飲水嗆咳”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行食管鏡檢及活檢,提示為“食管中上段鱗癌”,行放療后逐漸出現(xiàn)胸背部燒灼性疼痛,且吞咽困難加重,鋇餐檢查提示“食管縱膈瘺”診斷:顱內(nèi)積氣合并肺部感染治療和預(yù)防不同顱內(nèi)壓狀態(tài)的顱內(nèi)積氣在處理上是有區(qū)別的,如 低顱內(nèi)壓者,應(yīng)慎用或不用脫水劑; 正常顱內(nèi)壓者可保守治療觀察; 高顱內(nèi)壓者可給予脫水治療; 超高顱內(nèi)壓者應(yīng)行急診頭顱鉆孔排氣顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)性顱內(nèi)感染是張力性氣顱的嚴(yán)重并發(fā)癥,因此,在顱內(nèi)積氣期間及未徹底消除再發(fā)積氣因素前,需加強(qiáng)使用抗菌素預(yù)防感染。治療措施(1)保守治療,包括頭低位、臥床休息、吸氧、預(yù)防感染、胸腔引流、腰椎引流或腹腔分流。(2)癥狀加重者,行腦室穿刺,減輕顱內(nèi)壓力。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏、術(shù)后保守治療失敗、或治療12周仍有持續(xù)腦脊液瘺者,應(yīng)聯(lián)合外科修補(bǔ)瘺口(包括單純結(jié)扎術(shù),采用游離的肌肉或脂肪、帶血管蒂的肌肉對(duì)瘺口進(jìn)行廣泛包埋,采用纖維蛋白粘合劑、骨蠟、甲基丙烯酸甲酯封閉瘺口)。值得注意的是,廣泛應(yīng)用粘合劑等材料可能壓迫脊髓,導(dǎo)致癱瘓。氧化的纖維素及明膠海綿術(shù)后易膨脹、移位,壓迫脊髓,不能用于瘺1:3填塞。(4)采用胸廓成形
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