不寧腿綜合征課件(PPT 49頁)

1、 復旦大學華山醫(yī)院 王堅NEUROLOGY不安腿綜合征臨床研究和治療進展第1頁，共49頁。 不安腿綜合征(Restless legs Syndrome，RLS)在臨床上并不少見對健康雖然沒有直接威脅，但重的病人十分痛苦而輕的病人又經(jīng)常延誤診斷。是臨床上的一個難題。概況第2頁，共49頁。最早于1672年一位英國醫(yī)生Thomas Willis用拉丁文作了描述至1685年才翻成英文發(fā)表。1945年由瑞典神經(jīng)病學家Ekbon首先對8例病人進行了詳細描述后并于1945后正式稱之為不安腿綜合征。也稱為Ekbom綜合征。1995年國際不安腿綜合征研究組確定了診斷標準概況第3頁，共49頁。不安腿綜合征，Ekb

2、om綜合癥第4頁，共49頁。老年好發(fā)女性 男性不同人種的患病率 西方人種：415 東方人種：21歲以上 0.1% 55歲以上 0.6% 流行病學第5頁，共49頁。陽性家族史：65，常染色體顯性遺傳。 40歲前起?。撼Ｓ屑易迨?50歲后起病：家族史少，常伴周圍神經(jīng)病RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3.3倍流行病學第6頁，共49頁。懷孕 周圍神經(jīng)病 慢性腎功能衰竭缺鐵性貧血 腰骶根性神經(jīng)病 糖尿病葉酸缺乏 脊髓病 風濕性關節(jié)炎維生素B12缺乏 帕金森病 甲狀腺功能低下胃部分切除術(shù)后腫瘤周圍微栓塞咖啡、酒精等淀粉樣變性干燥綜合征巨球蛋白血癥慢性阻塞性肺疾病病因和發(fā)病機制原發(fā)性。病因不明，部分屬于

3、遺傳性。 主要的易感基因的位點：12q，首先從法國大家系發(fā)現(xiàn)意大利家系：14q繼發(fā)性。相關因素： 三環(huán)類抗抑郁劑 H2受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑或 血管擴張劑的停藥等第7頁，共49頁。RLS主要相關病因成人原發(fā)性主要的繼發(fā)性 缺鐵 懷孕 尿毒癥兒童： 缺鐵 ADHD第8頁，共49頁。根據(jù)對治療的反應，推測RLS機制：鐵代謝異常 多巴胺功能異常第9頁，共49頁。發(fā)病機制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙 多巴胺受體阻斷劑胃復安會加重癥狀 多巴胺D2和D3受體激動劑療效好病理：人腦紋狀體以外區(qū)域多巴胺能D2D3神經(jīng)元逐漸缺失中樞多巴胺能系統(tǒng)障礙證據(jù)第10頁，共49頁。發(fā)病機制缺鐵時RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明

4、顯減輕孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關65腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PET A9(黑質(zhì)紋狀體區(qū))、A11、A14區(qū)鐵含量明顯減少 多巴胺能神經(jīng)元鐵轉(zhuǎn)運和鐵儲備能力下降鐵缺乏對RLS具有重要影響第11頁，共49頁。發(fā)病機制鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關，從而影響多巴胺的合成多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運體合成及功能與鐵的關系尚未完全明了缺鐵引起RLS的可能機制影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝第12頁，共49頁。發(fā)病機制周圍神經(jīng)異常： 感覺和運動神經(jīng)傳導速度異常 多無神經(jīng)體征和周圍神經(jīng)紊亂 電鏡沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)異常血管因素 腿部代謝產(chǎn)物堆積

5、，運動促進血液循環(huán)，癥狀減輕 血管擴張劑可以減輕癥狀 引起RLS的其他可能機制第13頁，共49頁。臨床表現(xiàn)及診斷診斷取決于病史重視患者及家庭成員的主訴癥狀不典型或合并其他運動障礙和睡眠障礙時，診斷則有一定的難度第14頁，共49頁。主要診斷標準常伴腿部難以描述的不適感 蠕動感 蟻走感 搔 癢 燒灼感 灼痛感 牽拉感 冷熱感 觸電感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在靜脈中的感覺。異常感覺位于肌肉或骨骼深部，很少位于關節(jié)感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及1. 活動腿部的沖動第15頁，共49頁。RLS英文描述性術(shù)語第16頁，共49頁。2.休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重

6、越是舒適，越易出現(xiàn)癥狀主要診斷標準第17頁，共49頁。輕癥者可能不必起來走動，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。重癥者常來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體以減輕癥狀。癥狀減輕或消失后，當患者平躺或坐下時，數(shù)分鐘至1小時后，癥狀會再次出現(xiàn)。主要診斷標準3.活動后癥狀可部分或完全緩解第18頁，共49頁。典型患者： 癥狀最重：23點至次日4點間 癥狀最輕：早晨6點至12點周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影響一般而言，癥狀總是在夜間加重主要診斷標準4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重第19頁，共49頁。1.多巴胺能藥物治療有效 2.有家族史支持標準第20頁，共49頁。 3.伴發(fā)

7、周期性肢體運動（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常見的原因。定義：相同的發(fā)作，在一定的時間內(nèi)（5-90秒）中發(fā)作4次或4次以上，每次持續(xù)0.5-5秒。腿部刻板、重復的屈曲運動單側(cè)或雙側(cè)，對稱或不對稱 多發(fā)生在快動眼相睡眠期有時呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會伴發(fā)通常發(fā)生于睡眠時，但也會發(fā)生覺醒時，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時。支持標準第21頁，共49頁。初期病情呈波動性，以后持續(xù)性或慢性進展性 睡眠節(jié)律紊亂 90以上入睡難或多醒 睡眠質(zhì)量下降，白天常疲憊不堪。神經(jīng)科體檢正常 要特別重視脊髓和周圍神經(jīng)功能

8、的檢測支持標準第22頁，共49頁。變數(shù)很大目前的研究均來源于嚴重病例，不能反映真實的情況總體上，緩慢進展，但部分患者可有自發(fā)緩解。 但有報道，個別分娩后RLS持續(xù)存在。繼發(fā)性RLS：當病因去除后，多數(shù)RLS持續(xù)緩解。RLS的自然進程第23頁，共49頁。NIH篩選RLS的詢問表第24頁，共49頁。特殊時期可發(fā)生RLS 有報道，20孕婦出現(xiàn)RLS 2062透析者出現(xiàn)RLS 與周圍神經(jīng)病關系密切臨床其他特點第25頁，共49頁。一項303例的PD患者研究發(fā)現(xiàn)195患者同時存在不安腿綜合征應用左旋多巴治療也同樣存在劑量逐漸增加，并出現(xiàn)類似于PD患者的癥狀波動、運動障礙等表現(xiàn)。PD中的RLS第26頁，共4

9、9頁。兒童RLS癥狀與成人患者類似下肢輕至中度的感覺異常及煩躁不安癥狀多呈間歇性發(fā)作。而且由于語言描述困難，常易誤診為疼痛發(fā)作。 睡眠時間常較正常兒童明顯縮短，常導致精神運動發(fā)育損害，特別是注意力和行為等第27頁，共49頁。兒童RLS的診斷標準（definite）第28頁，共49頁。兒童RLS診斷標準中的支持性標準第29頁，共49頁。實驗室檢查除外繼發(fā)性因素血液生化學檢測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清鐵 血中葉酸和維生素B12濃度甲狀腺和甲狀旁腺功能測定EMG,NCVEEG第30頁，共49頁。PLM的腦電圖第31頁，共49頁。鑒別診斷靜坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受體阻斷劑的病史常有

10、輕度錐體外系癥狀內(nèi)在的不安寧感少有晝夜規(guī)律，睡眠也少有影響常無家族史第32頁，共49頁。鑒別診斷常不出現(xiàn)坐立不安運動后癥狀不改善沒有明顯的晝夜規(guī)律與PLMs無關睡眠障礙較RLS少見多發(fā)性周圍神經(jīng)病肢體的感覺異常和疼痛 共性不同同一病人中同時出現(xiàn)第33頁，共49頁。鑒別診斷動脈供血不足癥狀在運動后加重，休息后減輕B超、血管造影等有助于區(qū)分第34頁，共49頁。周期性腿部運動(PLM)除了RLS外，還可以出現(xiàn)在：睡眠呼吸暫停神經(jīng)變性疾病脊髓損壞中風發(fā)作性睡病抗抑郁劑、精神類藥物鑒別診斷第35頁，共49頁。鑒別診斷夜間腿肌痛性痙攣（Cramp）起病更突然常累及單側(cè)肢體，呈局灶性發(fā)病時常可觸及肌肉的攣縮

11、共性不同通常也是夜間起病伸展腿部、站立、走動時癥狀緩解有類似的晝夜規(guī)律，并干擾睡眠第36頁，共49頁。治 療一般治療 包括少用咖啡及含咖啡的飲料，因其可加 重或誘發(fā)RLS戒煙可減輕RLS病人的癥狀，少飲酒或睡前熱水浴對改善癥狀有效； 第37頁，共49頁。治 療多巴胺受體激動劑首選（pramipexole、ropinirole、pergolide、溴隱亭）藥物的半衰期長，無需夜間重復給藥耐受性好長期應用較少出現(xiàn)并發(fā)癥能夠緩解90100%RLS癥狀能夠緩解70100PLM癥狀第38頁，共49頁。治 療多巴胺受體激動劑劑量切換1mgofpergolide協(xié)良行1mgoflisuride1mgofpr

12、amipexole5mgof ropinirole10mgofbromocriptine溴隱亭20mgofdihydroergocriptine克瑞帕 第39頁，共49頁。治 療復方多巴制劑的療效多個臨床對照研究驗證了療效常用劑量是左旋多巴50250mg，睡前1小時頓服嚴重病例tid或qid給藥第40頁，共49頁。每天發(fā)病的時間提早發(fā)作間隙期變短癥狀加重與L-DA有關擴展到上肢和軀干藥效持續(xù)時間縮短治 療L-DA半衰期短癥狀在凌晨復現(xiàn)臨時加服一次改用半衰期長的多巴制劑多巴胺能治療的問題反跳（rebound）惡化（augmentation）第41頁，共49頁。多巴胺受體激動劑的用法治 療第42頁，共49頁。治 療阿片制劑羥可酮oxycodone、美沙酮、丙氧吩propoxyphene許多病人有效其他藥物無效、癥狀持續(xù)者有肯定療效副作用和潛在的成癮性限制其應用第43頁，共49頁。治 療抗癇藥卡馬西平 加巴噴丁尤其適用于伴疼痛或與多發(fā)性周圍 神經(jīng)病有關的RLS安定只能誘導睡眠，不能直接消除癥狀第44頁，共49頁。治 療可樂亭最近的對照研究中，可樂亭能緩解RLS病人的癥狀常見的副作用有：口干、識別力