主動(dòng)脈夾層查房-PPT課件(PPT 35頁)

1、主動(dòng)脈夾層第1頁，共35頁。定 義主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection，AD）主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成血腫血腫沿動(dòng)脈壁中層不斷延伸向內(nèi)外兩側(cè)膨出，形成局灶性夾層血腫第2頁，共35頁。流 行 病 學(xué)發(fā)病率許多患者未確診而死亡,實(shí)際發(fā)病率不明平均年發(fā)病率為 0.51萬/10萬人口美國每年至少發(fā)病 2000例中國AD資料不詳,隨著高血壓的增多而增加第3頁，共35頁。流 行 病 學(xué)發(fā)病年齡男女之比約 31多見于 5070歲40歲少見多見于馬凡綜合征或先天性心臟病，50%為妊娠婦女第4頁，共35頁。病 理 學(xué)ThoracicortaAbdominalaortaAorti

2、c dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery第5頁，共35頁。病 理 學(xué)AD任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離主動(dòng)脈中層的退行性變 內(nèi)皮破壞第6頁，共35頁。高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化:約占 70% 9 0% 主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、Ehlers Danlos綜合征 內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延 妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等主要易患因素第7頁，共35頁。病 理 分 型 分類方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法即近

3、端型和遠(yuǎn)端型根據(jù)病程分類第8頁，共35頁。DeBakey 分 型DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 第9頁，共35頁。解 剖 示 意 圖 型 型 型DeBakey 第10頁，共35頁。Stanford 分 型Stanford和型型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型 ( 型)型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型 第11頁，共35頁。解 剖 分 類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 第12頁，共35頁。病

4、 程 分 類 急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 第13頁，共35頁。未經(jīng)治療，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1% 50%以上一周內(nèi)死亡 70%二周內(nèi)死亡 90%一年內(nèi)死亡 第14頁，共35頁。臨 床 表 現(xiàn) 特點(diǎn)： 起病急，發(fā)展快，多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 第15頁，共35頁。臨 床 表 現(xiàn) 突發(fā)性劇烈疼痛強(qiáng)度比其部位更具特征性開始就特別劇烈 多為持續(xù)性 ,部位常提示夾層起始部位 呈游走性提示夾層范圍在擴(kuò)大 疼痛緩解常提示夾層停止進(jìn)展 疼痛對(duì)病情進(jìn)展影響較大 第16頁，共35頁。臨 床 表 現(xiàn) 血壓變化 通常表現(xiàn)為高血壓 血壓過低常

5、提示夾層分離至心包積液、 胸腹膜腔 上肢血壓高于下肢 左右血壓相差過大 可引起假性低血壓 第17頁，共35頁。臨 床 表 現(xiàn) 心血管體征 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（A型60%) 的癥 狀和體征 因相應(yīng)分支血管受累可致脈搏減弱或消失 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊 可有心包摩擦音，夾層破入心包腔引起心包填塞 主動(dòng)脈夾層部位可聞及血管雜音第18頁，共35頁。 臨 床 表 現(xiàn) AD累及頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 累及冠脈致 1%2% AMI 累及腎動(dòng)脈，致血尿尿閉, 腎性高血壓,急性腎衰 影響腹腔器官供血引起急腹癥 夾層破裂入胸膜腔引起血胸 受累主動(dòng)脈周圍炎癥，胸腔積液（左側(cè)多見） 夾層壓

6、迫周圍組織引起聲音嘶啞、上氣道阻塞 吞咽困難、上腔靜脈綜合征等 第19頁，共35頁。治 療 治療目的 減低心肌收縮力 減慢左室收縮速度（dv/dt ）外周動(dòng)脈壓 控制目標(biāo)：BP100-120/60-75mmHg ，HR 60 - 75次/min 第20頁，共35頁。根據(jù)病情選用以下輔助檢查超聲CTCTA 最為簡(jiǎn)單可靠MRI 金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈造影第21頁，共35頁。治 療 一般處理 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療第22頁，共35頁。一 般 處 理 絕對(duì)臥床、減少搬動(dòng) 無渣飲食、大便通暢 避免用力、鎮(zhèn)靜止咳 監(jiān)測(cè)心率、血壓、外周血管搏動(dòng) 第23頁，共35頁。藥 物 治 療B受體阻滯劑以倍他樂克最常用硝普

7、鈉Ca離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜止痛藥通便劑第24頁，共35頁。介 入 治 療適用于B型AD即型AD封閉近端入口使假腔變實(shí)現(xiàn)有支架須切開動(dòng)脈插管第25頁，共35頁。優(yōu) 點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受； 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥；第26頁，共35頁。AD 的 護(hù) 理第27頁，共35頁。一、一般護(hù)理急性期入住CCU病房，絕對(duì)臥床休息，避免增加胸腹腔壓力的活動(dòng)，如用力排便、翻身、咳嗽等。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量（腎動(dòng)脈）等變化。持續(xù)吸氧4-6L/min，準(zhǔn)備好搶救藥品和器械，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，給予清淡易消化飲食，必要時(shí)給予

8、通便藥物。第28頁，共35頁。 疼痛常為首發(fā)癥狀，90%以上AD患者從一開始即疼痛劇烈、難以忍受一般止痛劑無效，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡、度冷丁等止痛劑，并嚴(yán)密觀察有無呼吸抑制現(xiàn)象。 二、疼痛的觀察與護(hù)理第29頁，共35頁。 密切觀察心率變化,由于疼痛、緊張、恐懼等使心率增快，常在100次/min以上，要將心率控制在6070次/min，降低心肌收縮力和射血速度，減少對(duì)主動(dòng)脈的激惹作用。三、 生命體征的觀察第30頁，共35頁。 AD主要病因是高血壓，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在測(cè)壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時(shí)測(cè)量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別診斷依據(jù)之一。如血壓升高者可用硝普鈉滴注 ,硝普鈉靜滴從25-30ug/min開始 后根據(jù)血壓調(diào)整，最大劑量小于300ug/min，使血壓控制在100-120/60-75mmhg為最佳。.第31頁，共35頁。 由于AD突然劇烈胸、腹撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對(duì)臥床，使其更加憂慮，這對(duì)心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。因此，?？谱o(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)心安慰患者，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合醫(yī)護(hù)治療。并可留一親屬陪護(hù)，以增加安全感。