醫(yī)學(xué)資料多排螺旋CT在冠狀動脈成像中的應(yīng)用

1、多層CT冠狀動脈成像臨床應(yīng)用 朱建國 楊亞芳 劉斐 等 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021/7/16 星期五1冠狀動脈疾病的影像檢查方法冠脈血管造影 (CAG)血管內(nèi)超聲 (IVUS) 光學(xué)相干成像 (OCT)磁共振成像 (MRI) 電子束CT (EBCT) 多排螺旋CT (MDCT)2021/7/16 星期五2冠狀動脈CT血管成像4層CT16層CT64層CT雙源CT0.25s188ms165ms83ms2021/7/16 星期五3心臟同步方法前瞻性心電門控回顧性心電門控2021/7/16 星期五4前瞻性門控Z-PositionTimeEKGDetector-Row #1Detector-Row

2、 #2Detector-Row #3Detector-Row #4f1f1DelayTableTranslation2021/7/16 星期五5鈣化積分Z-PositionTimeEKGDetector-Row #1Detector-Row #2Detector-Row #3Detector-Row #4f1f1DelayTableTranslation2021/7/16 星期五6前瞻性門控優(yōu)點重建簡單輻射劑量低缺點只有單個心動時相時間分辨率低易感于心律失常2021/7/16 星期五7回顧性門控Z-PositionTimeEKGDetector-Row #1Detector-Row #2Det

3、ector-Row #3Detector-Row #42021/7/16 星期五83D 電影Z-PositionTimeEKGDetector-Row #1Detector-Row #2Detector-Row #3Detector-Row #42021/7/16 星期五9回顧性門控優(yōu)點可以做電影多扇區(qū)重建對心律失常的易感性降低缺點輻射劑量高重建復(fù)雜2021/7/16 星期五10心臟冠狀動脈成像的臨床應(yīng)用冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應(yīng)用2021/7/16 星期五11 Age 60Age

4、50-59Age 40-49Age 30-39未來30年中國冠心病發(fā)病率預(yù)測研究背景2021/7/16 星期五12冠狀動脈狹窄和斑塊的影像學(xué)評價 -了解狹窄的位置及程度，明確診斷，指導(dǎo)治療 - 評價斑塊的位置、范圍、組織結(jié)構(gòu)和成分-有助于 斑塊穩(wěn)定性的評價-臨床治療方案的制定 - 跟蹤斑塊的進(jìn)展和消退情況-有助于判斷療效或指 導(dǎo)下一步治療 2021/7/16 星期五13MDCT狹窄評價斑塊分析2021/7/16 星期五14左前降支狹窄和軟斑塊2021/7/16 星期五15冠狀動脈粥樣硬化性心臟病左冠狀動脈前降支重度狹窄2021/7/16 星期五16LAD 鈣化斑塊2021/7/16 星期五17

5、LM點狀鈣化calcificationlipidfiberlumen2021/7/16 星期五18LM 非鈣化斑塊（含較多纖維成分）2021/7/16 星期五19LM 非鈣化斑塊（含較多纖維成分）2021/7/16 星期五20女，62歲，右冠狀動脈多發(fā)重度狹窄，與DSA對照2021/7/16 星期五21冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應(yīng)用2021/7/16 星期五22冠狀動脈支架植入術(shù)后冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率20左右對清楚顯示支架形態(tài)、細(xì)節(jié)和再狹窄,較為準(zhǔn)確地估計支架內(nèi)及支架兩端的狹窄程度

6、, 評價支架通暢性有利于支架內(nèi)再狹窄的評價最近關(guān)于支架內(nèi)再狹窄的CT研究敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91%, 93%, 77%, 98% 敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.0%, 93.0%, 63.3%, 99.3% Ehara M，et al. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:951-959 Cademartiri F, et al. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:2204-10 2021/7/16 星期五23冠狀動脈支架植入術(shù)后2021/7/16 星期五24冠狀動脈支架植入術(shù)后2021/7/16 星期五25

7、左前降支支架置入術(shù)后2021/7/16 星期五26冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應(yīng)用2021/7/16 星期五27冠狀動脈旁路搭橋術(shù)目前外科手段治療冠心病的主要方法血管材料一般來源于內(nèi)乳動脈和大隱靜脈，分別為動脈橋和靜脈橋多層CT是其術(shù)后隨訪的重要方法薈萃分析閉塞：敏感性97.6，特異性98.5狹窄：敏感性88.7% ，特異性97.4%Jones CM, et al. Ann Thorac Surg 2007;83:341-348 2021/7/16 星期五28冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后2021

8、/7/16 星期五29冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后2021/7/16 星期五30冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后動脈橋血管的評價2021/7/16 星期五31冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后2021/7/16 星期五32右冠脈與左冠脈相連之橋血管與右冠脈相連之橋血管冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后2021/7/16 星期五33冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應(yīng)用的定位2021/7/16 星期五34正常冠狀動脈解剖右冠狀動脈（RCA）圓錐支、竇房結(jié)支、右室支、銳緣支、后降支、左室后側(cè)支和房室結(jié)支左冠狀動脈主干（LM）左前降支（LAD）對

9、角支和前室間隔支回旋支（LCX）鈍緣支和左房旋支2021/7/16 星期五35正常冠狀動脈解剖2021/7/16 星期五36正常冠狀動脈解剖LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM2021/7/16 星期五37正常冠狀動脈解剖RCAPDAPLVA2021/7/16 星期五38正常冠狀動脈解剖2021/7/16 星期五39正常冠狀動脈解剖冠狀動脈穿過心尖并分出后降支被認(rèn)為是優(yōu)勢冠狀動脈右優(yōu)勢型85%，RCA穿過后室間溝并發(fā)出后降支左優(yōu)勢型7%-8%，LCX穿過室間溝并發(fā)出分支至右室后表面均衡型7%-8%，RCA和LCX遠(yuǎn)段均發(fā)出分支供應(yīng)室間隔下部2021/7/16 星期五40正常冠狀動

10、脈解剖右冠狀動脈優(yōu)勢型：85%PDA2021/7/16 星期五41正常冠狀動脈解剖左冠狀動脈優(yōu)勢型：78%PDA2021/7/16 星期五42正常冠狀動脈解剖均衡型：78%PDAPDA2021/7/16 星期五43冠狀動脈先天性異常的分類按照冠狀動脈的起源、走行與終止位置將冠狀動脈的解剖異常分為三大類型冠狀動脈起源異常高位起源、多個開口、單一冠狀動脈、冠狀動脈異位起于肺動脈、冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或非冠狀竇冠狀動脈走行異常心肌橋和重復(fù)冠狀動脈冠狀動脈終止異常冠狀動脈瘺、冠狀動脈弓以及終止于心外2021/7/16 星期五44冠狀動脈先天性異常的分類惡性異常冠狀動脈瘺、左冠狀動脈來自肺動脈、左冠

11、狀動脈起自右冠狀動脈或右冠狀竇、右冠狀動脈起自左冠狀動脈或左冠狀竇良性異常左冠狀動脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動脈、所有三支冠狀動脈均起自左或右竇以及冠狀動脈高位起源2021/7/16 星期五45冠狀動脈起源異常高位起源RCA或LCA起源于冠狀竇與竇嵴聯(lián)合區(qū)之上的升主動脈發(fā)生率約6通常不會產(chǎn)生臨床癥狀，但可引起冠狀動脈造影時插管困難，尤其是RCA位于左冠狀竇之上時2021/7/16 星期五46冠狀動脈起源異常右冠狀動脈高位開口2021/7/16 星期五47冠狀動脈起源異常右冠狀動脈高位開口2021/7/16 星期五48冠狀動脈起源異常多個開口RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇或LAD和LCX獨

12、立起源常見，是一種良性的起源異常LAD和LCX獨立起源發(fā)生率約0.41冠狀動脈造影時應(yīng)注意，在插管時需要分別進(jìn)行插管，增加了操作難度2021/7/16 星期五49冠狀動脈起源異常RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇RCA圓錐支RCA圓錐支升主動脈右竇2021/7/16 星期五50冠狀動脈起源異常左冠狀動脈多個開口，分出LAD和LCXLADLCXLADLCX2021/7/16 星期五51冠狀動脈起源異常單一冠狀動脈非常少見，只有一支冠脈主干，開口于主動脈右竇或左竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或右冠脈、前降支和回旋支發(fā)生率僅為0.0024%0.044%可無癥狀，若主要的冠狀動脈分支走行于肺動脈和主動脈

13、之間者發(fā)生猝死的機會增加若未建立側(cè)枝循環(huán)，其近段狹窄將導(dǎo)致致命結(jié)果2021/7/16 星期五52男，42歲。健康體檢。單一冠狀動脈冠狀動脈起源異常PALADLCXPALMRCARCALMLADLCXRCALCX2021/7/16 星期五53冠狀動脈起源異常冠狀動脈異位起源于肺動脈是一種最嚴(yán)重的冠狀動脈先天性異常發(fā)生率估計為1/300,000大多數(shù)患者在嬰兒期和幼兒時期就出現(xiàn)癥狀，90未治療的嬰兒死于1歲前，僅少數(shù)可活到成年最常見的是LCA起自肺動脈，而RCA正常起自主動脈（稱為Bland-White-Garland綜合征）2021/7/16 星期五54冠狀動脈起源異常左冠狀動脈起源于肺動脈（術(shù)

14、前）2021/7/16 星期五55冠狀動脈起源異常左冠狀動脈起源于肺動脈（術(shù)后）2021/7/16 星期五56冠狀動脈起源異常冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或無冠狀竇RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈（發(fā)生率0.05-0.1%）左冠狀動脈和回旋支（0.67）來自右冠狀竇或RCARCA或LCA來自無冠狀竇2021/7/16 星期五57冠狀動脈起源異常按照其走行過程分為4個類型動脈間型（肺動脈和主動脈之間）間隔型（間隔內(nèi)或肺動脈下）肺動脈前型（走行于肺動脈前）主動脈后型（走行于主動脈后2021/7/16 星期五58冠狀動脈起源異常動脈間型主動脈后型右冠狀動脈起源于LCA或左竇的類型2021/7/16 星期五

15、59冠狀動脈起源異常動脈間型主動脈后型間隔型肺動脈前型左冠狀動脈起源于RCA或右竇的類型2021/7/16 星期五60冠狀動脈起源異常RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈者發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險估計高達(dá)30；而左冠狀動脈起源于右冠狀竇者，其風(fēng)險高達(dá)59，運動后則高達(dá)81心肌缺血的原因該異常血管腔開口扁小、近段血管完全走行于主動脈壁內(nèi)、血管起始部與主動脈呈銳角，以及異常起源后走行于主動脈和肺動脈圓錐之間的行程運動時，心輸出量增加引起急性彎曲的血管起源處的閥門樣閉合以及擴張的肺動脈和主動脈擠壓位于動脈之間的血管節(jié)段均可導(dǎo)致心室舒張期間該血管的間斷性狹窄或閉塞2021/7/16 星期五61右冠狀動脈起自左竇（

16、動脈間型）LADRCARCARCALMRCA2021/7/16 星期五62右冠狀動脈起自左竇（動脈間型）RCALM舒張期舒張期收縮期收縮期RCARCARCARCA2021/7/16 星期五63右冠狀動脈起自左竇（動脈間型）2021/7/16 星期五64左冠起源于右竇（動脈間型）RCALMPA2021/7/16 星期五65前降支起源于右冠（動脈間型）RCAPARCALADLADLADLAD2021/7/16 星期五66前降支起于右冠（肺動脈前型）RCALMLMPARCA2021/7/16 星期五67冠狀動脈起源異常RCALADLM左冠狀動脈起源于后竇2021/7/16 星期五68冠狀動脈走行異常

17、心肌橋發(fā)生率尸檢：15%-85%CAG：0.5%-16.0%薄的MB很少引起典型的“擠牛奶效應(yīng)” 心臟移植及肥厚性阻塞性心肌病患者：30%CT：3.5%-30.5%設(shè)備、診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/7/16 星期五69冠狀動脈走行異常心肌橋位置最常見于LAD中段偶見LCX、后降支、RCA及其他冠狀動脈心肌橋可單個、也可多個出現(xiàn)多個出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動脈或其分支2021/7/16 星期五70冠狀動脈走行異常心肌橋類型表淺型常見，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前以垂直或銳利的角度穿過肌束縱深型少見，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔2021/7/

18、16 星期五71冠狀動脈走行異常心肌橋表淺型縱深型Konen E, et al. JACC,2007,49:5872021/7/16 星期五72冠狀動脈走行異常心肌橋臨床癥狀表淺型較少引起癥狀縱深型因為可限制舒張期血流而可引起心肌缺血的臨床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死表淺型壁冠狀動脈表面可覆有薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動脈固定于心肌表面，對冠狀動脈的影響可能與縱深型一致，因此也應(yīng)給予重視2021/7/16 星期五73冠狀動脈走行異常心肌橋直接表現(xiàn)心肌內(nèi)冠狀動脈間接表現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象：該征象并非特異，有時候冠狀動脈走形迂曲且與心肌關(guān)系密切時可造成假象，必須仔細(xì)評價薄層橫斷面影像及重組影像“擠牛

19、奶效應(yīng)”（milking effect），是CAG上診斷MB的主要依據(jù)2021/7/16 星期五74冠狀動脈走行異常心肌橋直接征象：心肌內(nèi)冠狀動脈2021/7/16 星期五75冠狀動脈走行異常心肌橋間接征象：跳躍征2021/7/16 星期五76冠狀動脈走行異常心肌橋diastole擠牛奶效應(yīng)2021/7/16 星期五77心肌橋的系列研究2021/7/16 星期五78冠狀動脈走行異常重復(fù)冠狀動脈發(fā)生率為0.13-1由走行并終止于前室間溝而未達(dá)心尖的較為短小的一支和另一支較長的LAD組成，后者可起自LAD，也可起自RCA，之后走行于前室間溝遠(yuǎn)段到達(dá)心尖冠狀動脈搭橋術(shù)前應(yīng)意識該變異，提示進(jìn)行血管重構(gòu)的正確位置應(yīng)注意和并行的對角支