心臟瓣膜病-PPT課件 (7)

1、 心 臟 瓣 膜 病Valaulare heart disease 南華大學附二醫(yī)院心內(nèi)科 概 述 在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、變性、粘連、缺血 壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常病變心瓣膜結構、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關閉不全）結局血流動力學顯著改變概 述瓣膜受累情況： 最常受累為二尖瓣，約占70； 二尖瓣+主動脈瓣，占2030； 單純主動脈瓣病變?yōu)?一5； 三尖瓣和肺動脈瓣，少見。 心臟血流動力學示意圖心臟瓣膜病心臟瓣膜 平面示意圖心臟瓣膜病心臟瓣膜病二 尖 瓣 狹 窄 ( Mirtral Stenosis )病 因 最常見：風濕熱 罕 見：先天畸形 老年鈣化 類風關 S

2、LE MSLA擴大致左主支氣管升高 左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變 二尖瓣 粘連融合 風濕熱 病 理 正常成人:4-6cm2 輕度狹窄:1.5-2cm2 中度狹窄:1.0-1.5cm2 重度狹窄:1.0cm2 二 尖 瓣 狹 窄(MS)二尖瓣口面積:病理生理二 尖 瓣 狹 窄(MS)右心室增大 與右心衰竭肺動脈 高壓左房代償性擴張及肥厚增大左房壓 力增高MS嚴重MS時可有左心室的 失用性萎縮，MS主要累 及左心房與右心室。血流入左心室受限 呼吸困難：最常見 咯 血：1.喀大量鮮血，2.痰中帶血 3.粉紅色泡沫痰 4.肺梗死 咳 嗽：常見 聲 嘶：少見，壓迫左喉返神經(jīng)所致

3、 臨床表現(xiàn)：癥狀二 尖 瓣 狹 窄(MS) 面 容 二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動:正?；虿幻黠@ 心音-S1亢進和開瓣音；瓣葉鈣化僵 硬，則S1減弱無開瓣音 雜音-舒張中晚期隆隆樣雜音 臨床表現(xiàn)：體征肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征 P2亢進 Graham Steell雜音：胸骨左上緣哈氣性舒張早期雜音，肺動脈相對關閉不全。 右心室擴大伴TI時，有全收縮期吹風 樣雜音臨床表現(xiàn)：體征二 尖 瓣 狹 窄(MS)X線檢查：左心房增大 右心室增大 肺動脈干和肺動脈擴張 肺 淤 血 心電圖：二尖瓣型P波、RVH 超聲心動圖： 心導管檢查： 實驗室和其他檢查二 尖 瓣 狹 窄(MS) 胸片后前位（左圖）示

4、兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側壁導聯(lián)S波深大。心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大 Xiangya-3 ECGM型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動。MS超聲特點 二 尖 瓣 狹 窄(MS) 診斷 雜音+X線或心電圖,可診斷; 超聲心動圖檢查可確診。 診斷和鑒別診斷二 尖 瓣 狹 窄(MS) 1.相對性

5、二尖瓣狹窄：嚴重二尖瓣反流、左右先天性心臟病和高動力循環(huán)（甲亢、貧血等） 2.Austin-Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全。 3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨體位而變動。 鑒別診斷二 尖 瓣 狹 窄(MS)心房顫動： 常見 急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥 血栓栓塞： 右心衰竭： 晚期常見 感染性心內(nèi)膜炎：較少見 肺部感染： 常見 并發(fā)癥二 尖 瓣 狹 窄(MS)一般治療: 預防感染（風濕熱、心內(nèi)膜炎） 避免劇烈體力活動，定期復查 限鈉，利尿劑，糾正貧血 治療二 尖 瓣 狹 窄(MS)大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿 急性肺水腫：同急性左心衰處理 心房顫動：控制心室率，

6、爭取復律并維持 預防栓塞：華法令 右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛 治療處理并發(fā)癥二 尖 瓣 狹 窄(MS)治療 介入和手術治療 單純MS 單純MS 瓣葉嚴重鈣化 瓣下結構畸形 瓣膜彈性好 瓣膜彈性差 左心房內(nèi)有血栓 合并明顯MI 輕 重 二 尖 瓣 狹 窄(MS)人工瓣膜置換術直視分離術閉式分離術二尖瓣球 囊成形術心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全( Mirtral Incompetence) 慢性 風心?。鹤畛Ｒ?二尖瓣脫垂： 冠心?。喝轭^肌功能失常 腱索斷裂：多數(shù)原因不明。 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。 感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸 左心室顯著擴大： 其 他： 病因和病理急性: 腱索斷裂 心

7、內(nèi)膜炎 AMI 創(chuàng)傷 人工瓣損壞病因和病理二尖瓣關閉不全急性:血流返流至LA，充盈LV前負荷 LV、LA壓肺淤血、肺水腫 慢性:持續(xù)前負荷左心衰LA壓和LV舒 張末壓肺淤血、肺動脈高壓右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及室 病因和病理二尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄 病理生理 ：左房、左室容量負荷過重二尖瓣關閉不全肺淤血、肺水腫急性：輕度-勞力性呼吸困難 嚴重-急性左心衰、肺水腫、休克 慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力 嚴重 代償期長，失代償期短 臨床表現(xiàn)：癥狀二尖瓣關閉不全慢性 1.心尖搏動： 2.心 音： S1:正?；驕p弱 S2:分裂增寬 S3:見于嚴重反流時 喀喇音:二尖瓣脫垂 臨床表

8、現(xiàn)：體征二尖瓣關閉不全3.心臟雜音： 收縮期瓣葉攣縮者:吹風樣高調(diào)一貫型 二尖瓣脫垂:喀喇音之后， 晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期 腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性臨床表現(xiàn)：體征二尖瓣關閉不全 急性 1.心尖搏動： 2.心 音：P2亢進 心尖區(qū)第四心音常見 3.心臟雜音:反流性-非全收縮期低調(diào)遞減型 嚴重反流-S3和舒張期隆隆樣雜音 臨床表現(xiàn)：體征 X線檢查： 心電圖： 超聲心動圖： 放射性核素心室造影： 左心室造影：實驗室和其他檢查 胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉.側位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。二尖瓣關閉不全(MI)診斷 急性：病因+

9、癥狀+雜音+X線 慢性：確診有賴超聲 鑒別診斷 三尖瓣關閉不全： 室間隔缺損： 胸骨左緣收縮期噴射性雜音：診斷和鑒別診斷 心房顫動 感染性心內(nèi)膜炎 體循環(huán)栓塞 心力衰竭 并發(fā)癥二尖瓣關閉不全 急性： 1、治療目的：降低肺靜脈壓 增加心排血量 糾正病因 2、內(nèi)科治療為術前過渡 3、外科治療為根本 治 療 慢性 內(nèi)科治療： 1、預防感染（心內(nèi)膜炎及風濕熱） 2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭 外科治療： 1、人工瓣膜置換術： 2、二尖瓣修復術：治 療二尖瓣關閉不全心臟瓣膜病主 動 脈 瓣 狹 窄 (Aortic Stenosis )病因和病理 風心?。憾喟锳I或二尖瓣損害 先天性畸形 其他：主

10、動 脈 瓣 狹 窄AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭 病理生理心肌缺血冠脈血流 心肌氧耗增加 心肌毛細血管密度相對減少 嚴重AS 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈 冠狀動脈灌注壓降低 主動脈瓣狹窄（PIC）病理生理：心臟性猝死冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭左心室向心 性肥厚 AS左室射血負荷增加 癥狀 “三聯(lián)征” 呼吸困難：晚期肺淤血常見 心絞痛：運動誘發(fā) 暈厥：腦缺血引起 臨床表現(xiàn)主 動 脈 瓣 狹 窄心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4 雜音:為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫 其他:收縮壓和脈壓均下降 LV擴大，心界向左下移位臨床表現(xiàn)：體征 X線檢查： 心電

11、圖： 超聲心動圖：明確診斷并判定狹窄程度 心導管檢查： 實驗室和其他檢查診 斷-確診有賴超聲 鑒別診斷-應與MI、TI、室缺雜音區(qū)別 鑒別有賴于超聲心動圖。診斷和鑒別診斷主 動 脈 瓣 狹 窄心律失常： 心臟性猝死： 感染性心內(nèi)膜炎: 少見 心力衰竭：右心衰少見 胃腸道出血： 并發(fā)癥預防感染 定期復查:無癥狀-2年復查一次 中、重度-612個月復查一次 抗心律失常 抗心絞痛 治療心衰：限鈉，洋地黃，應用利尿劑 內(nèi)科治療主 動 脈 瓣 狹 窄 重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術的主要指征 有冠心病者，需同時作冠脈旁路移植術 有創(chuàng)治療：局限 外科治療心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全 (Aortic Incomp

12、etence) 風心?。?感染性心內(nèi)膜炎： 先天性畸形 主動脈瓣粘液樣變性 強直性脊柱炎 主動脈根部擴張 主動脈瓣疾病急 性 梅毒性主動脈炎 Marfan綜合征 強直性脊柱炎 特發(fā)性 嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂慢性 病因和病理急性: 病理生理左心衰竭 （失代償）左心室能較長 期維持正常心排 血量 （代償期）心肌 重塑慢性容量 負荷慢性:肺淤血 肺水腫LA壓 增高LV舒張 壓LV容量 負荷血流反 流入LV主動脈瓣關閉不全舒張期 主動脈 血液返流AI 左心擴大與左心衰竭脈 壓 增 大相對性二尖瓣狹窄 癥 狀 急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓

13、 慢性：可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見臨床表現(xiàn)慢 性 血 管:脈壓（周圍血管征） 右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動 心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力 體 征主動脈瓣關閉不全心 音：S1減弱, A2減弱,心底部收縮期 噴射音, 心尖區(qū)S3 心臟雜音：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，坐位 前傾和深呼氣時易聽到, 重度反 流（Austin-Flint雜音） 慢 性體 征主動脈瓣關閉不全體 征 急性 血 管：無明顯周圍血管征 心尖搏動：正常 心 音：S1減低或消失 P2成分增強, S3常見 心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低臨床表現(xiàn)“主動脈瓣心型”- 心臟在正位像上的表

14、現(xiàn)是主動脈結較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。X 線 檢 查診斷 典型雜音伴周圍血管征，可診斷; 超聲確診 鑒別診斷 Graham Steel雜音 診斷和鑒別診斷 感染性心內(nèi)膜炎: 常見 室性心律失常: 常見 心臟性猝死: 少見 心力衰竭: 急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚 并發(fā)癥 急 性 外科治療: 為根本措施 內(nèi)科治療: 為術前準備-降肺靜脈壓 增加心排血量 穩(wěn)定血流動力學治 療主動脈瓣關閉不全 慢性 內(nèi)科治療:預防及控制感染、處理合并癥 外科治療 癥狀 左心室功能不全 治療方法 有 有 手術 無 有 手術 有 無 先內(nèi)科治療，無效則手術治 療主動脈瓣關閉不全三尖瓣狹窄(TS)病

15、因：風心病最常見 病 理：與MS相似，但損害較輕 病理生理： 1、跨三尖瓣壓差，RA壓升高體循環(huán)壓 體循環(huán)淤 2、RV排血量減少病因、病理和病理生理臨床表現(xiàn) 癥狀- 疲乏，腹脹 可并發(fā)心房顫動和肺栓塞 體征- 體循環(huán)淤血，開瓣音， 舒張期隆隆樣雜音 三尖瓣狹窄(TS)實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 經(jīng)超聲心動圖診斷與鑒別 治 療 三尖瓣狹窄(TS) 功能性常見而器質(zhì)性少見 癥狀：重者有右心衰竭癥狀 并發(fā)癥-房顫、肺栓塞 體征：1.右心衰竭體循環(huán)淤血征 2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音 三尖瓣關閉不全(TI)治 療 內(nèi)科治療： 1.無肺動脈高壓無需手術 2.處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)） 外

16、科治療： 三尖瓣關閉不全(TI)肺動脈瓣狹窄(PS) 常見病因: 先天性畸形 風濕性 極少見 類癌綜合征 為罕見病因 病因 多繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張 特發(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見 病理生理 無肺動脈高壓，可多年無癥狀 有肺動脈高壓，加速右心衰發(fā)生 肺動脈瓣關閉不全(PI)臨床表現(xiàn) 癥狀：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出， PI表現(xiàn)被掩蓋 體征：1.血管和心臟搏動： 2.心音與雜音：肺動脈高壓肺動脈瓣關閉不全(PI)實驗室和其他檢查 X線檢查 心電圖 超聲心動圖 治 療 治療原發(fā)疾病為主 在嚴重反流導致難治性右心衰竭時， 才考慮對瓣膜進行手術治療肺動脈瓣關閉不全(PI)多 瓣 膜 病病因 一種疾病損害幾個瓣膜 一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分別導致不同瓣膜損害：少見 病理生理： 血流動力學特征和臨床表現(xiàn)取決于受 損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相 對嚴重程度 多 瓣 膜 病特點： 嚴重損害掩蓋輕損害 近端瓣膜損害較顯著 總的血流動力學異常明顯多 瓣 膜 病治療 內(nèi)科治療 手術