下肢深靜脈血栓診治的最新策略ppt課件

1、VTE的診治的最新戰(zhàn)略首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管外科張福先一、急性VTE的抗凝治療 一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的開展歷程按作用靶點分類已用于臨床的藥物國內(nèi)上市藥物因子抑制劑間接因子抑制劑（伴因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（貝米肝素、舍托肝素、達肝素、依諾肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞維肝素、亭扎肝素）多聚糖類（磺達肝癸鈉、依達肝素）類肝素（達那肝素、舒洛地特）法安明（達肝素）、克賽（依諾肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺達肝癸鈉）、偉素（舒洛地特）直接因子抑制劑沙班類（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）維生素K拮抗劑（抑制、因子作用）香豆素類（醋硝香豆素

2、、苯丙羥基香豆素、華法林、雙香豆素、雙香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、華法林、雙香豆素直接凝血酶抑制劑水蛭素類（水蛭素-比伐盧定、重組水蛭素-來匹盧定、地西盧定）非水蛭素類（阿加曲班、達比加群酯）達貝/諾保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的分類藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟清除類肝素靜脈注射或口服10-25小時肝、腎低分子肝素皮下注射200-300分鐘腎磺達肝癸鈉皮下注射17小時腎依達肝素皮下注射80102小時腎VKA口服小于42小時（個體差異大）肝比伐盧定靜脈注射25分鐘75%蛋白水解，25%肝阿加曲班靜脈注射45分鐘肝達比加群酯口服14-17小

3、時腎利伐沙班口服9小時肝、腎一、急性VTE的抗凝治療不同抗凝藥的半衰期及去除方式 抗凝藥的主要作用靶點有：因子、維生素K依賴的凝血因、因子、因子即凝血酶以及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通路的關鍵因子，因此直接因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑比傳統(tǒng)抗凝藥更高效，也更具有市場潛力。 最新2021年國際指南引薦的VTE早期抗凝藥物沒有肝素誘發(fā)的血小板減少癥HIT)肝素UFH低分子肝素LMWH)磺達肝癸鈉fondaparinux57天二、急性VTE與血栓消除 二、急性VTE的血栓消除 抗凝療法不能有效的消除血栓，而繼續(xù)存在的血栓會反復刺激血管壁并導致長期炎性反響，同時伴隨著血栓的機化、再通等病理

4、生理變化過程會帶來許多對人體不利的反響與影響。多項研討闡明：在抗凝后的肢體近端DVT病人中約33-79%會發(fā)生靜脈血栓后綜合征(Post Thrombotic SyndromePTS)，33%病人會發(fā)生靜脈瓣膜返流，23%病人會開展為嚴重的慢性肢體靜脈功能不良Chronic Venous Insufficiency CVI。 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of

5、 subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:116273. Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998

6、;28:6774.8個隨機研討闡明：適當而有效的溶栓與單純抗凝相比，血栓消除率為63%vs22%，高出3倍。一組250例DVT年輕人治療后7天的靜脈造影結果：溶栓與單純抗凝相比靜脈開通率為80%-17%。Hirsh J, Lensing A. Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Int Angiol. 1996;5:S22S25.Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep ve

7、in thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:13361343.二、急性VTE的消除血栓J Vasc Surg 2021;55:1463-73抗凝加血栓消除已成為當今治療急性DVT的最新戰(zhàn)略，并被眾多國際學者接受目前血栓的消除方法有多種，如：全身藥物溶栓、機械碎栓、手術取栓和導管抽吸血栓等,而經(jīng)過介入方法將多孔特制溶栓導管植入血栓部位進展部分溶栓最被推崇。 Keith T. Chan.et al. Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary Embolism: An Invers

8、e Correlation. J Vasc Interv Radiol 2021; 22:133141二、急性VTE的血栓消除DVT-治療消除血栓三、腔靜脈濾器的臨床運用 三、腔靜脈濾器的臨床運用急性肢體深靜脈血栓DVT構成后對人體能夠呵斥的危害主要有兩大并發(fā)癥：血栓零落導致肺動脈栓塞(PE)。,血栓構成后綜合癥PTS。近代醫(yī)學經(jīng)過尸體解剖和臨床實際研討曾經(jīng)證明了肢體深靜脈血栓構成與肺動脈栓塞發(fā)生的親密關系。William報道46-60%肺動脈栓塞與DVT有關。William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pa

9、thophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259. 三、腔靜脈濾器的臨床運用是被引薦呢？還是被回絕？早在九十年代中期，作者的研討就闡明：DVT病人中45%可以發(fā)生肺動脈栓塞,但多數(shù)無病癥，致死性PE僅為4%，并由此提出了無病癥型、有病癥型、致死型的肺動栓塞臨床分型。同時我們還提出了PE的自動預防與被動預防概念。張福先.肢體靜脈血栓構成與肺動脈栓塞的關系討論。中華呼吸和結核雜志2000、923：531-533。Lancet 2021; 379: 183546Pulmonary embolism

10、 is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke.VTE的植入指征J Vasc Surg 2021;47:157-65J Vasc Surg 2021;47:157-65Indications for IVC filter placementJ Vasc Interv Radiol 2021; 19:393399Indications for IVC filter placement在沒有 DVT or PE病人，但有抗凝忌諱癥病例中，運用腔靜脈濾

11、器被稱為預防性濾器在明確診斷 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝的病例中，腔靜脈濾器運用被稱為治療性濾器Sae Hee ,Benjamin R. Reynolds, Deidra H. Nicholas,et al. Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate. Surgery 2021;146:809-816.絕對指征VTE抗凝忌諱癥VTE-抗凝并發(fā)癥再發(fā)PE抗凝VTE無法進展抗凝相對指征抗凝能夠發(fā)生不良并發(fā)癥漂浮的血栓腎細胞癌累及腎靜脈溶栓或取栓手術心

12、肺功能不良VTE腫瘤VTE-燒傷VTE-懷孕預防指征VTE外科大手術VTE-創(chuàng)傷VTE-高風險的醫(yī)療活動忌諱癥慢性IVC閉塞IVC解剖異常IVC 受壓IVC無入路IVC無濾器釋放部位Chest 2021;141;7S-47S成年病人患有急性acute proximal DVT (or acute PE) 伴有抗凝忌諱癥和急性出血并發(fā)癥應該接受 IVC filter (Class I; Level B). 2021年ACCP(Grade 1C).2. IVC 后當抗凝忌諱癥與出血并發(fā)癥消除后抗凝將被繼續(xù) (Class I; Level B).3.運用retrievable IVC filters

13、需求仔細評價取出的時間窗 Class I; Level C. 4. 在抗凝的同時， recurrent PE ，IVC filter 運用是合理的 Class IIa; Level C 2021年ACCP(Grade 1C).The American Journal of Medicine 2021 ；5 125, 429-430.1979年2006年，50的地域在美國IVC的臨床運用被廣泛添加2006年運用92000The American Journal of Medicine (2021) 124, 655-661J Vasc Interv Radiol 2021; 19:393399永

14、久濾器與暫時濾器四、在治療急性VTE的同時，要注重髂股靜脈壓迫綜合征的同期處置 概 念髂股靜脈壓迫綜合征Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指為在盆腔內(nèi)的髂靜脈受臨近組織的壓迫，管腔狹窄或閉塞，呵斥靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床病癥。May - Thurner綜合征美國Cockett綜合征 歐洲四、在治療急性VTE的同時，要注重髂股靜脈壓迫綜合征的同期處置 現(xiàn)代觀念以為：IVCS的發(fā)生主要緣由是左側(cè)髂靜脈位于橫跨前面的右髂動脈與后面突起的第五腰椎之間，這種前后擠壓景象長期作用和反復刺激，呵斥靜脈周圍長期炎性反響血管內(nèi)皮細胞與中層彈性纖維增生活潑

15、，血管內(nèi)膜增厚，最終導致不同程度的管腔狹窄與閉塞。病例 一女性、 73歲、病史3天Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting CDT, PCDT, or surgical venous thrombectomy后對于有狹窄病變，Stent運用是合理的 (Class IIa; Level C).2.對于髂股閉塞病變，單純行腔內(nèi)血管成型而不運用 stenting (Class IIa; Level C).3.運用 iliac vein stents to reduce治療及 PTS sy

16、mptoms 和venous ulcers (Class IIa; Level C).4. 支架植入后抗凝將繼續(xù) (Class IIa; Level C).5.支架植入后對于有高血栓發(fā)生危險的病人，抗血小板結合抗凝是可以思索的 (Class IIb; Level C).五、對于渡過急性期后的VTE病人我們將如何進展抗凝治療？ 五、對于渡過急性期后的VTE病人，我們將如何進展抗凝治療？關于VTE抗凝治療的期限，傳統(tǒng)觀念以為至少要繼續(xù)3-6個月，而國際上更有多種觀念發(fā)表，如;2年、3年、8年等。但無論如何，一切泛指的硬性規(guī)定都是不夠科學的。由于短期的抗凝有能夠?qū)е耉TE的高復發(fā)率，而長期的抗凝不但

17、會帶來相關并發(fā)癥發(fā)生，同時也給病人呵斥一定的醫(yī)療負擔與費事。 五、對于急性期后的VTE病人，我們將如何進展抗凝治療？一組227例病人的國際隨機研討闡明：VKA運用6個月的病人與長期VKA運用相比，4年隨訪提示：再發(fā)VTE為20.7% vs 2.6%, 出血發(fā)生率為2.7% vs 8.6%。 何為理想而有效的抗凝期限呢？Andrea T. East, Thomas W. Wakefield, et al. What is the Optimal Duration of Treatment for DVT? An Update on Evidence-Based Medicine of Treat

18、ment for DVT. Semin Vasc Surg 2021,23:182-191. 五、對于急性期后的VTE病人，我們將如何進展抗凝治療？現(xiàn)代觀念以為：在急性VTE治療的同時,確定其發(fā)生緣由尤為重要。而在那些可以明確VTE發(fā)生緣由中，能分為可消除要素和不可消除要素可消除要素中有：外傷、手術、制動、長途旅游、口服避孕藥物等。不可消除要素中有：先天性高凝、抗凝血酶妨礙、C與S反響蛋白缺陷、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤等。 特發(fā)要素:不知緣由 五、對于渡過期后的VTE病人，我們將如何進展抗凝治療？當VTE渡過急性期后，復發(fā)主要緣由：、呵斥VTE發(fā)生的緣由能否消逝。、急性期VTE的治療能否及時和有

19、效。由此我們以為VTE的抗凝治療要視病人的詳細情況來確定，而不應該一概而論新的抗凝戰(zhàn)略被稱為：個體化抗(Individualized Anticoagulation Therapy 五、對于渡過急性期后的VTE病人，我們將如何進展抗凝治療？按照這種戰(zhàn)略，對于那些由可消除要素所導致VTE的病人，抗凝治療可以繼續(xù)到致病的可消除要素徹底消逝，如：外傷的愈合、渡過外科的圍手術期、制動的解除等。這個時間段能夠是2周、1個月、1年等。對于那些因不可消除要素所導致的VTE病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治療可以長期進展，甚至繼續(xù)到終生。于那些沒有查明緣由的VTE病人，抗凝治療可以繼續(xù)6個對月，而后經(jīng)過

20、重新評價病人再做選擇 VTE與外科手術美國費城醫(yī)療中心一年中外科手術中出現(xiàn)的264例VTE分析David B. Marmor, Geno J. Merli, David J. Whellan, et al. Relationship of Inferior Vena Cava Filter Usage in Post-Surgical Patients by Various Surgical and Medical Subspecialists. Am J Cardiol 2021;102:226 2306相應的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔憂？如何選擇抗凝藥物和把握運用時間？針對創(chuàng)傷病

21、人VTE的自動預防在血液動力穩(wěn)定后24h，早期運用抗凝藥物是平安、有效的，其出血并發(fā)癥發(fā)生率約在5%以內(nèi)是可以接受范圍內(nèi)?？鼓谙迲摼S持在-呵斥VTE的緣由消除為止3周、6周、3個月等藥物選擇應該以平安、有效、方便為主 LMWH、 因子直接抑制劑和凝血酶直接抑制劑- 因子抑制劑 7 VTE與兒童Guy Young. New anticoagulants in children: A review of recent studies and a look to the future. Thrombosis Research 2021; 127:7074.Thrombosis Research

22、,2021: 127 ;7074兒童VTE有添加趨勢，特別是中心靜脈導管的廣泛運用Heparin：1、難于監(jiān)測和控制。2、個體差別，療效不同。3、HIT.LMWH：1、 HIT 。2、長期運用骨質(zhì)疏松 Vitamin K antagonists ：1、難于監(jiān)測和控制。2、受食物影響難于達標。3、年齡與劑量。4、難于運用。1、單點靶位作用，不耗費自體的凝血系統(tǒng)，而小兒本身的凝血系統(tǒng)是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并發(fā)癥與肝素相比3、可以預測的藥力動力學4、對游離形狀及結合形狀的Xa因子均有效，因此對凝血部位和循環(huán)血液都發(fā)生作用，而Heparin 、LMWH僅對循環(huán)血液發(fā)生作用5、不會發(fā)生H

23、IT。6、不受食物影響，而Vitamin K antagonists是受食物影響的。 腫瘤病人發(fā)生VTE 是正常人的倍，高危險性主要來源于針對腫瘤的治療，如：化療、激素療法、血管栓塞療法以及腫瘤本身的特殊代謝等約有20%的病人同時伴有VTE ，而15%的腫瘤病人在治療期間會發(fā)生VTE .GeertsWH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guideli

24、nes (8th edition). Chest 2021; 133(suppl):381S453S.Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, et al.A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cance surgery: Ann Surg 2006; 243:8995. VTE與腫瘤8 VTE與腫瘤渡過急性VTE期的腫瘤病人, recurrent VTE是無腫瘤病人的2倍以上.因此長期的抗凝是必要的200例病人運用LMWH 與VKA 一年隨訪比較， rec

25、urrent VTE 是6% versus 16%出血并發(fā)癥無區(qū)別,長期運用LMWH 被引薦Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Int Med 2000;160(6):76974.Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Long-term lowmolecular-weight heparin ve

26、rsus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119(12):106272.8Thrombosis Research 127 (2021) 170妊娠合并VTE是呵斥孕婦死亡的主要緣由妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍妊娠期間盆腔靜脈內(nèi)膜遭到損害激素的添加擴張血管，減慢靜脈血流增大的子宮對盆腔的壓迫以及解剖構造的變化本身維護的高凝形狀繼續(xù)分娩后六周 VTE與妊娠9在妊娠早期6-12周warfarin 可以 經(jīng)過胎盤，呵斥胎兒軟骨發(fā)育不全和面部畸形，在妊娠后期胎兒畸形率明顯升高。肝素雖然不能經(jīng)過胎盤，但療效不佳。而低分子肝素對妊娠伴有VTE是平安、有效的。在哺乳期可以運用warfarin 和肝素Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. GreenTop Guidelines. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologis