下肢深靜脈血栓診治的最新策略ppt課件

1、VTE的診治的最新戰(zhàn)略首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科張福先一、急性VTE的抗凝治療 一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的開(kāi)展歷程按作用靶點(diǎn)分類已用于臨床的藥物國(guó)內(nèi)上市藥物因子抑制劑間接因子抑制劑（伴因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（貝米肝素、舍托肝素、達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞維肝素、亭扎肝素）多聚糖類（磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素）類肝素（達(dá)那肝素、舒洛地特）法安明（達(dá)肝素）、克賽（依諾肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺達(dá)肝癸鈉）、偉素（舒洛地特）直接因子抑制劑沙班類（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）維生素K拮抗劑（抑制、因子作用）香豆素類（醋硝香豆素

2、、苯丙羥基香豆素、華法林、雙香豆素、雙香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、華法林、雙香豆素直接凝血酶抑制劑水蛭素類（水蛭素-比伐盧定、重組水蛭素-來(lái)匹盧定、地西盧定）非水蛭素類（阿加曲班、達(dá)比加群酯）達(dá)貝/諾保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的分類藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟清除類肝素靜脈注射或口服10-25小時(shí)肝、腎低分子肝素皮下注射200-300分鐘腎磺達(dá)肝癸鈉皮下注射17小時(shí)腎依達(dá)肝素皮下注射80102小時(shí)腎VKA口服小于42小時(shí)（個(gè)體差異大）肝比伐盧定靜脈注射25分鐘75%蛋白水解，25%肝阿加曲班靜脈注射45分鐘肝達(dá)比加群酯口服14-17小

3、時(shí)腎利伐沙班口服9小時(shí)肝、腎一、急性VTE的抗凝治療不同抗凝藥的半衰期及去除方式 抗凝藥的主要作用靶點(diǎn)有：因子、維生素K依賴的凝血因、因子、因子即凝血酶以及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通路的關(guān)鍵因子，因此直接因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑比傳統(tǒng)抗凝藥更高效，也更具有市場(chǎng)潛力。 最新2021年國(guó)際指南引薦的VTE早期抗凝藥物沒(méi)有肝素誘發(fā)的血小板減少癥HIT)肝素UFH低分子肝素LMWH)磺達(dá)肝癸鈉fondaparinux57天二、急性VTE與血栓消除 二、急性VTE的血栓消除 抗凝療法不能有效的消除血栓，而繼續(xù)存在的血栓會(huì)反復(fù)刺激血管壁并導(dǎo)致長(zhǎng)期炎性反響，同時(shí)伴隨著血栓的機(jī)化、再通等病理

4、生理變化過(guò)程會(huì)帶來(lái)許多對(duì)人體不利的反響與影響。多項(xiàng)研討闡明：在抗凝后的肢體近端DVT病人中約33-79%會(huì)發(fā)生靜脈血栓后綜合征(Post Thrombotic SyndromePTS)，33%病人會(huì)發(fā)生靜脈瓣膜返流，23%病人會(huì)開(kāi)展為嚴(yán)重的慢性肢體靜脈功能不良Chronic Venous Insufficiency CVI。 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of

5、 subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:116273. Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998

6、;28:6774.8個(gè)隨機(jī)研討闡明：適當(dāng)而有效的溶栓與單純抗凝相比，血栓消除率為63%vs22%，高出3倍。一組250例DVT年輕人治療后7天的靜脈造影結(jié)果：溶栓與單純抗凝相比靜脈開(kāi)通率為80%-17%。Hirsh J, Lensing A. Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Int Angiol. 1996;5:S22S25.Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep ve

7、in thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:13361343.二、急性VTE的消除血栓J Vasc Surg 2021;55:1463-73抗凝加血栓消除已成為當(dāng)今治療急性DVT的最新戰(zhàn)略，并被眾多國(guó)際學(xué)者接受目前血栓的消除方法有多種，如：全身藥物溶栓、機(jī)械碎栓、手術(shù)取栓和導(dǎo)管抽吸血栓等,而經(jīng)過(guò)介入方法將多孔特制溶栓導(dǎo)管植入血栓部位進(jìn)展部分溶栓最被推崇。 Keith T. Chan.et al. Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary Embolism: An Invers

8、e Correlation. J Vasc Interv Radiol 2021; 22:133141二、急性VTE的血栓消除DVT-治療消除血栓三、腔靜脈濾器的臨床運(yùn)用 三、腔靜脈濾器的臨床運(yùn)用急性肢體深靜脈血栓DVT構(gòu)成后對(duì)人體能夠呵斥的危害主要有兩大并發(fā)癥：血栓零落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(PE)。,血栓構(gòu)成后綜合癥PTS。近代醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)尸體解剖和臨床實(shí)際研討曾經(jīng)證明了肢體深靜脈血栓構(gòu)成與肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的親密關(guān)系。William報(bào)道46-60%肺動(dòng)脈栓塞與DVT有關(guān)。William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pa

9、thophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259. 三、腔靜脈濾器的臨床運(yùn)用是被引薦呢？還是被回絕？早在九十年代中期，作者的研討就闡明：DVT病人中45%可以發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,但多數(shù)無(wú)病癥，致死性PE僅為4%，并由此提出了無(wú)病癥型、有病癥型、致死型的肺動(dòng)栓塞臨床分型。同時(shí)我們還提出了PE的自動(dòng)預(yù)防與被動(dòng)預(yù)防概念。張福先.肢體靜脈血栓構(gòu)成與肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)系討論。中華呼吸和結(jié)核雜志2000、923：531-533。Lancet 2021; 379: 183546Pulmonary embolism

10、 is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke.VTE的植入指征J Vasc Surg 2021;47:157-65J Vasc Surg 2021;47:157-65Indications for IVC filter placementJ Vasc Interv Radiol 2021; 19:393399Indications for IVC filter placement在沒(méi)有 DVT or PE病人，但有抗凝忌諱癥病例中，運(yùn)用腔靜脈濾

11、器被稱為預(yù)防性濾器在明確診斷 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝的病例中，腔靜脈濾器運(yùn)用被稱為治療性濾器Sae Hee ,Benjamin R. Reynolds, Deidra H. Nicholas,et al. Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate. Surgery 2021;146:809-816.絕對(duì)指征VTE抗凝忌諱癥VTE-抗凝并發(fā)癥再發(fā)PE抗凝VTE無(wú)法進(jìn)展抗凝相對(duì)指征抗凝能夠發(fā)生不良并發(fā)癥漂浮的血栓腎細(xì)胞癌累及腎靜脈溶栓或取栓手術(shù)心

12、肺功能不良VTE腫瘤VTE-燒傷VTE-懷孕預(yù)防指征VTE外科大手術(shù)VTE-創(chuàng)傷VTE-高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)忌諱癥慢性IVC閉塞IVC解剖異常IVC 受壓IVC無(wú)入路IVC無(wú)濾器釋放部位Chest 2021;141;7S-47S成年病人患有急性acute proximal DVT (or acute PE) 伴有抗凝忌諱癥和急性出血并發(fā)癥應(yīng)該接受 IVC filter (Class I; Level B). 2021年ACCP(Grade 1C).2. IVC 后當(dāng)抗凝忌諱癥與出血并發(fā)癥消除后抗凝將被繼續(xù) (Class I; Level B).3.運(yùn)用retrievable IVC filters

13、需求仔細(xì)評(píng)價(jià)取出的時(shí)間窗 Class I; Level C. 4. 在抗凝的同時(shí)， recurrent PE ，IVC filter 運(yùn)用是合理的 Class IIa; Level C 2021年ACCP(Grade 1C).The American Journal of Medicine 2021 ；5 125, 429-430.1979年2006年，50的地域在美國(guó)IVC的臨床運(yùn)用被廣泛添加2006年運(yùn)用92000The American Journal of Medicine (2021) 124, 655-661J Vasc Interv Radiol 2021; 19:393399永

14、久濾器與暫時(shí)濾器四、在治療急性VTE的同時(shí)，要注重髂股靜脈壓迫綜合征的同期處置 概 念髂股靜脈壓迫綜合征Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指為在盆腔內(nèi)的髂靜脈受臨近組織的壓迫，管腔狹窄或閉塞，呵斥靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床病癥。May - Thurner綜合征美國(guó)Cockett綜合征 歐洲四、在治療急性VTE的同時(shí)，要注重髂股靜脈壓迫綜合征的同期處置 現(xiàn)代觀念以為：IVCS的發(fā)生主要緣由是左側(cè)髂靜脈位于橫跨前面的右髂動(dòng)脈與后面突起的第五腰椎之間，這種前后擠壓景象長(zhǎng)期作用和反復(fù)刺激，呵斥靜脈周圍長(zhǎng)期炎性反響血管內(nèi)皮細(xì)胞與中層彈性纖維增生活潑

15、，血管內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄與閉塞。病例 一女性、 73歲、病史3天Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting CDT, PCDT, or surgical venous thrombectomy后對(duì)于有狹窄病變，Stent運(yùn)用是合理的 (Class IIa; Level C).2.對(duì)于髂股閉塞病變，單純行腔內(nèi)血管成型而不運(yùn)用 stenting (Class IIa; Level C).3.運(yùn)用 iliac vein stents to reduce治療及 PTS sy

16、mptoms 和venous ulcers (Class IIa; Level C).4. 支架植入后抗凝將繼續(xù) (Class IIa; Level C).5.支架植入后對(duì)于有高血栓發(fā)生危險(xiǎn)的病人，抗血小板結(jié)合抗凝是可以思索的 (Class IIb; Level C).五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人我們將如何進(jìn)展抗凝治療？ 五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)展抗凝治療？關(guān)于VTE抗凝治療的期限，傳統(tǒng)觀念以為至少要繼續(xù)3-6個(gè)月，而國(guó)際上更有多種觀念發(fā)表，如;2年、3年、8年等。但無(wú)論如何，一切泛指的硬性規(guī)定都是不夠科學(xué)的。由于短期的抗凝有能夠?qū)е耉TE的高復(fù)發(fā)率，而長(zhǎng)期的抗凝不但

17、會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也給病人呵斥一定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與費(fèi)事。 五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)展抗凝治療？一組227例病人的國(guó)際隨機(jī)研討闡明：VKA運(yùn)用6個(gè)月的病人與長(zhǎng)期VKA運(yùn)用相比，4年隨訪提示：再發(fā)VTE為20.7% vs 2.6%, 出血發(fā)生率為2.7% vs 8.6%。 何為理想而有效的抗凝期限呢？Andrea T. East, Thomas W. Wakefield, et al. What is the Optimal Duration of Treatment for DVT? An Update on Evidence-Based Medicine of Treat

18、ment for DVT. Semin Vasc Surg 2021,23:182-191. 五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)展抗凝治療？現(xiàn)代觀念以為：在急性VTE治療的同時(shí),確定其發(fā)生緣由尤為重要。而在那些可以明確VTE發(fā)生緣由中，能分為可消除要素和不可消除要素可消除要素中有：外傷、手術(shù)、制動(dòng)、長(zhǎng)途旅游、口服避孕藥物等。不可消除要素中有：先天性高凝、抗凝血酶妨礙、C與S反響蛋白缺陷、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤等。 特發(fā)要素:不知緣由 五、對(duì)于渡過(guò)期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)展抗凝治療？當(dāng)VTE渡過(guò)急性期后，復(fù)發(fā)主要緣由：、呵斥VTE發(fā)生的緣由能否消逝。、急性期VTE的治療能否及時(shí)和有

19、效。由此我們以為VTE的抗凝治療要視病人的詳細(xì)情況來(lái)確定，而不應(yīng)該一概而論新的抗凝戰(zhàn)略被稱為：個(gè)體化抗(Individualized Anticoagulation Therapy 五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)展抗凝治療？按照這種戰(zhàn)略，對(duì)于那些由可消除要素所導(dǎo)致VTE的病人，抗凝治療可以繼續(xù)到致病的可消除要素徹底消逝，如：外傷的愈合、渡過(guò)外科的圍手術(shù)期、制動(dòng)的解除等。這個(gè)時(shí)間段能夠是2周、1個(gè)月、1年等。對(duì)于那些因不可消除要素所導(dǎo)致的VTE病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治療可以長(zhǎng)期進(jìn)展，甚至繼續(xù)到終生。于那些沒(méi)有查明緣由的VTE病人，抗凝治療可以繼續(xù)6個(gè)對(duì)月，而后經(jīng)過(guò)

20、重新評(píng)價(jià)病人再做選擇 VTE與外科手術(shù)美國(guó)費(fèi)城醫(yī)療中心一年中外科手術(shù)中出現(xiàn)的264例VTE分析David B. Marmor, Geno J. Merli, David J. Whellan, et al. Relationship of Inferior Vena Cava Filter Usage in Post-Surgical Patients by Various Surgical and Medical Subspecialists. Am J Cardiol 2021;102:226 2306相應(yīng)的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔(dān)憂？如何選擇抗凝藥物和把握運(yùn)用時(shí)間？針對(duì)創(chuàng)傷病

21、人VTE的自動(dòng)預(yù)防在血液動(dòng)力穩(wěn)定后24h，早期運(yùn)用抗凝藥物是平安、有效的，其出血并發(fā)癥發(fā)生率約在5%以內(nèi)是可以接受范圍內(nèi)。抗凝期限應(yīng)該維持在-呵斥VTE的緣由消除為止3周、6周、3個(gè)月等藥物選擇應(yīng)該以平安、有效、方便為主 LMWH、 因子直接抑制劑和凝血酶直接抑制劑- 因子抑制劑 7 VTE與兒童Guy Young. New anticoagulants in children: A review of recent studies and a look to the future. Thrombosis Research 2021; 127:7074.Thrombosis Research

22、,2021: 127 ;7074兒童VTE有添加趨勢(shì)，特別是中心靜脈導(dǎo)管的廣泛運(yùn)用Heparin：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、個(gè)體差別，療效不同。3、HIT.LMWH：1、 HIT 。2、長(zhǎng)期運(yùn)用骨質(zhì)疏松 Vitamin K antagonists ：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、受食物影響難于達(dá)標(biāo)。3、年齡與劑量。4、難于運(yùn)用。1、單點(diǎn)靶位作用，不耗費(fèi)自體的凝血系統(tǒng)，而小兒本身的凝血系統(tǒng)是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并發(fā)癥與肝素相比3、可以預(yù)測(cè)的藥力動(dòng)力學(xué)4、對(duì)游離形狀及結(jié)合形狀的Xa因子均有效，因此對(duì)凝血部位和循環(huán)血液都發(fā)生作用，而Heparin 、LMWH僅對(duì)循環(huán)血液發(fā)生作用5、不會(huì)發(fā)生H

23、IT。6、不受食物影響，而Vitamin K antagonists是受食物影響的。 腫瘤病人發(fā)生VTE 是正常人的倍，高危險(xiǎn)性主要來(lái)源于針對(duì)腫瘤的治療，如：化療、激素療法、血管栓塞療法以及腫瘤本身的特殊代謝等約有20%的病人同時(shí)伴有VTE ，而15%的腫瘤病人在治療期間會(huì)發(fā)生VTE .GeertsWH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guideli

24、nes (8th edition). Chest 2021; 133(suppl):381S453S.Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, et al.A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cance surgery: Ann Surg 2006; 243:8995. VTE與腫瘤8 VTE與腫瘤渡過(guò)急性VTE期的腫瘤病人, recurrent VTE是無(wú)腫瘤病人的2倍以上.因此長(zhǎng)期的抗凝是必要的200例病人運(yùn)用LMWH 與VKA 一年隨訪比較， rec

25、urrent VTE 是6% versus 16%出血并發(fā)癥無(wú)區(qū)別,長(zhǎng)期運(yùn)用LMWH 被引薦Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Int Med 2000;160(6):76974.Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Long-term lowmolecular-weight heparin ve

26、rsus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119(12):106272.8Thrombosis Research 127 (2021) 170妊娠合并VTE是呵斥孕婦死亡的主要緣由妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍妊娠期間盆腔靜脈內(nèi)膜遭到損害激素的添加擴(kuò)張血管，減慢靜脈血流增大的子宮對(duì)盆腔的壓迫以及解剖構(gòu)造的變化本身維護(hù)的高凝形狀繼續(xù)分娩后六周 VTE與妊娠9在妊娠早期6-12周warfarin 可以 經(jīng)過(guò)胎盤，呵斥胎兒軟骨發(fā)育不全和面部畸形，在妊娠后期胎兒畸形率明顯升高。肝素雖然不能經(jīng)過(guò)胎盤，但療效不佳。而低分子肝素對(duì)妊娠伴有VTE是平安、有效的。在哺乳期可以運(yùn)用warfarin 和肝素Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. GreenTop Guidelines. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologis