甲狀腺癌術后TSH抑制治療機理學習分析

1、甲狀腺癌術后TSH抑制治療機理學習分析Thyroid是脊椎動物非常重要的腺體，屬于內分泌器官。在哺乳動物它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。人類的甲狀腺形似蝴蝶.甲狀腺（thyroid gland)甲狀腺（thyroid gland)一般結構 濾泡 濾泡間結締組織： 壁 濾泡旁細胞 腔： 膠質 甲狀腺球蛋白 濾泡上皮細胞 follicle含豐富的有孔毛細血管Thyroid glandThyroid Gland:Hormones and Iodine MetabolismBrief descriptions甲狀腺激素Thyroid hormone 甲狀腺腺泡上皮細胞分泌與釋放膠質主要成分Thyro

2、id hormone 與含碘的甲狀腺球蛋白thyroglobulin,TG甲狀腺儲存的特點細胞外（腺泡腔內）儲存儲存量大 50120d甲狀腺激素的生物合成、分泌與調節(jié)1 碘的攝取 碘泵(sodium-iodide symporter) 攝碘率甲狀腺功能指標之一2 碘的活化與雒氨酸碘化 甲狀腺過氧化酶(thyroperoxidase,TPO)3 耦聯4 釋放5 調節(jié)甲狀腺素和它的前體細胞: 結構 & 合成Thyroid hormone synthesis Secondary-TPOTPOThyroxine and its precursors: Structure & SynthesisThyr

3、oid hormone&Regulation of Th藥代動力學1 T4血漿蛋白（主要為甲狀腺結合球蛋白TBG）結合率高，99以上。2 T3作用快而強，但T1/2短（1-2d)，T4作用弱而慢，但作用時間長（ T1/2,6-7d)3 T4可在肝、腎、心、肌肉中在脫碘酶作用下轉變成T34 T3/T4可通過胎盤屏障，可經乳汁分泌藥理作用 維持生長發(fā)育促進蛋白質的合成及骨骼、中樞神經系統(tǒng)的生長發(fā)育 Thyroid hormone促進胎兒肺臟的發(fā)育甲狀腺激素缺乏 兒童 呆小癥(cretinism) 成人 粘液性水腫(myxedema)呆小癥身材矮小肢體粗短智力愚笨促進生長激素的產生增加生長激素的作用

4、促進中樞神經系統(tǒng)和長骨的發(fā)育促進代謝和產熱 促進物質氧化，增加氧耗，提高基礎代謝率，使產熱增多甲亢時 基礎代謝率升高 甲低時 降低（3）心血管 提高機體對兒茶酚胺的反應性，提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性GOITERpp mRNA前體 mRNA效應T3T3 T3T3 T3T4 T4PBMechanisms of thyroid hormone 基因作用 甲狀腺激素受體非基因作用臨床應用主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療1 .Cretinism(呆小癥) 及早治療，應在生后3個月以前給藥，否則難以奏效2. Myxedema（粘液水腫） 3.單純性甲狀腺腫 外源給TH，抑制TSH過度分泌，緩解

5、腺體的代償性增生。 結節(jié)常不能消失，需手術4.甲狀腺癌術后的抑制和替代治療不良反應甲亢癥狀老年患者和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心衰一經發(fā)現立即停藥，用受體阻斷藥對抗，停藥一周后再從小劑量開始用藥二、碘及碘化物復方碘溶液Lugols solution、碘化鉀、碘化鈉藥理作用 不同劑量的碘化物對甲狀腺功能產生不同的作用1 小劑量 合成TH的原料2 大劑量 抑制TH的釋放大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強，12d起效，1015d達最大效應因腺泡內碘離子濃度達到一定程度時，細胞攝碘降低，胞內碘離子濃度下降，從而失去抑制TH合成的作用，故碘化物不能單獨用于甲亢內科治療一碘酪氨酸（monoiodotyrosine

6、，MIT）和二碘酪氨酸（diiodotyrosine，DIT）。臨床應用1 預防甲狀腺腫2 甲亢的術前準備 因大劑量碘抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體縮小變韌，血管減少，利于手術的進行3 甲狀腺危象thyroid storm or thyroid crisis 不良反應1 慢性碘中毒癥狀 口內金屬味、喉部不適、鼻竇炎、眼結膜炎、唾液分泌增多等2 過敏反應 嚴重者有喉頭水腫3 誘發(fā)甲狀腺功能紊亂 長期或過量應用碘劑可能誘發(fā)甲亢另一方面也可能誘發(fā)甲減和甲狀腺腫4 碘可通過胎盤屏障和經乳汁泌出 放射性碘radioiodine臨床用的放射性碘為131I，其T1/2為8d藥理作用利用甲狀腺高度攝碘能力

7、， 131I可被甲狀腺攝取。131I主要產生射線和少量射線， 射線射程2mm，故輻射損傷一般局限于甲狀腺內，且增生細胞對射線敏感，故選擇性強，起到類似部分甲狀腺切除手術作用臨床應用1 甲狀腺攝碘功能檢查 用其射線可在體外測得特點。 甲亢時3h攝碘率30-50%,24h45-50%,攝碘 高峰時間前移2 甲亢 適用于不適合手術或術后復發(fā)或對硫脲類過敏者20歲以下病人、妊娠及哺乳婦女及腎功不良者慎用使用中嚴格掌握劑量和注意觀察不良反應3 DTC 手術+131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復發(fā)率和病死率明顯降低。DTC概述分化型甲狀腺癌在所有類型甲狀腺癌中約占95%，其主要包括了甲狀腺乳頭狀癌

8、以及甲狀腺濾泡癌。分化型甲狀腺癌惡變程度相對較低，生長稍緩，故患者生存期長，死亡率低，預后相對好。為什么甲狀腺癌術后的病人需要補充甲狀腺素制劑1、甲狀腺癌術后的病人由于手術切除了大部分或全部的甲狀腺。術后多數會發(fā)生甲狀腺功能減低，需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療。2、甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起到抑制作用。3、術后口服甲狀腺激素對預防復發(fā)和治療晚期甲狀腺癌有一定作用。研究表明長期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預后，是治療甲狀腺分化型癌的標準方法。TSH抑制治療的目標TSH抑制治療最佳目標值應滿足：既能降低分化型甲狀腺癌（DT

9、C）的復發(fā)、轉移率和相關死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的副作用、提高生存質量，制定個體化治療目標。TSH抑制治療機制8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌腫（-）DTC患者的腫瘤復發(fā)危險度分層低危組符合以下全部條件者 無局部或遠處轉移 所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除 腫瘤沒有侵犯周圍組織 腫瘤不是侵襲型組織學亞型，并且沒有血管侵犯 如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者 初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯 有頸部淋巴結轉移或清甲后行

10、WBS發(fā)現有異常放射性攝取 腫瘤為侵襲型的組織學亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者 肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 腫瘤未能完整切除，術中有殘留 伴有遠處轉移 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 有甲狀腺癌家族史TSH抑制治療的副作用風險分層低危組符合下述所有情況：（1）中青年（2）無癥狀者（3）無心血管疾?。?）無心律失常（5）無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（6）無心血管疾病危險因素（7）無合并疾病（8）絕經前婦女（9）骨密度正常（10）無OP的危險因素中危組符合下述任一情況：（1）中年（2）高血壓（3）有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（4）吸煙（5）存在心血管疾病危險因素或糖尿病

11、（6）圍絕經期婦女（7）骨量減少（8）存在OP的危險因素高危組符合下述任一情況：（1）臨床心臟?。?）老年（3）絕經后婦女（4）伴發(fā)其他嚴重疾病L-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者 L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應當清晨空腹頓服。推薦2-28推薦級別：B患者L-T4起始劑量年輕患者1.52.5g/kg/d*50歲以上患者無冠心病及其傾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*其他方法：按照體重計算按瘦體重計算按照體重結合年齡計算按照治療前TSH濃度計算的方法TSH抑制治療的不良反應：亞臨床功能甲亢 易疲勞、上肢肌力降低、腹瀉、嘔吐、神經系統(tǒng)興奮癥狀、多汗、潮紅、體重減輕 .骨質疏松： 由于長期亞臨床甲亢是絕經后女性骨質疏松癥的危險因素，因此絕經后DTC患者在TSH抑制治療期間，應接受骨質疏松癥初級預防：確保鈣攝入1000mg/d，補充維生素D400-800U（10-20ug）/d。 .心血管系統(tǒng)