半月板損傷診療常規(guī)指南骨科及治療方案

1、半月板損傷診療常規(guī)指南骨科及治療方案【概述】半月板損傷病人多為青壯年，在運動員及礦工中發(fā)病率較高。半月板承受通過膝關節(jié)的部分應力，具有一定移動性，隨著膝關節(jié)的運動而改變其位置與形態(tài)。半月板結構與功能的特點使其成為膝關節(jié)內(nèi)最易損傷的組織之一。在從事劇烈運動和特殊作業(yè)的人員中半月板損傷的機會更多。半月板損傷可發(fā)生在外側、內(nèi)側或內(nèi)外兩側。歐美文獻報道內(nèi)側損傷多見，并認為外側半月板不與外側副韌帶相連，靈活性達，不易受傷。我國和日本等地區(qū)的發(fā)病情況與此相反，外側半月板損傷率一般高于內(nèi)側。構成地區(qū)或種族間發(fā)病率差異的原因之一，是中國人和日本人中外側半月板盤狀變異比歐美人為多，癥狀性盤裝軟骨及盤裝軟骨撕裂在

2、中國人外側半月板損傷病例中占重要地位。半月板損傷常發(fā)生在膝關節(jié)屈曲，脛骨固定，股骨突然內(nèi)旋或外旋時。隨著受傷時膝關節(jié)位置和力學機制的不同，撕裂可發(fā)生在半月板前角、后角、體部或邊緣等不同部位，撕裂形態(tài)也各異。當膝關節(jié)屈曲，脛骨固定，股骨強烈外旋,可造成外側半月板前角或內(nèi)側半月板后角損傷。屈膝狀態(tài)下強烈內(nèi)旋股骨易引起外側半月板后角損傷或內(nèi)側半月板前部損傷，有時可發(fā)生內(nèi)側腹韌帶半月板連接部撕裂或腹韌帶脛骨附著部撕裂。撕裂的半月板若向關節(jié)內(nèi)部一位，伸膝時被夾于兩罷間,即產(chǎn)生關節(jié)“交鎖”。長年累月的磨損也可造成半月板變形撕裂，在一部分中老年病人，部一定有明確外傷史。【診斷標準】1.診斷依據(jù)（1）有膝關節(jié)

3、“扭傷”史伴有膝關節(jié)腫痛。（2）功能障礙多數(shù)病人雖能走路并從事日?；顒樱X患肢乏力，上、下樓梯時尤其明顯，且辦法疼痛或不適感。日久患側下肢肌肉，特別是股四頭肌逐漸萎縮。一部分病人不適發(fā)現(xiàn)“交鎖”現(xiàn)象，膝關節(jié)突然不能伸直，而屈膝、左右轉動膝關節(jié)時往往能夠“解鎖”。另一些病人走路時可突然出現(xiàn)關節(jié)酸軟，支持不住，有欲撲到感覺。（3）壓痛和股四頭肌萎縮是常見體征壓痛點局限于外側或內(nèi)側關節(jié)縫隙或膝眼部，于半月板損傷部位有關。股四頭肌萎縮一般肉眼能夠看出，尤以股內(nèi)側肌未明顯。部分病例膝部微腫，但只有個別浮骸試驗表現(xiàn)為陽性。（4）麥氏試驗（MaMurraytest）仍然是最常用的臨床檢診方法，多數(shù)病例顯示

4、陽性或可疑。（5）研磨試驗（apleytest）包括分離與擠壓旋轉兩部分,是鑒別膝部韌帶損傷和半月板損傷的較好方法。試驗時病人俯臥矮床，90屈膝，助手固定股部。檢查者兩手握病人足部左右旋轉，詢問病人有何感覺。繼二做分離旋轉試驗，握足部用力上提，并做左右旋轉，此時膝關節(jié)韌帶處于張力狀態(tài)，二半月板于股骨段脫離接觸，若引起疼痛，提示韌帶損傷。然后做擠壓旋轉試驗，檢查者握足部以全力下壓并左右旋轉，此時膝關節(jié)韌帶相對松弛，而半月板與韌帶損傷，臨床應用亦廣。側方擠壓可用檢查痛側半月板，過伸能夠檢查半月板前部損傷及交鎖。（6）MRI能夠明確顯示半月板損傷情況（7）膝關節(jié)鏡檢查時迄今最精確的診斷手段。關節(jié)鏡可

5、直接觀察半月板損傷的卻是部位、類型，并發(fā)現(xiàn)單獨或并存的其他關節(jié)內(nèi)病變包括前交叉韌帶斷裂、滑膜病變、關節(jié)軟骨變形及髏軟骨軟化等。半月板損傷急性期診斷十分困難，絕大多數(shù)得不到確診，近年文獻有主張對畸形膝關節(jié)損傷病例做膝關節(jié)鏡檢查，以獲取早期診斷。當然這不但是為了半月板損傷，早期確診對關節(jié)韌帶損傷得到及時治療尤其重要。關節(jié)鏡檢查結果也要結合臨床和X線、MRI所見行綜合分析，因為關節(jié)鏡也有盲區(qū)。符合上述第(1)(5)項擬診，第(6)(7)項確診。2.分類診斷I前角撕裂。II后角撕裂。III體部撕裂，包括：縱形撕裂；橫形撕裂；斜形撕裂；水平撕裂；邊緣撕脫。內(nèi)側半月板損傷一般以縱形或所謂桶柄撕裂較多。外側

6、半月板損傷則以不完全橫裂及水平撕裂較多?！局委煼桨浮?.非手術療法主要使用于損傷急性期，措施包括臥床休息，抽吸關節(jié)積液，彈性繃帶加壓包扎等。簽于強力手法可加重半月板、前交叉韌帶及關節(jié)面的損傷，一般不主張用此法復位。可行小腿皮牽引使膝關節(jié)伸直，若數(shù)日后未能解鎖，宜做手術治療。無早期手術指征者急性反應消退后，可用長腿石膏管型固定68周，并鼓勵股四頭肌鍛煉。拆除石膏后積極進行膝關節(jié)功能鍛煉及其他康復措施。2.手術治療基于半月板具有重要力學功能的認識，外科醫(yī)生對半月板手術近年來已漸趨姑息。無交鎖、癥狀輕微的病例不急于手術。對有變性關節(jié)炎或退變型半月板；半月板撕裂的中老年人的手術問題亦宜慎重。半月板周邊部分撕裂或分離能夠做修復手術，不需摘除半月板。對周邊部分完好的半月板可做部分切除術，只切除撕裂的部分。殘留的半月板周邊部分仍有維持關節(jié)穩(wěn)定和分產(chǎn)散應力等功能。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，越來越多的人體會關節(jié)鏡窺視下手術的優(yōu)點。關節(jié)鏡窺視下手術創(chuàng)傷小，術后病殘輕，并