耐藥菌的治療策略及典型病例分析

1、耐藥菌的治療策略及典型病例分析藥學部 蘭安杰2010.11.30主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀22022/7/183腸球菌屬MRSAMRSE萬古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問題產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶綠膿桿菌耐藥 不動桿菌耐藥G-桿菌問題真菌感染過去10年抗生素應用變化所帶來的嚴重的耐藥問題耐藥菌是選擇出來的個別細菌耐藥xx耐藥菌為主抗生素暴露 xxxxxxxxxx不正確使用或濫用抗菌藥物 與用藥意識及業(yè)務水平相關1. 未能嚴格掌握適應證，不適當預防用藥，包括外科圍手術期預防用藥；2. 病原學診斷不明或估計不準確

2、，廣泛使用廣譜藥物及不適當?shù)穆?lián)合用藥；3. 不了解抗菌譜和抗菌特點，選藥不當；4. 劑量、療程、給藥途徑不當；5. 過分依賴抗菌藥物，忽視引流、營養(yǎng)支持等措施；6. 市場誤導，不必要地使用高檔、價高藥物。養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素全球每年消耗的抗生素總量中，有90%被用于食用動物。全球每年臨床治療用藥約900 噸，食用動物的飼料添加劑約12000噸。 3、我國每年有6000噸抗生素用于飼料添加劑，占全球 抗生素飼料添加劑使用量的50%。 濫用抗生素的代價廣州市婦嬰醫(yī)院曾搶救過一名體重僅650克、25個孕周的早產(chǎn)兒。頭孢一代，無效！頭孢二代，無效！頭孢三代、四代，仍然無效！再上亞胺培南，通通無效。后來的細

3、菌藥敏檢測顯示，這個新生兒對7種抗生素均有耐藥性！孕婦在吃大量抗生素殘留的肉、蛋、禽時，很可能將這些抗生素攝入。動物產(chǎn)品中殘留抗生素，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentAdequate antimicrobial treatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequate antimicrobial treatmentOngoing bacterial proliferation and inflammationselection of

4、drug-resistant microorganismsEwig et al, Thorax 2002; 57:366主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀210Prevalence of ESBLs in Mainland China, CHINET 2005-2008WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2006;6:289 WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8:1WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8: 321. WANG F.Chin J Infect Chemo

5、th. 2009:9(5):inpressPercent %11Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008Percent %12Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 2008Percent %Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008 1314產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇碳青霉烯

6、類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs 陽性菌不選用任何青霉素類、氨曲南不動桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù)）耐藥率%2008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均48%，高于2007年。17鮑曼不動桿菌治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘

7、氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌頭孢菌素類18Antimicrobial resistance in S. maltophilia , CHINET(%)2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=131019嗜麥芽窄食單胞菌感染抗菌藥物選擇復方磺胺甲噁唑（SMZco） 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星米諾環(huán)素20抗生素選擇策略特殊耐藥菌感染的抗生素方案病原菌等級推薦抗生素方案MRSA12萬古霉素 或 替考拉寧利奈唑胺 或 替加環(huán)素MDR 銅綠假單胞菌12BL-BLI 或 碳青霉烯類+/-氨基糖苷類或氟喹諾酮 （

8、環(huán)丙沙星）多粘菌素B 或 多粘菌素E +/- 環(huán)丙沙星MDR 不動桿菌12頭孢哌酮/舒巴坦和/或替加環(huán)素多粘菌素B 或 多粘菌素E 肺炎克雷伯菌(ESBL+)1碳青霉烯類 或 替加環(huán)素大腸埃希菌(ESBL+)1碳青霉烯類 或 替加環(huán)素21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.BL-BLI具有更低的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類第三代頭孢菌素氟喹諾酮真菌的定植和感染BL-BLI的應用幾乎與上述耐

9、藥菌的選擇無關我院8月份分離出致病菌排序銅綠假單胞菌1金黃色葡萄球菌5鮑曼不動桿菌4大腸埃希菌3肺炎克雷伯菌2我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率銅綠假單胞菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率肺炎克雷伯菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率大腸埃希菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率鮑曼不動桿菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率金黃色葡萄球菌主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀2抗生素“三大紀律”1.能用一種不用兩種2.能用普通不用高級3.能用窄譜不用廣譜抗生素“八項注意”第一注意藥的抗菌譜第二注意病菌的敏感性第三注意病灶的深淺、部位第四注意藥物的吸收代謝第五注意給藥方式第六注意相互作用第七注意毒性副作用第八注意人

10、群有特殊，老幼孕婦要小心?？股氐膽眯枰紤]的因素抗生素使用前使用中使用后宿主感染部位可能的病原菌基礎疾病臟器功能年齡是否使用過抗生素院內(nèi)外感染給藥途徑劑量間隔療效安全性價格質量二重感染感染復發(fā)細菌耐藥性臟器功能障礙抗生素治療時間病原菌抗生素療程肺炎鏈球菌熱退后72小時金葡 銅綠 肺克 厭氧菌2周支原體 衣原體10-14天軍團菌10-21天2006中國CAP指南主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀2典型病例分析泛耐藥鮑曼不動桿菌感染治療一例病例介紹患者男性，76歲?；颊哂?小時前無任何誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，無發(fā)散，伴惡心、嘔吐一次，為清水樣物，量約100ml，伴寒戰(zhàn)，測體溫38.9，就診于我院急診科。血常規(guī)：WBC21.98109/L ，N% 91%。生化檢查：Tbil 51.17 mol/L，Dbil 32.08mol/L，Ibil 19.09 mol/L。B超示：膽總管增寬，膽囊多發(fā)結石。以“腹痛待查，重癥膽管炎，膽石癥”收入院。治療經(jīng)過在抗生素使用之前留取血培養(yǎng)。予頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，一天兩次