休克診斷和治療(2)

1、關(guān)于休克的診斷與治療 (2)第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容休克的概念休克的幾種分類休克的診斷休克的治療 低血容量性休克、過敏性休克、 感染性休克、心源性休克第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的概念休克（Shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的概念本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物

2、積聚。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的分類一、按病因分為： 失血性休克 燒傷性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 過敏性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的分類二、按照休克的起始環(huán)節(jié)分類： 1、低血容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。 2、心源性休克：基

3、本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的分類 3、血管源性休克：見于感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克。機(jī)制：不同病因?qū)е卵芑钚晕镔|(zhì)增加，致使小血管特別是腹腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴(kuò)大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少。第七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8休克的分類三、按血流動力學(xué)特點分類 高排低阻型休克 低排高阻型休克 低排低阻型休克第八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月9休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制 休克早期（缺血性缺氧期、代償期） 休克期（淤血性缺氧期、可逆性失

4、代償期） 休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期）第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有誘發(fā)休克的病因；（2）意識異常；（3）脈細(xì)速，100次分或不能觸知；（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30mlh或無尿；（5）收縮壓80mmHg；（6）脈壓20mmHg；（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的診斷凡符合上述第一項、以及第二、三、四項中的兩項和第五、六、七項中的一項者，可診斷為休克。第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月12休

5、克的治療救治原則休克體位保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測生命體征立即建立靜脈通路補(bǔ)充血容量血管活性藥物的應(yīng)用各種休克的個性化治療第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量性休克一、概要 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量性休克 二、診斷

6、傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，1mmHg0.133kPa)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月15低血容量性休克低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計血容量的丟失(見表2)。成人平均估計血容量占體重的7(或70mLkg)，70kg體重的人約有5L的血液。可根據(jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估

7、計血容量或3h內(nèi)失血量超過估計血容量的一半。第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月16 低血容量性休克表2 失血的分級(以體重70kg為例) 分級失血量(mL) 失血量占血容量比例()心率(次分)血壓呼吸頻率(次分)尿量(mLh) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)750 30輕度焦慮 7501 500 1530100下降2030 2030中度焦慮 1 5002 0003040 120下降30-40 5-20萎靡 2 00040 140下降40無尿 昏睡第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月17低血容量性休克三、治療1、 病因治療：推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)。

8、推薦意見：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級)。推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)。 第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月18低血容量性休克2、液體復(fù)蘇 ： 液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月19低血容量性休克 1）液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。 低血容量休克時若以大量晶體液

9、進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒； 乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月20低血容量性休克 2）膠體液 目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 右旋糖酐：能有效提高膠體滲透壓，且滯留時間較長，半衰期為12-24小時，可用于休克治

10、療的早期。應(yīng)注意的是中分子右旋糖酐可包裹于紅細(xì)胞膜表面，影響血液配型和交叉配血試驗結(jié)果。而低分子右旋糖酐可包裹于血小板表面致凝血功能障礙。故一般右旋糖酐用量每天不超過1000-1500ml。第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月21低血容量性休克復(fù)蘇治療時液體的選擇 推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月22低血容量性休克復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇

11、時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月23低血容量性休克3、輸血治療： 推薦意見：對于血紅蛋白70gL的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級)。 推薦意見：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級)。第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24低血容量性休克4、血管活性藥與正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺 推薦意見：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級)。 第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月25低血容量性休

12、克5、酸中毒： 推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)。6、體溫控制： 推薦意見：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常(D級)。第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月26低血容量性休克7、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控

13、制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(級)。推薦意見：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級)。第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月27低血容量性休克 復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo) 對于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。 推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點目標(biāo)(D級)。 推薦意見：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項

14、指標(biāo)(C級)。 推薦意見：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測(B級)。第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月28過敏性休克的搶救關(guān)鍵：去除過敏原，抗過敏治療。一、可疑過敏者 接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常。第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月29過敏性休克的搶救流程二、緊急評估： 有無氣道阻塞、有無呼吸異常（呼吸的頻率和程度）：一旦有，立即清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰。 呼之無反應(yīng)：立即心肺復(fù)蘇。第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月30過敏性休克的搶

15、救流程三、二次評估： 1、僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)留院觀察24小時口服藥抗過敏治療 糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松琥珀酸鈉或地塞米松等 H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯?。?00mg Qd）第三十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月31過敏性休克的搶救流程c、-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑d、其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉（20mg Tid）等第三十一張，PPT共五十一頁

16、，創(chuàng)作于2022年6月32過敏性休克的搶救流程三、二次評估 2、是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀 去除可疑過敏原 建立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上藥物治療第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月33過敏性休克的搶救流程藥物治療： 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化

17、可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射第三十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月34過敏性休克的搶救流程四、評估通氣是否充足進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月35過敏性休克的搶救流程五、評估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（

18、kgmin）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）第三十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月36過敏性休克的搶救流程六、繼續(xù)給予藥物治療糖皮質(zhì)激素：H1受體阻滯劑：H2 受體阻滯劑： -腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月37過敏性休克的搶救流程七、留觀24小時或入院。第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月38SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克早期復(fù)蘇診斷抗生素治療液體治療血管活性物質(zhì)皮質(zhì)醇激素血制品輸注 血糖的控制9、深靜脈血栓的預(yù)

19、防10、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月39感染性休克1、早期復(fù)蘇： （1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。第三十九張，PPT共五十一

20、頁，創(chuàng)作于2022年6月40感染性休克2、診斷：（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月43感染性休克5、血管活性藥物：（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力

21、藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月44感染性休克去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：0.1ug/kg*min 常用劑量：0.1-0.5ug/kg*min多巴胺：體重*3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：1ug/kg*min 常用劑量：5-20ug/kg*min第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月45感染性休克6、皮質(zhì)醇激素：（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸

22、注。（2）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（3）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月46感染性休克7、血制品的輸注：（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進(jìn)行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（4）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。第四十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月47感染性休克8、血糖控制：（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定180mg/dL時