二連浩特市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表_第1頁(yè)
二連浩特市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表_第2頁(yè)
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編號(hào)：二連浩特市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表_社區(qū)居委會(huì)（嘎查）戶主姓名家庭人口人員類別救助對(duì)象 照 片低保證號(hào)聯(lián)系電話家庭住址是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)救助方式險(xiǎn) 種當(dāng)年是否享受醫(yī)療救助（不含本次）當(dāng)年累計(jì)救助金額（不含本次）救助對(duì)象 姓 名與戶主關(guān) 系當(dāng)次支出醫(yī)療 費(fèi)用（元）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額（元）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額自 費(fèi) 金 額醫(yī)療救助 金 額社區(qū)居委會(huì)意見： 簽字：蓋章：年 月 日 蘇木嘎查意見： 蘇木簽字：蓋章：年 月 日嘎查簽字：蓋章：年 月 日 民政局意見： 簽字： 蓋章： 年 月 日注：1、人員類別指：城市低保、農(nóng)村低保、農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)邊緣人員。2、險(xiǎn)種指：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。3、此表為單次審批表，再次救助重新填寫審批表。 救助申請(qǐng)患病人姓名： 診療過(guò)程：申請(qǐng)理由： 申請(qǐng)人簽字：相關(guān)證明材料1、最低生活保障證、身份證、戶口本，（復(fù)印件各一份）。3、診斷證明（門診需要提供公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，住院需要提供病例原件，費(fèi)用清單，如果經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后的二次報(bào)銷，需要提供醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)證明、病歷首頁(yè)復(fù)印件）。3、診療票據(jù)（報(bào)銷發(fā)票必須是原件，且必須是當(dāng)年的日期，

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