單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑(共8頁)

1、PAGE PAGE 5單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離(tul)臨床(ln chun)路徑（2009年版）一、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫ICD-10中對(duì)應(yīng)的診斷是裂孔性視網(wǎng)膜脫離離（ICD-10: H33.001）行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣ICD-9-CM-3中對(duì)應(yīng)的術(shù)式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術(shù)（ICD-9-CM-3：14.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），眼科臨床

2、指南（美國眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。2.體征：眼底檢查可見脫離的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜裂孔。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）視網(wǎng)膜脫離(tul)復(fù)位鞏膜(gngm)扣ICD-9-CM-3中對(duì)應(yīng)的術(shù)式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術(shù)指征：1.視網(wǎng)膜脫離不合并嚴(yán)重(ynzhng)的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；2.視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；3.視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。（四）標(biāo)

3、準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10: H33.001單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖，X線胸片；（4）眼部AB超。 2.根據(jù)患者病情需要(xyo)可選擇行眼底照像、OCT及FFA等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用(shyng)時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（

4、衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。2.手術(shù)內(nèi)固定物：硅膠或硅海綿。 3.術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。4.術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，激光探頭, 膨脹氣體。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力、眼壓、結(jié)膜傷口、眼前節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目。2.選擇用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-2天術(shù)

5、后預(yù)防不超過48小時(shí)；（2）抗菌藥物滴眼液；（3）甾體激素(j s)滴眼液；（4）散瞳劑。（十）出院(ch yun)標(biāo)準(zhǔn)。1.眼壓正常(zhngchng)范圍。2.裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位。3.傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前評(píng)估為嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大或多發(fā)或后部視網(wǎng)膜裂孔需行玻璃體切割術(shù)，出現(xiàn)眼部（如結(jié)膜炎）或全身感染（感冒等）者，不進(jìn)入路徑。2.黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，或同時(shí)合并黃斑裂孔者不進(jìn)入路徑。3.復(fù)發(fā)性、牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者，不進(jìn)入路徑。4.伴嚴(yán)重玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、先天性脈絡(luò)膜缺損、脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進(jìn)入路徑。5.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（脈絡(luò)膜驅(qū)逐

6、性出血，鞏膜穿孔，嚴(yán)重玻璃體積血，眼內(nèi)炎等），轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。6.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。二、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離(tul)臨床路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ICD-10：H33.001）行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣ICD-9-CM-3中對(duì)應(yīng)的術(shù)式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術(shù)（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查,包括裂隙燈、三面鏡和間接檢眼鏡檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確

7、定手術(shù)方式和日期術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊上級(jí)醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估術(shù)眼完成眼科特殊檢查：AB超如有必要，完成相關(guān)檢查：如FFA，OCT等對(duì)側(cè)眼檢查并制定治療方案裂隙燈和間接檢眼鏡檢查術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整全身用藥，控制血壓、血糖等裂隙燈和間接檢眼鏡檢查住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)，血糖、肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查心電圖，胸片眼AB超眼底像（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液

8、散瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：FFA，OCT（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)前一日）常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣ICD-9-CM-3中對(duì)應(yīng)的術(shù)式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術(shù)術(shù)前洗眼、備皮術(shù)前一小時(shí)充分散瞳術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥術(shù)前1小時(shí)肌注止血藥主要護(hù)理工作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹醫(yī)院相關(guān)制度介紹入院評(píng)估執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題體位介紹完成護(hù)理記錄單書寫指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題飲食宣教觀察生命體征完成護(hù)理記錄單

9、書寫按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療飲食宣教觀察生命體征健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院(zh yun)日期： 年 月 日 出院(ch yun)日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)住院日：7-12天時(shí)間住院第2-4天（術(shù)日）住院第3-5天 （術(shù)后1日） 主要診療工作手術(shù)：有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌可手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓，傷口，玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)

10、囑長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液激素滴眼液散瞳劑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日眼部換藥qd臨時(shí)醫(yī)囑：如眼壓高，應(yīng)用降眼壓藥物如炎癥反應(yīng)重，結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素主要護(hù)理工作健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑介紹術(shù)后正確體位介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：如入院前已按要求完成(wn chn

11、g)部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可適當(dāng)縮短。時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后2-3日）住院第7-12天 （出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓、傷口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果眼壓增高，或玻璃體混濁則進(jìn)行相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓、傷口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)術(shù)后傷口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況，并發(fā)癥是否控制等決定術(shù)后出院時(shí)間完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療眼壓增高：噻嗎洛爾，酒石酸溴莫尼定、醋甲唑胺玻璃體混濁：碘制劑 臨時(shí)醫(yī)囑：炎癥反應(yīng)：局部注射長期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液甾體激素滴眼液非甾體類消炎滴眼液 散瞳劑門診隨診主要護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化完成術(shù)后護(hù)理記錄單執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行出院指導(dǎo)：生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化完成術(shù)后相關(guān)護(hù)理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名內(nèi)容總結(jié)（1）單純性孔源