兒童慢性咳嗽診斷和治療

1、關(guān)于兒童慢性咳嗽診斷與治療第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述咳嗽是人體一種防御性反射咳嗽是兒童呼吸道疾病最常見(jiàn)的癥狀咳嗽也是一些疾病的信號(hào)和特征過(guò)度咳嗽可影響兒童睡眠、飲食和學(xué)習(xí)慢性咳嗽病因較復(fù)雜，診斷困難，對(duì)患兒、及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道清除已進(jìn)入氣道的異物清除過(guò)多的分泌物（排痰功能）小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等A healthy children of mean age 10 years have 10 cough episodes (range

2、 up to 34) per 24 hoursMunyard P, Bush A. Arch Dis Child 1996;74:5314.第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理心律失常胸內(nèi)壓升高，回心靜脈血減少，體循環(huán)靜脈壓驟增大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛胸腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，暫時(shí)性大腦缺血面頸部小靜脈出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動(dòng)第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽類(lèi)型時(shí)間 (ie,咳嗽持續(xù)時(shí)間), 性質(zhì) (eg, 干性或濕性,金屬性或斷續(xù)性) 病因?qū)W (ie, specific and non

3、specific)第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類(lèi)咳嗽按時(shí)間分類(lèi)急性咳嗽8周胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽)咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2005;28:738-744兒童慢性咳嗽定義為4周初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類(lèi)第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特異性咳嗽 提示呼吸系統(tǒng)或全身性疾病的癥狀和體征非特異性咳嗽 缺

4、乏特異性病史和體征第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義：咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間4周特異性咳嗽非特異性咳嗽分類(lèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行). 中華兒科雜志, 2008,46(2)咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)胸X線片未見(jiàn)異常狹義的慢性咳嗽 第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月明確病因是治療成功的關(guān)鍵咳嗽病因繁多，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽最易被疏忽長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因此，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能

5、夠明確診斷，針對(duì)病因治療可取得明顯效果第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的病因嬰兒期呼吸道感染和感染后咳嗽先天性支氣管肺發(fā)育不全食道氣管瘺腭裂胃食道反流先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常各種肺炎(吸入、感染)包涵體病毒感染間質(zhì)性肺炎百日咳肺不張免疫力低下 幼兒期呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘 原發(fā)性肺結(jié)核中葉綜合征支氣管異物胃食道反流第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的病因?qū)W齡前期鼻、鼻竇炎支氣管炎哮喘慢性咽炎扁桃體炎肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥嗜酸細(xì)胞增多性肺病學(xué)齡期慢性咽炎扁桃體炎鼻竇炎哮喘支氣管異物支氣管擴(kuò)張過(guò)敏性鼻炎神經(jīng)性咳嗽第十二張，PP

6、T共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽鑒別診斷無(wú)其他疾病反復(fù)病毒性支氣管炎感染后咳嗽百日咳樣疾病咳嗽變異性哮喘鼻后滴漏胃食道返流明顯基礎(chǔ)疾病慢性化膿性肺炎CF免疫缺陷原發(fā)纖毛功能障礙反復(fù)肺部吸入固定異物吸入慢性支氣管炎氣道損傷 第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人慢性咳嗽的常見(jiàn)原因詢(xún)問(wèn)病史，體檢，若胸片無(wú)明顯異常，可結(jié)合相應(yīng)檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因：上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異性哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)UCGE約占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%-95%第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)

7、作于2022年6月研究者報(bào)導(dǎo)時(shí)間PNDsCVAGERCIrwin et al.198129%25%10%Poe et al.198926%35%5%Irwin et al.199041%24%21%Smyrnios et al.199640%24%15%Brightling et al.199924%31%8%平均值34 %25 %20 %Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.成人慢性咳嗽病因分析第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究2003年廣州呼研所專(zhuān)科門(mén)診(n=86)患者百分比(%)馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003;2

8、6:675-8.第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月賴(lài)克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定義為3周?chē)?guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究2006年廣州呼研所專(zhuān)科門(mén)診(n=194)第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人慢性咳嗽病因分布第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征 胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）異物吸入 （2）藥物誘發(fā)性咳嗽 （3）耳源性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行). 中華兒科雜

9、志, 2008,46(2第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)喘息和氣促夜間咳嗽是其重要特征支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或峰流速變異率20，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷性應(yīng)用支氣管舒張劑咳嗽可緩解或消失除外其他疾病引起的慢性咳嗽CVA若不經(jīng)過(guò)積極治療3040會(huì)逐漸發(fā)展為哮喘易誤診、漏診第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染后咳嗽主要是臨床診斷和排除性診斷：近期有明確的呼吸道感染史刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通氣功能正?？人猿Ｗ韵扌裕?.5%，兒童3%胸X線無(wú)異常肺功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性,呼氣

10、峰流速變異率正?？诜べ|(zhì)激素治療有效第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis and AllergyNEB 是成人慢性咳嗽的原因，但在兒童尚未真正認(rèn)識(shí)“Allergic cough” 很難界定，與哮喘、非哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎和腺樣體扁桃腺肥大有重疊表現(xiàn)第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CVA和EB、AC的比較支氣管擴(kuò)張劑治療氣道高反應(yīng)性測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn)誘導(dǎo)痰檢測(cè)EOSCVA有效升高陽(yáng)性正?；蛏逧B無(wú)效正常陰性3AC無(wú)效正常陰性正常第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

11、CVA、EB、AC的鑒別和治療用支氣管擴(kuò)張劑做診斷性治療一周有效，可診斷為CVA；無(wú)效，做誘導(dǎo)痰檢查：EOS3%，診斷EB，ICS治療48周EOS3%，診斷AC，抗組胺藥+ ICS治療4周第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流性咳嗽(GERC)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)較劇，多發(fā)生于夜間大多發(fā)生于飲食后，喂養(yǎng)困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩、背部呈弓狀可致患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流性咳嗽(GERC)研究報(bào)道食道疾病可通過(guò)多種機(jī)制誘發(fā)兒童咳嗽在成人GERD可引起咳嗽，咳嗽也可激發(fā)GE

12、R在兒童咳嗽很常見(jiàn)，又可加重GER，很難明確其因果嬰兒經(jīng)常有反胃，但很少伴咳嗽?xún)H有少數(shù)研究提示GERD是兒童孤立性咳嗽少見(jiàn)原因（1/38,4/49）第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流性咳嗽(GERC)24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)是GERD的最敏感和特異的檢查鋇餐透視纖維胃鏡示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞診斷性治療第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Airway Lesions繼發(fā)于先天性血管畸形的先天性氣管軟化75%有持續(xù)性咳嗽氣道軟化阻礙了分泌物清除受損氣道部位的反復(fù)感染和肺炎氣道軟化兒童可能被誤診為哮喘第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

13、月心因性咳嗽年長(zhǎng)兒多見(jiàn)日問(wèn)咳嗽為主專(zhuān)注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失常伴有焦慮癥狀不伴有器質(zhì)性疾病除外引起慢性咳嗽的其他原因第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Otogenic CausesArnold Ear-Cough ReflexCase reports因耳垢填塞、膽脂瘤和心臟移植后獲得性感覺(jué)異常所致耳道刺激相關(guān)的慢性咳嗽非常少見(jiàn)原因第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Inhalation of Foreign Body在有些異物吸入報(bào)道中咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀咳嗽占 70% 、呼吸音降低53% 和喘息45%通常是急性表現(xiàn)，但在先期遺漏診斷的也可表現(xiàn)為慢性咳嗽胸片

14、正常并不能除外異物吸入。由于遺漏異物可導(dǎo)致遠(yuǎn)期肺損害，應(yīng)追問(wèn)特殊病史第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷原則慢性咳嗽病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合是最佳治療策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2005;28:738-744Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.第三十六張，PPT

15、共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史應(yīng)記錄咳嗽嚴(yán)重程度和病程每天的變異發(fā)熱 感冒相關(guān)食物、可能的異物吸入、習(xí)慣性嘔吐痰液產(chǎn)生結(jié)核和HIV接觸的危險(xiǎn)性父母吸煙習(xí)慣預(yù)防接種狀況第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史應(yīng)記錄咳嗽嚴(yán)重程度和病程相關(guān)體征包括： 耳鼻喉感染，鼻息肉胸部畸形、肺部聽(tīng)診異常 過(guò)敏性疾病依據(jù)如：濕疹。障礙生長(zhǎng)生長(zhǎng)曲線偏移是疾病嚴(yán)重的重要表現(xiàn)第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽其它檢查上頜竇瓦氏位X線片或CT纖維支氣管鏡胸部CT24h食道pH監(jiān)測(cè)氣道反應(yīng)性測(cè)定（激發(fā)試驗(yàn)）其他：PPD，Ig測(cè)定，血?dú)夥治?，誘導(dǎo)痰分析，過(guò)敏原試驗(yàn)，肺活檢第三十九張

16、，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒慢性咳嗽診療指南流程支氣管舒張劑是慢性咳嗽診斷性和針對(duì)性治療用藥第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的診斷性治療支氣管擴(kuò)張劑可治療和預(yù)防CVA夜間癥狀，改善睡眠，提高患兒生活質(zhì)量應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑行診斷性治療CVA具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)損傷的特點(diǎn)，并可直接提高治療效果。（診斷CVA的基本條件）因此，受體激動(dòng)劑治療慢性咳嗽是一種簡(jiǎn)便易行的診斷性治療方法第四十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽主要病因的特異性治療方案(一)多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時(shí)存在多種病因，如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮