醫(yī)學(xué)影像專業(yè)操作規(guī)范第4章醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范第一節(jié)總則影像診斷報(bào)告是影像檢查的最終結(jié)果，是臨床治療的重要依據(jù)，診斷報(bào)告反映了影像檢查全過程的質(zhì)量和水平。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看出使用的設(shè)備、檢查的程序和技術(shù)參數(shù)，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量控制中，診斷報(bào)告書的規(guī)范化非常重要。一.規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)：1一股資料，一般是表格式的，應(yīng)逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2檢查名稱3醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線檢查所見、CT檢查所見

2、、MRI檢查所見、DSA檢查所見等。4印象或診斷意見。5書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。二.診斷報(bào)告書的內(nèi)容1一般資料：能精簡地概括識(shí)別病員的標(biāo)志。2檢查項(xiàng)目：應(yīng)注明檢查的內(nèi)容，如胸部正側(cè)位片，腹部增強(qiáng)CT掃描等。3影像學(xué)表現(xiàn)：應(yīng)包含對(duì)檢查部位的總體描述,如胸廓是否對(duì)稱，對(duì)主要器官和臟器的描述,如腹部掃描者應(yīng)重點(diǎn)描述肝臟、膽囊、胰腺等臟器。對(duì)異常發(fā)現(xiàn)的描述，如病變的位置、形態(tài)、大小、密度是否均勻，有無空洞、脂肪、鈣化等，邊緣征象、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，增強(qiáng)后表現(xiàn)，強(qiáng)化程度等，如為復(fù)診病人應(yīng)描述病變的變化,如病變大小的變化。對(duì)臨床關(guān)注問題的描述，有無臨床關(guān)注的病變，如病變的存在與否，病變與大血管的關(guān)系、

3、腫瘤有無轉(zhuǎn)移等4印象：即診斷意見或結(jié)論。應(yīng)按照以下原則書寫：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，應(yīng)給于肯定的結(jié)論；對(duì)病變肯定，性質(zhì)范圍大致肯定的情況，應(yīng)按照由大范圍到小范圍，由肯定診斷到不肯定診斷，由形態(tài)到病理的順序?qū)憰Y(jié)論，對(duì)不能肯定的部分要留有余地。如：右肺占位性病變，肺癌可能大；病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，應(yīng)按照幾率大小寫出幾種可能的疾?。凰姳憩F(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象，要說明不能肯定的原因；需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。5醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如

4、書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。第二節(jié)常規(guī)X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范一.胸部X線檢查報(bào)告胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等。縱隔：氣管是否居中，有無縱隔增寬及有無腫塊等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二.心臟平片X線檢查診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與膈肌形態(tài)有無異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的

5、變化，有無肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)。心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三.泌尿系統(tǒng)X線檢查診斷報(bào)告1平片（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2排泄性尿路造影（IVP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)4560或更長時(shí)間攝片觀察。（4）兩側(cè)腎盞、腎盂輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

6、（7）腰椎與骨盆情況。3逆行腎盂造影（RCP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用對(duì)比劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆情況。4膀胱造影（1）對(duì)比劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（3）若觀察膀胱壁，應(yīng)測量其厚度、邊緣與周圍情況。（4）對(duì)男性患者，應(yīng)包括前列腺增生向膀胱內(nèi)突出壓迫情況。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四.頭顱、五官X線診斷報(bào)告1頭顱平片X線檢查診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨內(nèi)外板、板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囟門門有無異常。（4）腦

7、回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目等。（8）頭顱軟組織情況。2副鼻竇X線檢查診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有無氣液平面。（3）鼻腔與眼眶情況。（4）如竇腔內(nèi)出現(xiàn)占位性病變，應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。3乳突X線檢查診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4眼眶X線檢查診斷報(bào)告（1）眶窩大小與

8、形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（3）眶內(nèi)軟組織密度有無異常改變。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁情況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5下頜骨X線檢查診斷報(bào)告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無病變。（3）軟組織情況。五骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線檢查診斷報(bào)告1骨與關(guān)節(jié)外傷X線檢查診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位的部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況、對(duì)位對(duì)線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2關(guān)節(jié)病變X線檢查診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)等。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本

9、病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3四肢長骨病變X線檢查診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變，應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）、病變與正常骨組織分界線情況。4脊柱病變X線檢查診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病變的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六急腹癥平片X線檢查診斷報(bào)告1立位片胃腸道管腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及膈下有無游離氣體。2臥位片（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2

10、）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七.消化道造影X線診斷報(bào)告1食管造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無食物滯留。（2）食管鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻、充盈缺損或狹窄。（3）食管壁柔軟度、擴(kuò)張度、黏膜情況。（4）鋇流經(jīng)過賁門情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食管有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、黏膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃雙重對(duì)

11、比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸黏膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部。3結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、黏膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：黏膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三節(jié)CT與MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范一顱腦與五官1顱腦（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重

12、點(diǎn)描述其部位、外形、累及范圍、邊界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2眼眶（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈情況。（7）眶周圍鼻竇與顱內(nèi)情況。3耳部（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況

13、。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二頸部1鼻咽部（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2喉部（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有

14、無異常情況。3頸部（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常。（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4涎腺（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三.胸部（1）氣管：主支氣管及其各分支情況。（2）肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。（3）肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。（4）胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。（5）縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。（6）胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。（7）橫膈情況。四心

15、臟（1）心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無異常情況。（2）心內(nèi)膜情況。（3）心房：大小、形態(tài)有無異常情況。（4）心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。（5）心瓣膜情況。（6）心包情況。（7）肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。（8）冠狀動(dòng)脈情況：有無鈣化、狹窄、狹窄程度等（9）心臟內(nèi)血流情況。五腹部1肝臟、膽囊（1）肝臟外形與各葉比例有無失調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（3）肝內(nèi)動(dòng)、靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、腔內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2胰腺（1）胰腺包括鉤

16、突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化。（4）胰周密度是否正常。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。3脾臟（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度等。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。（4）脾血管情況4腎臟與腎上腺（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況，腎血管情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六盆腔1男性盆腔（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況，大小、密度、形態(tài)等。（4）直腸情況，腸壁是否增厚，密度是否均勻。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2女性盆腔（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七脊柱、脊椎（1）包括椎體、椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無異常情況。（2）各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常情況。（3