腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教案2015 (3)(共10頁)

1、 CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY教 案 20152016學(xué)年(xunin)第 一 學(xué)期(xuq) 課 程 名 稱 內(nèi)科(nik)護(hù)理 開 課 系 部 護(hù)理學(xué)院 開 課 教 研 室 內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室 授 課 教 師 田鳳娥 職 稱 副主任護(hù)師 授 課 班 級13級護(hù)理班本科1班、2班、3班 學(xué) 生 人 數(shù) 122人、122人、132人 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 務(wù) 處 制長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 案課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎授課教師田鳳娥所屬系（部）護(hù)理學(xué)院所屬教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室職稱副主任護(hù)師授課時(shí)間2015年9月15、16、17號授課時(shí)

2、數(shù)2授課班級護(hù)理專業(yè) 專業(yè)（本科 ?？疲?2013 級 1、2、3 班教學(xué)課型 理論課 實(shí)驗(yàn)課 見習(xí)課 習(xí)題課 討論課 其它教材名稱、作者、出版社及出版時(shí)間內(nèi)科護(hù)理學(xué)尤黎明、吳瑛，人民衛(wèi)生出版社第五版 2013年3月教學(xué)目的要求：1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、護(hù)理問題、護(hù)理措施、健康教育。2.熟悉腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制，治療要點(diǎn)。3.了解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的試驗(yàn)室及其他檢查。重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。難點(diǎn)：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制教學(xué)方法（請打選擇）：講授法 討論法 啟發(fā)式 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法(習(xí)題或操作) 讀書指導(dǎo)

3、法 教學(xué)法 C B L教學(xué)法 其他 教學(xué)手段（請打選擇）：板書 實(shí)物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）教學(xué)過程設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容：第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第七節(jié)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎一、腸結(jié)核（一）概述：腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。2.多見于中青年，女性稍多于男性。（二）病因及發(fā)病機(jī)制1.結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體與結(jié)核桿菌之間的相互作用，只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強(qiáng)、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。2.好發(fā)部位：回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位，原因如下：含結(jié)核

4、分枝桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長，增加了腸黏膜的感染機(jī)會(huì)回盲部淋巴結(jié)組織豐富而結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織3.腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致。4.感染途徑：經(jīng)口感染（主要途徑）血行播散直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶)5.經(jīng)口感染的因素：本來有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，吞痰而感染。經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，餐具未消毒隔離引用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶和乳制品腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸?；孛げ拷Y(jié)核約占60%80%。7.病理分型：潰瘍型腸結(jié)核：腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡充血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展為干酪

5、樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺不一，深者可達(dá)肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)則。增生型腸結(jié)核：病變多局限在盲腸，以結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，腸腔狹窄。潰瘍增生型腸結(jié)核：前兩者的混合型。臨床表現(xiàn)腹痛：多位于右下腹或臍周慢性隱痛，間歇性發(fā)作。并發(fā)腸梗阻時(shí)呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。排便異常：腹瀉和便秘，潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腹瀉，每日24次，呈糊狀，不伴有里急后重。增生型腸結(jié)核多以便秘為主，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。腹部腫塊：常位于右下腹，比較固定，質(zhì)中等，壓痛。全身癥狀：結(jié)核毒血癥表現(xiàn)為長期發(fā)熱、盜汗、乏力。還可出現(xiàn)消瘦、貧血等。腸外結(jié)核表現(xiàn)：肺結(jié)核等。并發(fā)癥：腸梗阻

6、多見，還可有腸穿孔或瘺管形成。腸出血較少見。實(shí)驗(yàn)室檢查中度貧血：WBC一般正常；血沉增快：是結(jié)核活動(dòng)程度的指標(biāo)；結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性；糞便：可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞，大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。X線檢查：對腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。潰瘍型腸結(jié)核：腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好，稱跳躍征象(stierlin sign)。病變腸段如能充盈，可見黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。結(jié)腸鏡檢查：病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形），大小形態(tài)各異的炎性息肉。增生型腸結(jié)核可見腸壁增厚

7、，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。青壯年患者有腸外結(jié)核，特別是肺結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。診斷性治療(26W)有效可確診（六）鑒別診斷1.Crohn病（克羅恩病）：酷似腸結(jié)核不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)病程更長，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主。瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變

8、抗結(jié)核治療無效，手術(shù)切除標(biāo)本找不到結(jié)核證據(jù)，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變。2.右側(cè)結(jié)腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，無結(jié)核毒血癥狀，結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。3.阿米巴腸?。捍蟊愠使u色，結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。4.其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。（七）治療1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，常用藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、肌苷等2.手術(shù)治療適應(yīng)證：主要是并發(fā)癥：完全性腸梗阻、急性腸穿孔或慢性腸穿孔內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者、腸道大出血經(jīng)積極保守

9、治療無效者、診斷困難需剖腹探查者。二、結(jié)核性腹膜炎（一）概述：結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病以中青年多見，男女比例約為1:2。（二）病因和發(fā)病機(jī)制：由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核等。1.感染途徑有：直接蔓延：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，較常見。血行播散：活動(dòng)性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核），骨、睪丸結(jié)核等少見。2.分型：可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型和滲出多見。二型或三型可并存稱為混合型。滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時(shí)可為血性腹水，

10、偶見乳糜樣腹水。粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。（三）臨床表現(xiàn)1.常見癥狀：全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見，發(fā)熱與盜汗。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等呈慢性病容。腹痛：可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并發(fā)不全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥。腹瀉、便秘：腹瀉多見，一般不超過3-4次/日，為糊狀便。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，肝脾可腫大

11、。腹脹：為伴有腸功能紊亂引起。腹水：以少量至中量多見（少300-500ml、中500-3000ml、大3000ml）常有腹脹感。2.并發(fā)癥：腸梗阻：最常見，多見于粘連型。腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn)：Hb、中度貧血、WBC多正常、可升高，ESR：增快可作為活動(dòng)性病變的指標(biāo)，PPD（+）。2.腹水檢查：腹水常規(guī)：草黃色滲出液，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性，比重1.018蛋白質(zhì)含量大于30g/L，WBC500106/mm3，以淋巴細(xì)胞為主。腹水生化：葡萄糖3.4mmol/L, pH7.35，腹水找結(jié)核桿菌陽性率低。腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽

12、性率低。腹水動(dòng)物接種陽性率可達(dá)50%以上腹水細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。3、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。4、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。5、腹腔鏡檢查：有確診價(jià)值，適用于游離腹水患者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。（五）診斷要點(diǎn)：中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)，長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感，腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞，X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。

13、鑒別診斷：1.以腹水為主要表現(xiàn)者：腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等肝硬化腹水：合并結(jié)核易漏診其他疾病引起的腹水：以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等。以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥。結(jié)締組織病、縮窄性心包炎等。（七）治療：關(guān)鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1.抗結(jié)核化療：強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療。對粘連型、干酪型病例，應(yīng)聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上。2.大量腹水，可適當(dāng)放腹水減輕癥狀。3.對癥治療，注意休息和營養(yǎng)。4.手術(shù)治療并發(fā)完全性腸梗阻或不全性腸梗阻內(nèi)科治療無效。急

14、性腸穿孔或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者。腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者。診斷困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探查。三、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的護(hù)理（一）主要護(hù)理診斷/問題1、體溫過高 與結(jié)核病毒血癥有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性消耗及進(jìn)食困難有關(guān)。3、腹痛 與其侵犯腸黏膜后致炎性病變及梗阻有關(guān)。4、腹瀉 與其致腸道功能紊亂有關(guān)。5、體液過多(腹水) 與腹膜充血、水腫、纖維蛋白滲出有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺及腸穿孔。（二）護(hù)理目標(biāo)1、體溫恢復(fù)正常。2、營養(yǎng)攝入充足，患者表現(xiàn)為體重增加，不低于基礎(chǔ)體重，貧血癥狀改善。3、疼痛減輕或緩解。

15、4、排便次數(shù)減少或正常。5、腹水有所減輕，感覺舒適。6、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施1、休息：囑患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。2、發(fā)熱護(hù)理高熱時(shí)臥床休息，減少活動(dòng)給予清淡飲食及補(bǔ)充飲水量提供合適的環(huán)境溫度及適宜的衣服、蓋被評估發(fā)熱的類型及伴隨的癥狀體溫過高時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況選著適宜的降溫方式，如溫水及乙醇擦浴、冰敷、冰鹽水灌腸及藥物降溫等。六出汗較多時(shí)，及時(shí)更換衣服、被褥，注意保暖，并協(xié)助翻身，注意皮膚與口腔的清潔與護(hù)理。高熱患者，出汗較多而進(jìn)食較少者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充熱量、水分及電解質(zhì)。3、飲食與營養(yǎng)鼓勵(lì)患者盡量進(jìn)食給予三高（熱量、蛋白、維生素）飲食，如牛奶、豆?jié){、魚、素肉、甲魚、鱔魚、蔬菜水果等。

16、協(xié)助患者于晨起、餐后你、睡前漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理，口唇干燥者涂液狀石蠟保護(hù)，積極治療和預(yù)防口角炎、舌炎及口腔潰瘍。進(jìn)食困難者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)，如氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止瀉劑檢測體重及血紅蛋白的水平。4、疼痛護(hù)理觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間耐心聽取患者對疼痛的主訴，并表示關(guān)心和理解提供安靜舒適的環(huán)境，保證充足的睡眠，減輕疼痛腹痛的應(yīng)對方法：教會(huì)患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等；教會(huì)患者分散注意力，如與人交談、聽音樂、看書報(bào)等；適當(dāng)給予解痙藥，如阿托品、山莨菪堿等；腹痛厲害時(shí)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理：合并腸梗時(shí)行胃腸減壓，合并急性穿孔行外科手術(shù)治療；指導(dǎo)患者及

17、家屬在其劇烈疼痛時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。5、腹瀉護(hù)理檢測血清電解質(zhì)及肝功能的變化觀察患者的排便次數(shù)、性狀、量、顏色腹瀉嚴(yán)重給予禁食，并觀察有無脫水癥，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予止瀉劑等排糞頻繁者，每次便后宜用軟紙擦肛門，并用溫水清洗干凈，以防肛周皮膚黏膜破潰、糜爛。6、腹水護(hù)理大量腹水者取半臥位，是膈肌下降，減輕呼吸困難限制鈉鹽的攝入，每日35G嚴(yán)格限制液體進(jìn)入量，每日約1000ML遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察有無低鉀的癥狀，如四肢發(fā)軟、腫脹等遵醫(yī)囑給予全身抗結(jié)核藥物治療或腹腔內(nèi)注入藥物，注意觀察藥物對肝臟的損傷，如皮膚、鞏膜黃染、厭油食欲減退等注意每次放腹水不宜過多，并觀察患者的一般情況，如面色血壓、脈搏等

18、。心理護(hù)理：與患者及家屬及同病房患者講解本病的基本知識(shí)，使其了解本病有無傳染性，解除思想顧慮給患者創(chuàng)造良好的病房環(huán)境及家庭社會(huì)支持系統(tǒng)。（四）健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo)：加強(qiáng)結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，用公筷，不吞痰，牛奶滅菌后飲用，腸結(jié)核的大便消毒處理。2疾病知識(shí)指導(dǎo)：充足的休息與營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，規(guī)律生活，良好心態(tài)、堅(jiān)持治療，定期復(fù)查，自我監(jiān)測，如有不適，及時(shí)復(fù)診。情景引入講授法+案例分析情景引入講授法+案例分析情景引入講授法+案例分析情景引入講授法+案例分析時(shí)間分配復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置：1.關(guān)于結(jié)核菌感染腹腔的主要途徑，下列說法正確的是：A.腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延B.肺結(jié)核血行播散C.腸結(jié)核蔓延至腹膜D.腹腔內(nèi)干酪壞死病灶破潰E.肝結(jié)核蔓延至腹膜2.女性，26歲。低熱、乏力、盜汗一月就診。體檢：神清，消瘦，頸靜脈臥位充盈，心尖部II收縮期吹風(fēng)樣雜音：腹部飽滿，腹壁柔韌感，全腹輕壓痛及反跳痛，肝肋下2.5cm，邊鈍，質(zhì)地中等，觸痛（+)，移動(dòng)性濁音（+)，雙下肢無水腫。ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）56/L，總膽汁酸8mol/L，尿蛋蛋白（+)。最可能的診斷是：A.心源性腹水B.肝硬化腹水C.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎D.結(jié)核性腹膜炎E.腹膜癌3.重型結(jié)核性腹膜炎是：A潰瘍