CRRT-抗凝詳解-共67頁(yè)課件

1、CRRT 抗凝為什么抗凝？延長(zhǎng)管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長(zhǎng)管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費(fèi)用減少重新安裝管路的護(hù)理時(shí)間18 30 hr持續(xù)腎臟替代治療的影響因素血管通路位置中心靜脈導(dǎo)管: 口徑, 管腔設(shè)計(jì)血流可靠性血濾管路設(shè)計(jì)透析膜的生物相容性護(hù)理人員的培訓(xùn)及專業(yè)技能抗凝效果為什么抗凝？延長(zhǎng)管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et

2、al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用抗凝需謹(jǐn)慎持續(xù)腎臟替代的預(yù)沖通常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水對(duì)管路進(jìn)行預(yù)沖洗。用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率無(wú)顯著差異體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對(duì)壽命無(wú)影響為防止管路凝血和延長(zhǎng)濾器壽命，常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的。不僅如此，反復(fù)

3、多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。C 級(jí)2019-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的抗凝方法抗凝方法病例數(shù)(%)單藥抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸櫞酸26(1.2)聯(lián)合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸櫞酸52(2.3)無(wú)抗凝137(6.1)抗凝方法抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚(yú)精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素?zé)o抗凝持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇基礎(chǔ)疾?。耗δ?、肝腎功能現(xiàn)有抗凝措施臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)因素肝素 抗凝CRRT時(shí)的肝素抗凝一般首次負(fù)荷劑量2 0005 000 I

4、U靜注，維持劑量500-2 000 IU/h或負(fù)荷劑量2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注每46 h監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。APTT 24-42s2019-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT時(shí)的肝素抗凝出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險(xiǎn)較大5010 2060250s和患者外周血ACT180s2019-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素 抗凝低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為46 ku, 主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期34h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常

5、用于全身抗凝。2019-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-ICU中血液凈化的應(yīng)用指南LMWH抗凝方法首劑量15-20IU/kg，維持量5-10IU/（ kg h ）LMWH抗凝監(jiān)測(cè)不用監(jiān)測(cè)APTT，應(yīng)監(jiān)測(cè)抗fa活性控制抗fa活性在0.3-0.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果，且無(wú)出血危險(xiǎn)?？筬a活性超過(guò)0.45-0.8IU/ml則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥?？筬a活性檢測(cè)在臨床無(wú)法常規(guī)進(jìn)行。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒(méi)有顯著差別，但費(fèi)用較高。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素

6、誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素。半衰期長(zhǎng)（CRRT結(jié)束后抗凝效果可長(zhǎng)達(dá)4h）不同廠家量效關(guān)系差別較大低分子肝素分子量小，可以被血液濾過(guò)清除出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但長(zhǎng)期低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的；可出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血對(duì)于高凝患者；重癥胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可換用肝素抗凝；不能或僅能部分被肝素中和低分子肝素抗凝HIT發(fā)生率較低更強(qiáng)的抗fa活性更穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的抗凝效果（對(duì)合并低蛋白血癥患者）更少的出血幾率不用監(jiān)測(cè)APTT低分子肝素抗凝無(wú)肝素 抗凝模式：前稀釋，血流量200-300ml肝素預(yù)沖管路；沖洗回路，30-60min，每次100-200ml沖洗液：生理鹽

7、水，斷開(kāi)動(dòng)脈端血流無(wú)肝素抗凝優(yōu)勢(shì)出血風(fēng)險(xiǎn)低，特別適用于對(duì)合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群無(wú)肝素抗凝劣勢(shì)濾器壽命短血液丟失量大超濾不能達(dá)標(biāo)（管路沖洗）治療時(shí)間不能達(dá)標(biāo)護(hù)士工作量大反復(fù)沖洗管路增加感染幾率導(dǎo)致大量凝血因子消耗無(wú)肝素抗凝優(yōu)勢(shì)出血風(fēng)險(xiǎn)低？無(wú)肝素抗凝適用于對(duì)合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群？枸櫞酸局部 抗凝枸櫞酸理化特性別名：檸檬酸三鈉分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10物理特性：一種弱酸強(qiáng)堿鹽，且易溶于水，難溶于乙醇，PH值約為8具有金屬離子絡(luò)合能力，對(duì)鈣、鎂、鐵具有良好絡(luò)合能力。枸櫞酸代謝(1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1 mmo

8、l枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過(guò)程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣, 補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過(guò)測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝圖示Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案說(shuō)明根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液血液保存液(I) 600 ml/袋廣州華南醫(yī)療用品有限公司成分分子量含量(g)mm

9、ol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處(血泵前)根據(jù)患者病情, 設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) =（1.2-1.5）x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速

10、 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS總量枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8 11.0

11、ml/hr (枸櫞酸泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/L枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%

12、葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小時(shí)后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 m