項(xiàng)目十二常見疾病地作業(yè)治療-1腦卒中地作業(yè)治療

1、泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課項(xiàng)目十二常見疾病的作業(yè)治療任務(wù)一腦卒中患者的作業(yè)治療一、概述腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，目前，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響公眾健康的世界性問題。開展腦卒中康復(fù)，改善功能障礙，提高患者生活自理能力，使患者最大限度地回歸社會(huì)具有重要意義。(-)定義腦卒中（stroke)是由于各種腦血管源性病變引起的急性起病、發(fā)展迅速、出現(xiàn)持續(xù)性（24小時(shí)）的局灶性或彌散性腦神經(jīng)功能缺損甚或死亡的臨床綜合征。臨床根據(jù)腦卒中發(fā)病的病理性質(zhì)分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類。缺血性卒中包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(二）流行病學(xué)WHO提出

2、腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素：可調(diào)控因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；可改變因素，如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等；不可改變因素，如年齡、性別、種族、家庭史等。腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。有數(shù)據(jù)調(diào)査顯示，我國城鄉(xiāng)腦卒中的年發(fā)病率約210/10萬，每年新發(fā)腦卒中約150萬人，年死亡率為80/10萬?120/10萬，存泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課活者中約70%?80%遺留不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%。近年來，隨著臨床診療水平的提高，腦卒中急性期死亡率有了大幅度下降，但病殘率則相對

3、升高。為了最大限度地降低腦卒中的致殘率，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)在及時(shí)搶救治療的同時(shí)，積極開展早期康復(fù)治療。目前，許多國家都已建立了比較完善的腦卒中單元(strokeunit,SU),將早期規(guī)X的康復(fù)治療與急性期神經(jīng)內(nèi)科治療有機(jī)結(jié)合，防治各種并發(fā)癥，盡可能使腦卒中患者的受損功能達(dá)到最大限度的改善，提高患者的生存質(zhì)量。(三）病因病理血管壁病變常見于動(dòng)脈硬化如高血壓性腦小動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈粥樣硬化等；各種感染和非感染性動(dòng)脈炎；先天性血管發(fā)育異常如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形；血管損傷如外傷、手術(shù)、插入導(dǎo)管等。心臟病及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缧墓δ懿蝗⒏哐獕?、低血壓等。血液成分和血液流變學(xué)改變?nèi)缪吼こ矶仍龈?、凝血機(jī)

4、制異常等。其他因素栓子如空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等；代謝病如糖尿病、髙血脂；藥物反應(yīng)如過敏、中毒影響血液凝固等。由于腦組織局部出現(xiàn)缺血、缺氧、病灶周圍低灌流等供血障礙或受壓，病灶中心出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫、變性、壞死。當(dāng)小病灶時(shí)出瘢痕機(jī)化和不規(guī)則小腔隙，病灶X圍大時(shí)可殘留囊腔。壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血會(huì)加重病情。二、腦卒中的功能障礙特點(diǎn)腦卒中時(shí)由于腦損傷的部位、性質(zhì)、病變嚴(yán)重程度的不同，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，組成各種復(fù)雜的臨床綜合征。()常見功能障礙特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙，取決于病變的血管和由此所產(chǎn)生的受損部位。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，一般經(jīng)過弛緩期、痙攣期和恢復(fù)期3個(gè)階

5、段。多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓，同時(shí)伴有一側(cè)中樞性面癱（偏痛）。肢體失去正常運(yùn)動(dòng)功能，表現(xiàn)為異常的運(yùn)動(dòng)模式，聯(lián)合反應(yīng)及共同運(yùn)動(dòng)是最常見的表現(xiàn)形式。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction):指與隨意運(yùn)動(dòng)不同的異常反射活動(dòng)，表現(xiàn)為肌肉活動(dòng)失去意識控制，伴隨痙攣出現(xiàn)。當(dāng)用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，可誘發(fā)其他部位的肌肉收縮?；紓?cè)肌肉完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，興奮可波及患側(cè)引起肌肉收縮。共同運(yùn)動(dòng)（synergymovement):又稱聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，當(dāng)偏癱患者試圖完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。表現(xiàn)為刻板的、原始的運(yùn)動(dòng)模式，無論從事哪種

6、活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)大都伴有肌X力的異常，如當(dāng)患者抬上臂時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肩胛骨上提、后縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并尺側(cè)偏，指關(guān)節(jié)屈曲一完全的屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式，形成所謂的手挎籃子姿態(tài)；下肢會(huì)產(chǎn)生伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式，形成所謂腳畫圈子姿態(tài)。因此，共同運(yùn)動(dòng)是形成典型偏癱姿態(tài)的重要原因之一。感覺功能障礙多表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺的減退或消失。感覺障礙將影響到信息的傳入，從而影響到運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課言語障礙包括交流與讀寫等能力障礙，常表現(xiàn)為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥是由于大腦優(yōu)勢半球

7、（左半球）語言區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙；構(gòu)音障礙是由于腦損害而引起的發(fā)音器官肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌X力改變而引起的語音形成障礙。認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)包括意識障礙、智力障礙、失認(rèn)癥和失用癥等高級神經(jīng)功能障礙。日常生活活動(dòng)能力障礙由于運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知及言語等多種功能障礙并存，導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力降低，表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)困難，不能獨(dú)立完成日常生活的基本活動(dòng)，生活質(zhì)量低下。心理與社會(huì)影響表現(xiàn)為情緒抑郁、焦慮、悲觀失望、動(dòng)作遲緩及失眠等。(二）臨床常見特殊問題1.肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation,GHS)又稱不整齊肩，在腦卒中偏癱患者中普遍存在。原因：肩關(guān)節(jié)

8、囊、初帶本身的松弛、破壞以及長期牽拉所致的延長；肩關(guān)節(jié)周圍肌肉(如岡上肌和三角肌后部、同下?。┕δ艿拖?、癱瘓、痙攣所致的肩胛骨下旋、內(nèi)收或后縮等。臨床表現(xiàn)：肩胛帶下降、關(guān)節(jié)盂向下傾斜、肱骨頭向下滑出關(guān)節(jié)盂，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，可容納1/2?1橫指，X線下可見肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間的間隙增寬、肩關(guān)節(jié)半脫位?；颊咴缙跓o任何不適，部分患者因患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長，會(huì)有不舒服或疼痛感,當(dāng)上肢被抬起或置于桌面上癥狀可緩解。肩痛（shoulderpain)是偏癱患者常見的并發(fā)癥。原因：肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)機(jī)制受損，如盂肱關(guān)節(jié)排列不整齊、肩胛肱骨協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)喪失；不正確的搬運(yùn)、用力上抬患側(cè)上肢以及不恰當(dāng)?shù)?/p>

9、運(yùn)動(dòng)，造成肩部損傷、炎癥或肩關(guān)節(jié)粘連；肩關(guān)節(jié)半脫位；肩-手綜合征；肩部肌肉痙攣、攣縮等。臨床表現(xiàn)：多在腦卒中后1?2個(gè)月出現(xiàn)，初期多為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，后期可在休息時(shí)仍有自發(fā)痛，疼痛X圍隨癥狀加重而涉及肩、上臂和前臂，影響患者休息及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，并會(huì)因此而誘發(fā)患者產(chǎn)生情緒障礙。3.肩-手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課營養(yǎng)不良（reflexsympatheticdystrophy,RSD)。原因：可能與交感神經(jīng)功能障礙；腕關(guān)節(jié)在屈曲位長時(shí)間受壓影響靜脈淋巴液回流；過度牽拉腕關(guān)節(jié)；患側(cè)手背長時(shí)間靜脈輸

10、液或手受到意外小傷害等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：多見于腦卒中后1?3個(gè)月，發(fā)生率為12.5%?70%?；紓?cè)突然出現(xiàn)肩痛，運(yùn)動(dòng)受限，手水腫伴疼痛，被動(dòng)屈曲手指尤為劇烈，局部皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮。重癥晚期可出現(xiàn)手及手指攣縮畸形，患手功能將永久喪失。4.痙攣（spasticity)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或受損后的常見特征，腦卒中后3周內(nèi)約90%患者將會(huì)發(fā)生痙攣。嚴(yán)重的痙攣給患者日常生活活動(dòng)帶來諸多不便和痛苦，也成為患者功能恢復(fù)的主要障礙。吞咽功能障礙（dysphagia)腦卒中急性期患者中約有29%?60.4%伴有吞咽功能障礙，可造成患者水和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。三、腦卒中的康復(fù)評定(-)運(yùn)動(dòng)功能評定偏靡是

11、腦卒中后最常見的功能障礙，對患者影響最大，運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為三個(gè)方面-隨意運(yùn)動(dòng)喪失或部分喪失在急性期呈弛緩性癱瘓，隨意運(yùn)動(dòng)可完全喪失。痙攣期雖有隨意運(yùn)動(dòng)，但往往不完全。2.痙攣上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害的特征表現(xiàn)，常于卒中后1?3周內(nèi)出現(xiàn)，并逐漸加劇達(dá)到高峰，隨著病程發(fā)展而逐步消退。若痙攣嚴(yán)重且持續(xù)存在，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的可能性較小，可引起關(guān)節(jié)攣縮畸形加重功能障礙。異常運(yùn)動(dòng)模式腦卒中后伴隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)出現(xiàn)原始運(yùn)動(dòng)模式，如聯(lián)合反應(yīng)及共同運(yùn)動(dòng),影響動(dòng)作的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)及效率。目前偏癱運(yùn)動(dòng)功能的評價(jià)方法：常用的有Bobath、Brunnstrom.Fugl-Meyer,上田敏法等。Fugl-Meyer等人在Bmnnst

12、rom法的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了更細(xì)致和全面的運(yùn)動(dòng)分級，測試運(yùn)動(dòng)和能力的50個(gè)不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調(diào)性，評分0?100分，方法可靠、有效，重復(fù)測試可反映運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，但較費(fèi)時(shí)，臨床中多使用簡化的Fugl-Meyer評定法。其他方法各有特點(diǎn)，但基本上都是根據(jù)偏癱的恢復(fù)機(jī)制而制訂。Bmnnstrom法是評定腦卒中患者運(yùn)動(dòng)模式和功能的最泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課常用方法，雖分級粗略，但省時(shí)，而且分級與功能恢復(fù)的進(jìn)展有關(guān)。其他常用有關(guān)運(yùn)動(dòng)功能的評定：肌力及肌X力評定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量、步態(tài)分析和平衡功能評定等。(二）認(rèn)知及知覺功能評定認(rèn)知功能評定包括各種注意力和記憶力檢査、簡易精神狀

13、態(tài)評定、Loewenstein認(rèn)知功能評定等；知覺功能評定包括單側(cè)忽略評定、左右失定向失認(rèn)評定、結(jié)構(gòu)失用評定、手指失認(rèn)評定等。(三）日常生活和工作能力評定日常生活能力評定常用Barthel指數(shù)評定和功能獨(dú)立性評定(FIM);工作能力評定包括功能性能力評估、工作分析及工作模擬評估等。(四）生活質(zhì)量評定生活質(zhì)量（qualityoflife,QOL)評定分為主觀取向、客觀取向及疾病相關(guān)Q0L3種，常用的量表有生活滿意度量表、WHO-QOL100和SF-36等。(五）其他評定包括失語癥評定、心理評定等，請參閱康復(fù)評定技術(shù)及本書相關(guān)章節(jié)。四、腦卒中的作業(yè)治療(一）治療目標(biāo)釆用各種作業(yè)治療手段，最大限度地

14、促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防治失用和誤用綜合征，減后遺癥。充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，通過代償手段及使用輔助工具或生活環(huán)境改造等，使患者達(dá)到生活自理、精神心理再適應(yīng)、能進(jìn)行實(shí)用性交流等能力，最終回歸家庭和社會(huì)。腦卒中患者的致殘率很高，但大量臨床資料證實(shí)，患者只要早期系統(tǒng)地接受康復(fù)治療，對于延長患者生命、縮短住院日期、重新步行和提高生活自理能力等有著十分重要的作用。(二）治療原則早期介入一般在生命體征穩(wěn)定、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重，在藥物治療同時(shí)康復(fù)措施應(yīng)及早介入。預(yù)防性康復(fù)措施的早期介入，可有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾程度，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。循序漸進(jìn)康復(fù)治療是個(gè)持續(xù)的過程

15、，作業(yè)治療貫穿于治療的全過程（住泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課院期間、出院后門診期間、回到家庭及社區(qū)各個(gè)時(shí)期)，既要達(dá)到一定的強(qiáng)度，又要持續(xù)一定的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者情況量力而行，治療時(shí)間逐漸增加，強(qiáng)度逐漸加大，輔助逐漸減少，患者主動(dòng)參與逐漸增多。持之以恒腦卒中偏癱側(cè)上肢及手的功能恢復(fù)較下肢相對滯后，作業(yè)治療從發(fā)病開始早期介入，直至患者功能達(dá)到最大限度的恢復(fù)。團(tuán)體協(xié)作康復(fù)醫(yī)生帶領(lǐng)康復(fù)小組各成員（PT、0T、ST、康復(fù)護(hù)士等），針對患者功能障礙作出全面評估，達(dá)成共識，制訂康復(fù)治療計(jì)劃，由康復(fù)小組各成員、患者本人及其家屬共同參與各個(gè)時(shí)期的康復(fù)治療。健康教育對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣傳教

16、育和心理指導(dǎo)，使其正確認(rèn)識疾病，了解作業(yè)治療的過程及目的。與疾病相關(guān)的健康教育應(yīng)貫穿于康復(fù)治療全過程，這是實(shí)施有效康復(fù)治療的保證。(三）治療方法1.急性期發(fā)病后1?3周，相當(dāng)于Bmnnstrom分期I?期，患者從偏雍肢體無自主活動(dòng)到肌肉X力開始恢復(fù)，有弱的屈肌和伸肌共同運(yùn)動(dòng)。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括原發(fā)病治療、并發(fā)癥治療、控制血壓（血糖或血脂）等基礎(chǔ)上，當(dāng)患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行康復(fù)治療。目標(biāo)：使患者盡早開始床上的生活自理，為即將開始的主動(dòng)功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。良姿位的擺放：床上正確的體位擺放是偏癱早期康復(fù)治療中的極其重要措施，是腦卒中康復(fù)的第一步，能有效預(yù)防和減輕偏痛患者典型的上肢屈肌痙攣、

17、下肢伸肌痙攣模式的出現(xiàn)。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課腦卒中患者床上的良姿位包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位（具體的體位擺放方法詳見本書第三章)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多使用患側(cè)臥位。體位轉(zhuǎn)換：定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施。一種體位持續(xù)時(shí)間過長，還可引起肺部感染等并發(fā)癥，或出現(xiàn)痙攣模式，如仰臥位易強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位易強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位易強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢。應(yīng)每1?2小時(shí)變換一次體位，使肢體伸屈肌X力達(dá)到平衡，但要以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：為預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮，改善肢體血液循環(huán)，增加感覺輸入，應(yīng)每天進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關(guān)

18、節(jié)伸展，前臂外旋，腕和手指伸展，下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝背屈、足外翻等。活動(dòng)順序可從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，動(dòng)作柔和緩慢，每天2次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5?6遍。床上活動(dòng)上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙手手指交叉，患手拇指置于健手拇指掌指關(guān)節(jié)之上，利用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢，作雙上肢伸肘、肩關(guān)節(jié)前屈的上舉運(yùn)動(dòng)。翻身：輔助下向健側(cè)或患側(cè)翻身。方法參考第三章。橋式運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練腰背肌群和臀大肌，為站立做準(zhǔn)備。訓(xùn)練時(shí)，患者取仰臥位，雙腿屈曲，腳踏在床上，伸髖使臀部抬離床面，維持一段時(shí)間（5?10秒）后再慢慢放下，稱為雙橋運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練者可幫助固定下肢并叩擊刺激患側(cè)臀大肌收縮。在患者如能較容易地完成雙橋運(yùn)動(dòng)時(shí)，可讓其

19、將健側(cè)下肢抬離床面伸展，單用患肢屈曲支撐于床面上抬臀，稱為單橋運(yùn)動(dòng)。恢復(fù)期發(fā)病后3?4周，相當(dāng)于Bmnnstrom分期n?期，患者從偏痛側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)偏癱肢體，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定即進(jìn)入恢復(fù)期。此期是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。目標(biāo)：除預(yù)防常見并發(fā)癥外，應(yīng)抑制痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)偏痛側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，減輕偏癱肢體肌痙攣程度，避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式，如上肢屈肌痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式。床上與床邊活動(dòng)：翻身也是最初進(jìn)行的重要運(yùn)動(dòng)之一，根據(jù)患者情況從輔助翻身起坐開始逐漸過渡到獨(dú)立完成。仰臥位翻身起坐訓(xùn)練詳見第三章。泰山護(hù)理

20、職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課坐位活動(dòng)訓(xùn)練：包括坐位平衡及患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，從無支撐坐在椅子上達(dá)到一級坐位平衡，到能做軀干向各方向擺動(dòng)活動(dòng)自動(dòng)態(tài)的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的他動(dòng)態(tài)的三級平衡。坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者獨(dú)立下床邊或椅子上靜坐位，髖、膝和踝關(guān)節(jié)均屈曲90,足踏地或踏在支持臺(tái)上，雙足分開與肩等寬，雙手放在膝上。應(yīng)注意協(xié)助患者調(diào)整軀干和頭保持居中位。坐位動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：通過重心（左、右、前、后）轉(zhuǎn)移進(jìn)行坐位軀干運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練?；紓?cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練：患者將雙上肢伸直、外旋位放于體側(cè)，用手掌支撐于治療床上，治療師固定患肘關(guān)節(jié)保持伸直位，讓其將身體緩慢向兩側(cè)交替

21、傾斜，使身體重心分別移到兩側(cè)上肢進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。坐位站起訓(xùn)練：患者直坐，雙足分開與肩同寬，雙手十指交叉，上肢伸向前方，治療師站在患者對面，指導(dǎo)患者軀干前傾使重心落在雙下肢，治療師用雙膝分別抵住患膝兩側(cè)，用雙手抓住患者腰帶或扶持臀兩側(cè)，幫助患者抬臀、伸髖、伸膝、挺直軀干站起，及時(shí)調(diào)整患者重心使兩腿同等負(fù)重。訓(xùn)練中，應(yīng)注意防止僅用健腿支撐站起的不正確方法。當(dāng)患者能夠完成由坐位向站位的轉(zhuǎn)換后，應(yīng)進(jìn)行由站位向坐位的訓(xùn)練，注意糾正患者坐下時(shí)為減少下肢承重或因下肢控制能力差而出現(xiàn)的跌落樣下坐現(xiàn)象。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床與輪椅之間、輪椅與座椅之間、輪椅與坐便器之間、輪椅與

22、浴盆之間的轉(zhuǎn)移。訓(xùn)練時(shí)要注意：患者必須有足夠的體力與支撐力；轉(zhuǎn)移時(shí)輪椅與床、椅等之間不能有空隙；上下輪椅時(shí)要先固定輪椅。詳見第三章。站立及站立平衡訓(xùn)練：先站起立床，然后逐步進(jìn)入扶持站立或平行杠間站立、徒手站立?；颊咴诖策呥M(jìn)行扶持站立，待患者能夠站立后，逐漸放開對患者扶持，囑其腰背挺直保持靜態(tài)站位；讓患者用健手或交叉的雙手伸向不同方向觸及目標(biāo)物，保持自動(dòng)態(tài)站位平衡；外力推拉下讓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)并保持被動(dòng)態(tài)站位平衡。應(yīng)注意糾正患者低頭、屈髖現(xiàn)象，保持兩腿同等負(fù)重用力各達(dá)身體1/2體重。步行前訓(xùn)練患腿站立負(fù)重訓(xùn)練：患腿站在體重秤上，健腿站在與體重秤同高度踏板上，泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享

23、課讓患者重心盡量移向患側(cè)，使患腿負(fù)重達(dá)到體重的2/3以上維持一定時(shí)間。患腿負(fù)重原地邁步練習(xí)：當(dāng)患腿負(fù)重能夠達(dá)到體重的2/3以上時(shí)，可將重心充分移到患腿上，讓健腿進(jìn)行前后邁步訓(xùn)練。初期訓(xùn)練，應(yīng)在平行杠中進(jìn)行，可讓患者手扶平行杠，增加安全性和穩(wěn)定性。步行訓(xùn)練：由于出現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)的控制和踝關(guān)節(jié)背屈能力差，應(yīng)針對性加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸控制和踝關(guān)節(jié)背屈的訓(xùn)練?？上冗M(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行。注意步行早期容易出現(xiàn)膝過伸或膝突然屈曲（膝打軟)、行走時(shí)患側(cè)骨盆上提的畫圈步態(tài)、足掌蹬地或足外緣落地等現(xiàn)象，糾正步行時(shí)的異常步態(tài)。站立相時(shí)，重點(diǎn)訓(xùn)練患腿的負(fù)重能力、平衡反應(yīng)能力；擺動(dòng)相時(shí)，重點(diǎn)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)

24、、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸協(xié)調(diào)能力。扶持下步行：扶持者位于患側(cè)，一手從患者腋下穿過托住患肩以支持肩胛帶向上，另一手握住患者手使之保持伸肘、伸腕抗痙攣狀態(tài)。應(yīng)注意不能用力牽拉患上肢或?qū)⒒忌现罘旁诜龀终呒缟系姆龀址绞?，以免造成肌肉拉傷或肩關(guān)節(jié)半脫位。平行杠內(nèi)和持杖步行：對老年人和獨(dú)立行走恢復(fù)差的患者，可先在平行杠內(nèi)練習(xí)向前、向后、轉(zhuǎn)身、側(cè)方的行走，或使用手杖步行訓(xùn)練。在平行杠內(nèi)練習(xí)行走時(shí)，讓患者健手握平行杠，治療師站在患側(cè)，指導(dǎo)患者健手前移一患足一健足。上、下樓梯訓(xùn)練：上樓梯先上健腿，后上患腿；下樓梯先下患腿，后下健腿。需要扶持時(shí)，上樓梯時(shí)，扶持者在患者后方（比患者低一層階梯）抓握其腰帶給予扶持和保

25、護(hù)；下樓梯時(shí)，扶持者在患者前方（比患者低一層階梯）抓握其腰帶給予扶持和保護(hù)。功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)早、中期的上肢功能訓(xùn)練：重點(diǎn)抑制因共同運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合反應(yīng)等構(gòu)成的異常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)上肢，特別是手的分離運(yùn)動(dòng)。如斜面砂磨板，在一傾斜平面內(nèi)模仿打磨木板的動(dòng)作，有助于肩、肘的分離運(yùn)動(dòng)及肌肉力量的恢復(fù)；將前臂置于圓柱體上向前滾動(dòng)圓柱體，增加了肩關(guān)節(jié)的控制難度，有利于肩肘的分離運(yùn)動(dòng)；Bobath握手狀態(tài)下在桌面上進(jìn)行推球運(yùn)動(dòng)，有助于改善重心轉(zhuǎn)移、坐位平衡能力；在地面上單手推動(dòng)巴氏球，以促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)；木釘盤活動(dòng)，將木釘盤泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課內(nèi)的木釘逐一移到其他容器內(nèi)，再從其他容器內(nèi)取出

26、木釘，逐一插到木釘盤上，有助于手的抓握能力的恢復(fù)，若將活動(dòng)姿勢設(shè)計(jì)為立位或木釘盤放置于與肩同高的位置，還有助于改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)X圍及立位平衡能力；在桌面上堆積木也有助于消除共同運(yùn)動(dòng)及上肢綜合功能的恢復(fù)；用患手固定桌面上的尺子，健手用筆畫線，以訓(xùn)練雙手協(xié)調(diào)的能力?；謴?fù)后期的上肢功能訓(xùn)練：重點(diǎn)應(yīng)改善手的精細(xì)操作功能、提高運(yùn)動(dòng)速度。如選擇各種規(guī)格的木釘或鉛筆，拿在手中并將其前后或上下翻轉(zhuǎn)，有利于提高手的靈活性；棋類、撲克、麻將等活動(dòng)既有娛樂的作用，又有助于訓(xùn)練手指對粗、細(xì)、大、小、方、圓等不同規(guī)格、不同形狀物體抓握的能力。文字書寫能力的訓(xùn)練有助于改善和恢復(fù)患者書寫功能障礙，可先指導(dǎo)患者用粗彩筆在白紙上

27、單純地畫一些直線條，然后逐步畫一些有規(guī)律的曲線，當(dāng)患者腕關(guān)節(jié)控制力及手的運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)后，再進(jìn)行書寫漢字的練習(xí)。對手功能恢復(fù)較差的患者，應(yīng)進(jìn)行利手交換訓(xùn)練。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課恢復(fù)早、中期的ADL訓(xùn)練：包括進(jìn)食動(dòng)作訓(xùn)練、穿脫衣服訓(xùn)練、個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練及支具、矯形器的使用等。進(jìn)食動(dòng)作訓(xùn)練：包括吞咽動(dòng)作訓(xùn)練和攝食動(dòng)作訓(xùn)練。應(yīng)在患者具備了保持平穩(wěn)坐姿、良好的口腔功能、上肢分離運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。訓(xùn)練使用各種餐具的能力，如持勺、用筷、端碗等。必要時(shí)使用自助餐具或加用輔助裝置，如帶蓋和吸管的水杯、餐具固定板、改制的筷子、在匙柄上加一尼龍搭扣圈使手掌或前臂套入、或使用匙柄加長、加粗便于握持

28、的勺子、防滑墊等。穿脫衣服訓(xùn)練：穿脫上衣時(shí)，先穿患側(cè)袖，先脫健側(cè)袖；穿脫褲子時(shí)，先穿患側(cè)褲腿，先脫健側(cè)褲腿。為了便于穿脫衣服，可將衣服進(jìn)行改制：用拉鏈或尼龍搭扣代替紐扣、用松緊帶代替腰帶、用尼龍搭扣代替鞋帶或改穿船型鞋等。必要時(shí)使用自助具，如用帶長柄的鉤子拉拉鏈或上提褲子，系扣器、穿襪穿鞋器等。個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練：先訓(xùn)練洗漱動(dòng)作（洗臉、洗手、刷牙、剃須、梳頭、化妝、剪指甲等)，再訓(xùn)練如廁動(dòng)作等。如把毛巾套到水龍頭上，然后用健手單手?jǐn)Q毛巾，可克服洗臉擰毛巾的困難；用改裝后的指甲刀剪指甲；將牙刷柄加粗；用吸盤將小刷子固定在洗手池健手一側(cè)，便于清洗健手等。如廁時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者順利完成從輪椅到坐便器的轉(zhuǎn)移、穿

29、脫褲子、便后衛(wèi)生及沖洗動(dòng)作。為方便患者獨(dú)立完成如廁動(dòng)作，要對衛(wèi)生間環(huán)境和設(shè)施進(jìn)行必要調(diào)整和改造，若使用坐便器，則在需要的部位安裝縱向或橫向扶手，選用離身體較近、規(guī)格較大、無須用較大力量即可控制的馬桶扳手，必要時(shí)在床旁使用便攜式便器。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課恢復(fù)后期的ADL訓(xùn)練：包括家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練、入浴動(dòng)作訓(xùn)練、高級技能活動(dòng)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等，以提高日常生活活動(dòng)能力。家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練：包括整理房間、打掃衛(wèi)生、洗曬衣服、烹調(diào)、洗涮餐具、購物、經(jīng)濟(jì)管理、電器使用、撫育幼兒、信件處理等。入浴動(dòng)作訓(xùn)練：對浴室環(huán)境、洗浴用具進(jìn)行調(diào)整和改制，能有效提高患者入浴的安全性和獨(dú)立性。如將普通的浴球

30、或海綿球固定在一個(gè)長手柄上，以幫助患者清潔后背；用線穿一塊肥皂掛在頸部，有助于患者把肥皂擦在洗澡巾或健手上；將毛巾的一側(cè)安裝一個(gè)套環(huán)，套在患側(cè)手腕處，便于洗后背時(shí)在肩的后部上下拉動(dòng)毛巾；淋浴噴頭不固定在墻上，浴盆邊安裝扶手等。高級技能活動(dòng)訓(xùn)練：如計(jì)算機(jī)操作等。模擬性活動(dòng)為患者進(jìn)行實(shí)用性活動(dòng)提泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課供了可能性。認(rèn)知及知覺功能訓(xùn)練：詳見本書第四章。3.后遺癥期發(fā)病6個(gè)月之后，功能恢復(fù)緩慢或停滯不前，患者不同程度地留有各種后遺癥，如偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差、患側(cè)手功能障礙、失語、吞咽困難、關(guān)節(jié)攣縮畸形、偏癱步態(tài)等。目標(biāo)：對后遺癥期患者繼續(xù)進(jìn)行提高肢體功能的康復(fù)治

31、療之外，應(yīng)將治療重點(diǎn)放在整體日常生活活動(dòng)水平的改善上，通過使用代償技術(shù)、環(huán)境改造和職業(yè)訓(xùn)練，盡可能改善患者生活的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)患者的需求，爭取最大限度的生活自理和回歸社會(huì)。利用殘存功能，防止功能退化；更加重視社會(huì)、心理和情感的康復(fù)，努力進(jìn)行職業(yè)康復(fù)，使患者重返家庭、社會(huì)或工作崗位。維持性作業(yè)訓(xùn)練：每日進(jìn)行上肢主動(dòng)或健肢帶動(dòng)下的各關(guān)節(jié)活動(dòng)；適當(dāng)延長步行距離、擴(kuò)大活動(dòng)空間和上、下樓梯訓(xùn)練；臥床不能下床活動(dòng)的患者，應(yīng)定期翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)，以減少壓瘡發(fā)生和關(guān)節(jié)攣縮程度加重。輔助器具和矯形器：指導(dǎo)患者使用必要的輔助器具，可用支具將上肢屈曲痙攣嚴(yán)重者固定于伸展位；使用踝足支具矯正足下垂、足內(nèi)翻并輔助

32、其行走；無法步行者，可選擇適合個(gè)人操作的輪椅，并學(xué)會(huì)正確操作輪椅用以代步；行走困難的年老患者，指導(dǎo)使用手杖、拐杖、步行器，輔助支撐體重，保證行走安全；對于無法完成的日常生活活動(dòng)，根據(jù)所需可使用穿衣類、飲食類、洗澡類、書寫類等不同輔助裝置，以增加患者生活的獨(dú)立性和樹立患者的自信心。環(huán)境改造：為方便后遺癥期的患者獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，對家庭中的某些結(jié)構(gòu)設(shè)施進(jìn)行改造是很重要的。如去除門檻，增加通道的寬度，將蹲式便器改為坐式便器，將床降至40cm左右高度，增加必要的室內(nèi)扶手，降低浴盆高度，洗手池的安裝方法及形狀要適合輪椅的進(jìn)入等。同時(shí)，應(yīng)教育家屬學(xué)會(huì)如何保證患者安全，教會(huì)一些基本的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)幫助患者

33、家庭中訓(xùn)練。職業(yè)訓(xùn)練或指導(dǎo)：對功能恢復(fù)較好、又有工作意愿的患者，應(yīng)根據(jù)其原有技能、現(xiàn)在的身心狀況以及未來工作的條件進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo)和職業(yè)訓(xùn)練。對患者提出就業(yè)的意見和建議，并進(jìn)行有關(guān)技能、認(rèn)知、心理等方面的訓(xùn)練。長期臥床者的護(hù)理：有10%?20%的患者最終不得不長期臥床，特別是高齡、體弱和病情嚴(yán)重者。對此類患者應(yīng)長期進(jìn)行家庭康復(fù)治療，指導(dǎo)患者的家屬泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課及陪護(hù)者做好康復(fù)護(hù)理工作。家庭護(hù)理不僅費(fèi)用低、效果好，更重要的是使患者在心理上得到安慰。4.常見特殊問題的作業(yè)治療腦卒中患者在發(fā)病1?3個(gè)月，約有70%會(huì)發(fā)生肩痛或相關(guān)功能障礙，限制了患者的功能活動(dòng)。肩手綜合征：

34、常發(fā)生于腦卒中后1?3月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5%?70%，又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良。發(fā)病機(jī)制可能與交感神經(jīng)功能障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、腕關(guān)節(jié)過度的牽拉或手受到意外的傷害等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，手水腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，可導(dǎo)致患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失。正確放置患肢：正確放置患側(cè)上肢，確保腕部不處于完全掌屈位，避免患者上肢尤其是手的損傷、疼痛、過度牽X及長時(shí)間垂懸；臥位時(shí)，適當(dāng)抬高患側(cè)上肢；坐位時(shí)，把患側(cè)上肢放在輪椅上安裝的小桌子上，并用夾板固定避免腕部掌屈位。加壓性向心性纏繞：為簡單、安全和有效的治療周圍性水腫的方法。用一根直徑約1?2mm長

35、線從遠(yuǎn)端到近端向心性纏繞患手，先纏繞拇指和其他手指至各手指根部，用同樣的方法再纏繞手掌和手背至手腕以上，再將纏繞的長線一一松開，每天反復(fù)進(jìn)行。早期避免牽拉損傷肩關(guān)節(jié)周圍組織，注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的X力以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；避免在患手靜脈輸液。被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患側(cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，活動(dòng)時(shí)應(yīng)輕柔、緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為度。主動(dòng)進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，在上肢上舉的情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的三維活動(dòng)，但不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)，以免增加水腫和疼痛。肩關(guān)節(jié)半脫位：多發(fā)生在腦卒中早期，發(fā)生率高達(dá)60%?70%。尤其在整個(gè)上肢處于弛緩性麻痹狀態(tài)下，在開始坐或站立時(shí)，由

36、于重力作用而發(fā)生。其治療或注意事項(xiàng)有-1)保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)X圍：在進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及肩胛骨、上肢的被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)X圍。在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織、結(jié)構(gòu)前提下，進(jìn)行無痛性肩關(guān)節(jié)全X圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每天1?2泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院XX省職業(yè)教育精品資源共享課次。糾正肩胛骨位置：通過手法活動(dòng)肩胛骨、坐位上肢支撐負(fù)重、雙手Bobath握手練習(xí)雙上肢前伸、上抬，或臥位將患肩抬起等方法防止肩胛骨后縮，使肩胛骨充分上抬、前屈、外展，向上旋轉(zhuǎn)，以糾正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)自然固定機(jī)制。肩胛骨的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者取坐位于桌旁，桌上擺放一只籃球，患手控制籃球，肘關(guān)節(jié)伸展，做向前、向后滾動(dòng)籃球的動(dòng)作，完成肩胛骨的內(nèi)收和外展的控制。在治療過程中應(yīng)注意矯正肩胛骨的姿勢，隨時(shí)都要注意良姿位的擺放，鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健手幫助患側(cè)上肢做充分的上舉活動(dòng)。單側(cè)忽略：部分患者有不同程度的認(rèn)知功能障礙，對大腦損害部分的對側(cè)肢體和一半空間感覺不到。反復(fù)用語言不斷刺激提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)。治療和生活護(hù)理中盡量站在患者忽略側(cè)，將所需物品放置在忽略側(cè)，讓患者用健手越過身體中線去拿??；鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)可用健手幫助患手向健側(cè)翻身。對忽略側(cè)