2022腦卒中后癲癇病護(hù)理查房PPT課件（帶內(nèi)容）

1、Nursing knowledge of chronic obstructive pulmonarydiseaseNursing knowledge of chronic obstructive pulmonary disease腦卒中后癲癇2022年xx月2022LOGO匯報(bào)人：XXX目錄基本概述發(fā)病因素常見(jiàn)關(guān)系發(fā)作類(lèi)型與臨床表現(xiàn)治療與預(yù)防12345基本概述1自1864年Jackson首次報(bào)道腦血管疾病與癲癇的關(guān)系以來(lái),人類(lèi)已認(rèn)識(shí)到腦血管疾病,特別是腦卒中是癲癇最為常見(jiàn)的病因之一。腦卒中病程中的各種類(lèi)型癲癇發(fā)作特別是強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)對(duì)患者的病程進(jìn)展和預(yù)后存在不良影響。因此,在臨床工作中

2、腦卒中與癲癇,應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視。最近的研究表明，與對(duì)照組相比，60歲之后首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作且既往無(wú)卒中病史的患者隨后發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)比為2.89（95% CI：2.453.41；P0.0001）。這個(gè)結(jié)果支持了老年人中的癲癇發(fā)作可能是其他潛在腦血管疾病的早期表現(xiàn)的假說(shuō)。卒中后癲癇發(fā)作是否增加腦梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)有待解決的問(wèn)題。概述1腦卒中后癲癇又稱(chēng)卒中后癲癇(post-stroke epilepsy)，是指腦卒中前無(wú)癲癇病史,在腦卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其它代謝性病變,一般腦電監(jiān)測(cè)到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。post-stroke seizurestrok

3、e-related seizure定義1ILAE 1981:Seizures in the first week of stroke: “early seizure”After the first week: “l(fā)ate seizure”國(guó)內(nèi)認(rèn)為以2周為界限：2周：卒中后早期癲癇發(fā)作2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作分類(lèi)將腦卒中后癲癇進(jìn)行早發(fā)性和遲發(fā)性分類(lèi),因其根本的原因是兩者的預(yù)后不同。絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作隨著原發(fā)病的緩解和病程的進(jìn)展會(huì)自動(dòng)緩解,而遲發(fā)性則絕大多數(shù)會(huì)反復(fù)發(fā)作,且需要抗癲癇藥物(AEDs)的長(zhǎng)期干預(yù)。一項(xiàng)2021例的隨訪(fǎng)觀(guān)察,有9%在卒中后4周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作,進(jìn)行為期2年的隨訪(fǎng),只有

4、3%的患者最終反復(fù)發(fā)作成為癲癇。因此,早發(fā)性癲癇準(zhǔn)確的表述應(yīng)以腦卒中后早發(fā)性癇性發(fā)作更為恰當(dāng)。4周后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作,絕大部分會(huì)反復(fù)發(fā)作,所以,對(duì)卒中后遲發(fā)性癲癇定義的爭(zhēng)議不多。分類(lèi)卒中后癲癇占所有癲癇患者的11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的22%，老年新診斷癲癇患者的55% （Camilo 2004; Delorenzo 1996; Herman 2002）2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南早發(fā)性 2%-33%晚發(fā)性 3%-67%不同的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)卒中后癲癇的發(fā)生率報(bào)告不同發(fā)生率觀(guān)察病例中卒中類(lèi)型所占的比例不同。病人因意識(shí)及言語(yǔ)障礙，致使某些類(lèi)型的癲癇可能被漏診，卒中后癲癇的實(shí)際發(fā)生率可能要比所報(bào)道

5、的高。隨訪(fǎng)中無(wú)法排除其它因素所致的癲癇發(fā)作。國(guó)內(nèi)外研究卒中后癲癇的方法不同，國(guó)外偏重于研究卒中后癇性發(fā)作和癲癇，并將二者分為兩個(gè)問(wèn)題來(lái)探討，國(guó)內(nèi)偏重于探討卒中后癲癇的發(fā)病率。國(guó)外研究以前瞻性研究為主，范圍以街區(qū)或城市的前瞻性研究，而國(guó)內(nèi)研究則主要以院內(nèi)資料的回顧性研究，主要是以醫(yī)院為核心的層級(jí)單位的回顧。發(fā)生率不同原因發(fā)病因素2So等進(jìn)行了社區(qū)對(duì)照研究，對(duì)1897例急性卒中患者隨訪(fǎng)9個(gè)月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血性卒中并發(fā)癲癇是缺血性卒中的2倍。Kammersgaard & Olsen對(duì)1197例連續(xù)住院的卒中患者進(jìn)行了7年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)出血性卒中易于并發(fā)癲癇(OR 3.3; 95%CI 1.3-8.

6、6)，有早期癲癇發(fā)作者，遲發(fā)性癲癇發(fā)作的發(fā)生率明顯提高（OR 4.5; 95%CI 1.3-16.0）。第一次遲發(fā)性癲癇發(fā)作后發(fā)生第二次癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為54-66%，這一數(shù)字在第一次早發(fā)性癲癇發(fā)作后約為43%。危險(xiǎn)因素腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）高危因素年齡：35% (aged 3564 years) vs 67% (older than 65 years)男性？- 2：1心血管栓子脫落所致腦梗伴有殘疾的卒中患者高危因素靜脈梗塞引起的癲癇發(fā)作較動(dòng)脈梗塞要少得多,但常在婦女妊娠和產(chǎn)褥期引起各種類(lèi)型的頑固性癲癇發(fā)作妊娠尤其是產(chǎn)后婦女2周內(nèi)出現(xiàn)部分性發(fā)作和

7、繼發(fā)全面性發(fā)作,伴昏睡或嗜睡者,要考慮皮層靜脈血栓形成的可能血管畸形、CAA、CADASIL高危因素卒中前病史卒中前癡呆患者腦梗死后發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。高危因素缺血缺氧 鈉泵衰竭 鈉離子大量?jī)?nèi)流 細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞過(guò)渡去極化 癇性放電腦梗塞出血后腦血管痙攣畸形血管盜血腦水腫應(yīng)激致激素水平變化水電解質(zhì)、酸堿平衡破壞谷氨酸釋放BBB損傷含鐵血黃素發(fā)生機(jī)制病灶周?chē)窠?jīng)元變性導(dǎo)致膜電位的改變和去極化卒中后囊腔的機(jī)械牽拉刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生高血糖發(fā)生機(jī)制常見(jiàn)關(guān)系3癇性發(fā)作與卒中類(lèi)型的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類(lèi)型的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類(lèi)型及時(shí)間的關(guān)系殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作，腦葉出血常并發(fā)癲癇： 顳

8、葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動(dòng)脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇Faught研究：癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系排除中風(fēng)類(lèi)型的影響，病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者Berger研究：癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系許多研究對(duì)癇性發(fā)作“早期”和“晚期”進(jìn)行了區(qū)分，早期癇性發(fā)作為卒中后1周至1個(gè)月不等，大多數(shù)研究采用2周。一般認(rèn)為，早期癇性發(fā)作高峰在卒中后最初24 h內(nèi)。癇性發(fā)作與卒中時(shí)間的關(guān)系Sung和Chu的研究認(rèn)為血栓性卒中后癇性發(fā)作的時(shí)間分布呈雙峰，第1峰在2周內(nèi)，第2峰在6個(gè)月至

9、12個(gè)月。出血性卒中相關(guān)性癇性發(fā)作高峰在卒中后1個(gè)月。早期癇性發(fā)作發(fā)生率占全部卒中后癇性發(fā)作的13%-60%?？偟膩?lái)說(shuō)，73%發(fā)生在第1年內(nèi)，只有2%發(fā)生在梗死2年后。癇性發(fā)作與卒中時(shí)間的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中時(shí)間的關(guān)系Seizures in 24 hours發(fā)作類(lèi)型與臨床表現(xiàn)4國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國(guó)際研究：部分性發(fā)作占42%-89%復(fù)雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%遲發(fā)性癲癇中則以全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作多見(jiàn)發(fā)作類(lèi)型癲癇持續(xù)狀態(tài)卒中人群的1%卒中后癲癇的10%發(fā)作類(lèi)型癲癇，失神及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作極少見(jiàn)早發(fā)性癲癇發(fā)作形式單一，晚

10、發(fā)性復(fù)雜不同程度的肢體活動(dòng)障礙不全或完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)偏身或單肢感覺(jué)減退臨床表現(xiàn)加拿大多中心logistic回歸研究2003-2005年5022例: 缺血性卒中4083例(81.2%) ，出血性卒中939例(18.7%)死亡率：30天 36.2% vs 16.8% P0.0001 1年后 48.6% vs 27.7% P0.001神經(jīng)功能損害嚴(yán)重CNS 5.20.3 vs 7.50.05 P0.0001 住院時(shí)間延長(zhǎng) 22.62.6 vs 16.30.3 P0.0001殘疾(出院Rankin評(píng)分) 4.41 vs 3.15 P =0.0001醫(yī)療資源消耗嚴(yán)重臨床表現(xiàn)腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨

11、床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)分別為20%、10%和5%神經(jīng)影像學(xué)：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類(lèi)）、代謝紊亂（如血糖異常）診斷Generalized slow waves : 39.0% Focal slowing : 19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spikes & slow waves:4.9%Focal sharp waves:4.9% Focal spike waves:2.4% PLEDS : 2.4% Normal E

12、EG 17.1% 23.4%10%20%100%5%78%腦電圖腦電圖EEG-PLEDOf 400 eligible patients, 4% developed post-stroke seizures: 62.5% within one week (early) and 37.5% after 1week but within the hospital stay (late). Atrial fibrillation was more common in those with (56.3%) than without (36.1%) seizures (P=0.04). Death dur

13、ing admission was more likely in those who sustained seizures (37.5%) compared to those without seizures (17.6%) (P=0.03) .Canada54,038 (89.0%) patients received at least one prescription for an antidepressant during follow-up. epilepsy/seizures (2.24, 1.60 to 3.15)Trazodone、Mirtazapine、Venlafaxine

14、UK頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)癇性發(fā)作是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%-1%，顯著低于卒中后的發(fā)生率。病理生理機(jī)制：手術(shù)部位的栓子引起皮質(zhì)缺血性梗死；內(nèi)膜切除導(dǎo)致慢性腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙，突然變化的結(jié)果引起局部的高灌注，局部癇性發(fā)作閾值可能減低。神經(jīng)外科神經(jīng)外科再灌注損傷誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)Carotidartery stenting: Seizures are related predominantly to hypoperfusion and also occur in 1% of cases.再灌注損傷誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)Of the 931 patients, 548 (59%) wer

15、e clipped and 383 (41%) coiled.Compared with patients with coiled aneurysms, patients with clipped aneurysms had a higher incidence of in-hospital complications (37.2% versus 24.5% of patients; P0.0001).Higher incidences were observed for seizure (P=0.01). 其他治療與預(yù)防5中國(guó)腦血管病防治指南卒中需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓消化道出血癲癇血糖異

16、常發(fā)熱治療時(shí)機(jī)是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開(kāi)始AEDs治療?藥物選擇哪種AEDs最適合卒中患者?何時(shí)停藥2年？治療到目前為止，尚沒(méi)有針對(duì)卒中后癲癇發(fā)作和癲癇癥患者抗癲癇治療的最佳時(shí)機(jī)和類(lèi)型進(jìn)行的專(zhuān)門(mén)評(píng)述。首次或第二次卒中后癲癇發(fā)作后開(kāi)始抗癲癇藥物（AEDs）治療的決定應(yīng)個(gè)體化，主要取決于首次癲癇發(fā)作對(duì)功能的影響以及患者的優(yōu)先選擇。卒中后癲癇的發(fā)作頻率以及預(yù)測(cè)因素（卒中部位、亞型和嚴(yán)重性）對(duì)于決定一名卒中患者何時(shí)接受抗癲癇治療是很重要的。治療2008 ESO卒中并發(fā)癥的處理預(yù)防性的抗驚厥治療并無(wú)效果。卒中發(fā)生時(shí)有癇性發(fā)作的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，可以靜脈使用rtPA (IV類(lèi)證據(jù)，

17、優(yōu)良臨床實(shí)踐)。2009年未更新2009 AHA/ASA動(dòng)脈瘤性SAH的治療指南20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24 h內(nèi)。 可在SAH后的超急性期,對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(b類(lèi)，B級(jí)證據(jù)) 。不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥( 類(lèi)，B級(jí)證據(jù))。但若患者有以下危險(xiǎn)因素,如大腦中動(dòng)脈瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥( b類(lèi)，B級(jí)證據(jù)) 。2011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南對(duì)于有幕上腦實(shí)質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，以預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（，B）。對(duì)于無(wú)幕上腦實(shí)質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過(guò)一次的CVT患者，推薦盡早

18、啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，可能預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（a，C）。對(duì)于無(wú)癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（，C）。2011 AHA/ASA腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(Revised from the previous guideline) 精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(New recommendation)卒中后23個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。藥物一級(jí)與二級(jí)預(yù)防2010年系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)AEDs預(yù)防卒中后癲癇的療效

19、檢索并分析19502009年隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)藥物對(duì)卒中后癲癇的預(yù)防作用沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)AEDs與安慰劑比較對(duì)預(yù)防卒中后癲癇的療效藥物一級(jí)與二級(jí)預(yù)防有三項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)不同藥物之間對(duì)卒中后癲癇的二級(jí)預(yù)防的療效： 一項(xiàng)在老年患者（mean age 72）中的研究評(píng)價(jià)CBZ，LTG (lamotrigine)，GPB(gabapentin)的療效 SANAD研究 一項(xiàng)卒中后癲癇的LTG與CBZ的隨機(jī)對(duì)照研究三項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)目前仍沒(méi)有充分的證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用AEDs用于一級(jí)及二級(jí)預(yù)防卒中后癲癇。RCT2011 荷蘭 隨機(jī)對(duì)照安慰劑試驗(yàn)卒中7天內(nèi)口服左乙拉西坦1500mg/d，3個(gè)月結(jié)論：預(yù)防卒中后癲

20、癇不可行入組率低：Only 16 patients were included in this trial. 癲癇發(fā)作的評(píng)估、合并用藥、出院后治療、藥物不良反應(yīng) 預(yù)防積極對(duì)腦血管疾病進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)預(yù)防以降低腦卒中發(fā)病率是預(yù)防腦卒中后癲癇最有效的措施（2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南）Gilad等進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中早期癲癇發(fā)作接受2年治療的患者癲癇再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降，但停止治療后癲癇風(fēng)險(xiǎn)與未接受治療的患者比較無(wú)顯著差異。DenmarkCompared with Carbamazepine monotherapy： Valproate with a decreased risk of s

21、troke (HR, 0.86; 95%CI, 0.76-0.96)Oxcarbazepine with increased risk of stroke (HR, 1.21; 95%CI, 1.10-1.34)Phenobarbital with increased risk of cardiovascular death (HR, 1.08; 95%CI, 1.00-1.17) .AEDs選擇的影響因素AEDs藥物影響卒中后恢復(fù)的可能性：苯妥英和苯二氮卓類(lèi)藥物可能影響腦梗死后的功能預(yù)后。AEDs與抗凝藥和抗血小板藥物之間的相互作用：第一代AEDs與缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物之間存在藥物間相互作用。苯巴比妥、苯妥英和卡馬西平均是肝酶誘導(dǎo)劑，