與指南同行-----ACCP8指南解讀

1、與指南同行 -ACCP8指南解讀目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American College of Chest Physicians）成立于1935年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物世界胸科醫(yī)學(xué)界公認(rèn)發(fā)行量最大、最有影響力的醫(yī)學(xué)雜志Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第八版（ACCP8） 2008年7月1日頒布 刊登在Chest6月supplement 90

2、位專家組成的國(guó)際專家組共同制定 內(nèi)容多達(dá)900頁，摘要版41頁 包含700多項(xiàng)綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議Grade 1（1級(jí)推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade 2（2級(jí)推薦）對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2C新版指南強(qiáng)化“一級(jí)預(yù)防”概念與第 7 版指南（ACCP-7）相比，新版指南為冠心病的一、二級(jí)預(yù)防另辟章節(jié) 提高了抗栓治療在冠心病預(yù)防中的地位，與

3、控制血壓、血脂、血糖并列為重要治療措施。 目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議41歲男性血壓150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L無糖尿病吸煙病例討論55歲女性血壓125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L無糖尿病無吸煙下列兩個(gè)病例的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)是多少？是否應(yīng)該服用阿司匹林？病例 1病例 2指南推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10%使用抗血小板藥物預(yù)防心血管事件對(duì)于中度或中度以上冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)期10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10%

4、）的患者，推薦使用阿司匹林75100mg/d 來進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（1A ） -ACCP8 ACCP810年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一 推薦用于一級(jí)預(yù)防的抗栓藥物CHD多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化性疾病阿司匹林在抗血小板藥物中適用范圍最廣內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn) 血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療研究循證數(shù)載堅(jiān)實(shí)之據(jù)女性健康研究一級(jí)預(yù)防方案缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)24%9%65歲以上亞

5、組分析缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)30%34%美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日，隨訪10年ACCP8進(jìn)一步明確推薦女性人群使用阿司匹林年齡 65歲 的女性，有發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死危險(xiǎn)而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，也建議服用上述劑量的阿司匹林（2B） ACCP8病例解析病例 1 ：40歲的男性，伴有高血壓和吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議在降壓治療基礎(chǔ)上處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。同時(shí)建議戒煙。病例 2 為50歲的女性，伴有高脂血癥和肥胖兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法

6、，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在610%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議病例討論55歲女性持續(xù)性心房顫動(dòng)病史血壓130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L無糖尿病史心功能正常該患者抗栓治療應(yīng)選用哪種藥物：阿司匹林 or 華法林?病例 3華法林、阿司匹林均可有效降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事

7、件年發(fā)生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林組AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中， 1為年齡75歲，2為年齡75歲ACCP8房顫患者抗栓治療指南D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S. 中危因素 高危因素腦卒中TIA動(dòng)脈栓塞年齡75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常無危險(xiǎn)因素 阿司匹林，75-325mg一項(xiàng)中危因素 阿司匹林，75-325mg 或華法林（ INR 2.0-3.0，目

8、標(biāo)2.5 ） 一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素 華法林（INR 2.0-3.0，目標(biāo)2.5）ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦使用阿司匹林75歲且不伴其他卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，建議長(zhǎng)期口服 阿司匹林75325 mg/d（1B） 包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若具備2項(xiàng)卒中危險(xiǎn) 因素（年齡75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮 功能異常伴或不伴心力衰竭），建議長(zhǎng)期口服VKA（1A） 若只具備上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議長(zhǎng)期抗栓治療，可口服 VKA（如華法林）（1A）或阿司匹林75325 mg/d（1B）華法林禁忌的房顫患者推薦阿司匹林 抗凝治療后出血傾向臨床受益的情況妊娠婦女、先兆流產(chǎn)、子癇或先兆子

9、癇出血傾向活動(dòng)性潰瘍、其他組織的缺血傾向、近期手術(shù)、其他可以引起出血的診斷和治療措施惡性高血壓藥物過敏無監(jiān)測(cè)PT/INR條件者無人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者ACCP8首次在房顫患者中推薦可使用小劑量阿司匹林心房顫動(dòng)患者的阿司匹林最佳劑量還不清楚。但是根據(jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們認(rèn)為小劑量阿司匹林（75100 mg/d）能夠取得效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金醫(yī)院施仲偉病例解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(xiǎn)因素根據(jù)循證資料及指南建議，該患者抗栓治療推薦阿司匹林75325mg/d，長(zhǎng)期使用。目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患

10、者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議病例討論55歲男性外周動(dòng)脈疾病史2年血壓130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L輕度間歇性跛行該患者應(yīng)選用哪種抗血小板藥物?病例 4血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究：阿司匹林預(yù)防PAD患者心血管事件安全有效 0051015202530安慰劑組 阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴(yán)重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分兩組：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰劑，n=181; 隨訪24個(gè)月。西洛他唑可提高PAD患者步行距離J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466項(xiàng)研究的薈萃分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.0001P0.0001P0.0001P8小時(shí)的長(zhǎng)途旅行